重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南培訓課件

1、重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南引言重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質(zhì)量；鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南2引言重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病常見原因ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：自身嚴重疾病的影響 病人因為病重而難以自理 ,各種有創(chuàng)診治操作 ,自身傷病的疼痛；環(huán)境因素 病人被約束于床上，燈光長明，

2、晝夜不分，各種噪音 機)器聲、報警聲、呼喊聲等 ,睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等；隱匿性疼痛 氣管插管及其他各種插管，長時間臥床； 對未來命運的憂慮 對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南3常見原因ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包這一切都使得病人感覺到極度的“無助 ”和“恐懼 ”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼 ”而躁動掙扎，危及病人生命安全；國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有 50%對其在 ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而 70%以上的病人在 ICU期間存在著焦慮與躁

3、動；因此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU病人的常規(guī)治療。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南4這一切都使得病人感覺到極度的“無助 ”和“恐懼 ”，構(gòu)成對病目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為 (如掙扎) 干擾治療，保護病人的生命安全；降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，減輕各器官的代謝負擔。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南5目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適

4、感，減少不良刺激及交有少數(shù)報道指出，對于非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低代謝的休眠狀態(tài)，可減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害；鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療；鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南6有少數(shù)報道指出，對于非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低推薦意見推薦意見 1:鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療應作為 ICU治療的重要組成部分 B級；推薦意見 2:實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能去除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因 E級推薦意見 3:對于合并疼痛因素的病人，在實

5、施鎮(zhèn)靜治療之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療 E級重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南7推薦意見推薦意見 1:鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療應作為 ICU治療的重要地位救治重癥病人的目的在于保護支持多器官功能 ,恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。救治手段則可以大致分為去除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán) 組織灌注 和通氣氧合功能的正常。當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時 ,致病因素難以立即去除 ,若強行代償則可能增加氧耗做功,進一步損害器官功能。因此 ,通過鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療使病人處于“休眠 ”狀態(tài) ,降低代謝和氧需氧耗 ,以適應受到損害的灌注與氧供水平 ,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷 ,以達到鎮(zhèn)為恢復器官功能

6、贏得時間。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南8地位救治重癥病人的目的在于保護支持多器官功能 ,恢復機體內(nèi)環(huán)ICU病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南9ICU病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛推薦意見推薦意見 1:對焦慮病人應在去除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療 D級推薦意見 2:在充分去除可逆誘因的前提下 ,躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療 C級推薦意見 3:為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性 ,可以給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療 E級推薦意見 4:為提高診斷和治療操作的安全性和依從性 ,可采取預防性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療 E級推薦意見 5:

7、ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄 ,應及時處理 B級推薦意見 6:應該采取適當措施提高 ICU病人睡眠質(zhì)量 ,包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒 B級推薦意見 7:采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者可應用藥物誘導睡眠 E級重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南10推薦意見推薦意見 1:對焦慮病人應在去除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)適度的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 ,對 ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療更加強調(diào)“適度 ”的概念 ,“過度 ”與“不足 ”都可能給病人帶來損害；為此 ,需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療療效進行準確的評價；對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的基礎 ,是

8、合理恰當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的保證。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南11適度的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 ,對 IC疼痛評估疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度；最可靠有效的評估指標是病人的自我描述；使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應 ,應該定期進行、完整記錄。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南12疼痛評估疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度評分方法語言評分法（verbal rating scale,VRS）依次按照疼痛最輕到最重的順序以 0 不痛 10分 疼痛難忍 的分值代表疼痛程度 ,由病人自己選擇分值來量化疼痛程度；視覺模擬法

9、（visual analogue scale,VAS ）用一條 100mm的水平直線 ,兩端分別定為不痛到最痛。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南13評分方法語言評分法（verbal rating scale,評分方法數(shù)字評分法(numeric rating scale,NRS)面部表情評分法 （faces pain scale, FPS）重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南14評分方法數(shù)字評分法(numeric rating scale重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南15重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南15疼痛評估可以采用上述多種方法來進行 ,但最可靠的方法是病人的主訴。V

10、AS或 NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下 ,常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下 ,病人的疼痛相關(guān)行為 運動、面部表情和姿勢 與生理指標心率、血壓和呼吸頻率 的變化也可反映疼痛的程度 ,須定時仔細觀察。但是 ,這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南16疼痛評估可以采用上述多種方法來進行 ,但最可靠的方法是病人的推薦意見推薦意見 1:應對 ICU病人進行疼痛評估 ,選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄 C級推薦意見 2:病人主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的最可靠標準。推薦臨床使用 N

11、RS來評估疼痛程度 B級推薦意見 3:觀察與疼痛相關(guān)的行為 運動、面部表情和姿勢 和生理指標 心率、血壓和呼吸頻率 ,并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法 ,尤其是對不能交流的病人 B級重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南17推薦意見推薦意見 1:應對 ICU病人進行疼痛評估 ,選擇恰鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物 描述病人對刺激的行為反應及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數(shù)易于計算和記錄 ,有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有 Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分、肌肉活動評分法等主觀性鎮(zhèn)靜評分 ,以及腦電雙頻

12、指數(shù) BIS 等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南18鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物 描述病人對刺激的鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估 1 Ramsay評分:是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準 ,分為 6級 ,分別反映 3個層次的清醒狀態(tài)和睡眠狀態(tài) 表 2 。Ramsay評分是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準 ,但缺乏特征性的指標區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。 2 Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分 sedation2agitation scale,)SAS : SAS根據(jù)病人 7項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分 表 3 。 3 肌肉活動評分法 motor activity assessment

13、scale,MAAS :自 SAS演化而來 , 通過 7項指標來描述病人對刺激的行為反應 表 4 ,對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南19鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估 1 Ramsay評分:是臨床上使用最為重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南20重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南20重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南21重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南21重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南22重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南22ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平 ,定時、

14、系統(tǒng)地進行評估和記錄 ,并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所須鎮(zhèn)靜水平。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南23ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù) bispectral index,BIS 、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南24鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。重癥加強治推薦意見推薦意見 4:應個體化制定 ICU病人的鎮(zhèn)靜目標 ,及時評估鎮(zhèn)靜效果 C級推薦意見 5:應選擇一個有效的評估

15、方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估 B級推薦意見 6:在有條件的情況下可采用客觀的評估方法 E級重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南25推薦意見推薦意見 4:應個體化制定 ICU病人的鎮(zhèn)靜目標 ,譫妄評估3. 3譫妄評估 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU ”。CAM-ICU主要包含以下幾個方面:病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動;注意力不集中;思維紊亂和意識清晰度下降 表 5 。推薦意見 7:應常規(guī)評估

16、 ICU病人是否存在譫妄; CAM-ICU是對 ICU病人進行譫妄評估的可靠方法 B級重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南26譫妄評估3. 3譫妄評估 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南27重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南27睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標；應重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴主動地詢問與觀察 ；如果病人沒有自訴能力 ,由護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施；也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南28睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標；重癥加強ICU病人鎮(zhèn)

17、痛和鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南29ICU病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛治療藥物治療： 阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs、局麻藥物非藥物治療： 包括心理治療、物理治療等手段。 研究證實 ,疼痛既包括生理因素 ,又包括心理因素。 在疼痛治療中 ,應首先盡量設法去除疼痛誘因 ,并積極采用非藥物治療; 非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南30鎮(zhèn)痛治療藥物治療：重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南30阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應具有起效快 ,易調(diào)控

18、 ,用量少 ,較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉等優(yōu)點。副反應主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱;在老年人尤其明顯。阿片類藥物誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察 ,在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓 ,在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副反應加重。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南31阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應具有起效快 ,易調(diào)控 ,用量少阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應 ,其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100180倍；靜脈注射后起效快 ,作用時間短 ,對循環(huán)的抑制較嗎啡輕；但重復

19、用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應；快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南32阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應 ,其鎮(zhèn)痛效價是阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼瑞芬太尼是新的短效 受體激動劑 ,在 ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人 ,多采用持續(xù)輸注；瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出 ,清除率不依賴于肝腎功能；在部分腎功能不全病人的持續(xù)輸注中 ,沒有發(fā)生蓄積作用；對呼吸有抑制作用 ,但停藥后 35min恢復自主呼吸。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南33阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼瑞芬太尼是新的短效 受體激動劑 ,阿片類

20、鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的 510倍 ,作用持續(xù)時間為芬太尼的 2倍；一項與瑞芬太尼的比較研究證實 ,舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少 ,但喚醒時間延長。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南34阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的 5阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶 哌替啶 杜冷丁 鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的 1/10,大劑量使用時 ,可導致神經(jīng)興奮癥狀 如欣快、譫妄、震顫、抽搐 ,腎功能障礙者發(fā)生率高,可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用 ,兩藥聯(lián)合使用可出現(xiàn)嚴重副反應。所以在 ICU不推薦重復使用哌替啶。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治

21、療指南35阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶 哌替啶 杜冷丁 鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的 阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用阿片類藥間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 ,但臨床上須反復注射給藥、病人的退縮心理以及藥物起效所需時間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡如人意；這種方法從根本上說不可能消除病人的藥效和藥代動力學的個體差異 ,尤其在血流動力學不穩(wěn)定的病人不推薦使用肌肉注射；持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少 ,對血流動力學影響相對穩(wěn)定 ,對一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學和藥代動力學的特點 ,但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量 ,以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南36阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用阿片類藥間斷肌肉內(nèi)注射是一

22、種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)推薦意見推薦意見 1:應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異 ,為每例病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標 C級推薦意見 2:對血流動力學穩(wěn)定病人 ,應首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛;對血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不全病人 ,可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼 B級推薦意見 3:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼C級動推薦意見 4:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥 ,可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人 ,也可用在肝腎功能不全病人C級推薦意見 5:持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是 ICU常用的方法 ,但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量 ,以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的 C級重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南37推薦意見推薦意見 1:

23、應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異 ,鎮(zhèn)靜治療保持病人安全和舒適是 ICU綜合治療的基礎；理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點:起效快 ,劑量 -效應可預測;半衰期短 ,無蓄積;對呼吸循環(huán)抑制最小;代謝方式不依賴肝腎功能;抗焦慮與遺忘作用同樣可預測;停藥后能迅速恢復;價格低廉等。但目前尚無能符合以上所有要求的藥物。目前 ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚 propofol 。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南38鎮(zhèn)靜治療保持病人安全和舒適是 ICU綜合治療的基礎；重癥加強重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南培訓課件咪唑安定咪唑安定是苯二氮 類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的 23

24、倍 ,其血漿清除率高于安定和氯羥安定 ,故其起效快 ,持續(xù)時間短 ,清醒相對較快 ,適用于治療急性躁動病人；但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降 ,低血容量病人尤起顯著 ,持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副反應；咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長 ,在腎衰病人尤為明顯;部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象；丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南40咪唑安定咪唑安定是苯二氮 類中相對水溶性最強的藥物。其作用強丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。特點是起效快 ,作用時間短 ,撤藥后迅速清醒 ,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依

25、賴性 ,鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩 ,對血壓的影響與劑量相關(guān) ,尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外 ,部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導耐藥。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南41丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛丙泊酚肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪 , 提供熱量 111cal/mL ,長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 ,因此

26、更適宜于ICU病人應用；老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被污染 ,故配制和輸注時應注意無菌操作 ,單次藥物輸注時間不宜超過 12h。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南42丙泊酚肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯。重癥加丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP）,降低腦氧代謝率 （CMRO2） 的作用，用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕 ICP的升高；而且丙泊酚半衰期短 ,停藥后清醒快 ,利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估；此外 ,丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南43丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP）,降低腦氧代鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥

27、的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主 ,首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標；也可經(jīng)腸道 口服、胃管、空腸造瘺管等；肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠；間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予, 以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南44鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主 ,首先應重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南45重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南45推薦意見推薦意見 7:對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜 C級推薦意見 8:需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜 ,可選擇丙泊酚 B級推薦意見 9:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚 A級

28、。推薦意見 10:長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚 ,應監(jiān)測血甘油三酯水平 ,并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中C級推薦意見 11:對接受鎮(zhèn)靜治療的病人 ,應提倡實施每日喚醒計劃 A級推薦意見 12:鎮(zhèn)靜藥長期 7d 或大劑量使用后 ,停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn) C級重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南46推薦意見推薦意見 7:對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或譫妄的治療譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物 ,以免加重意識障礙。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀。但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制 ,防止意外發(fā)生。氟哌啶醇 haloperidol 是治療譫妄常用

29、的藥物。其副反應為錐體外系癥狀 EPS ,還可引起劑量相關(guān)的 QT間期延長 ,增加室性心律失常的危險；應用過程中須監(jiān)測ECG；既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副反應。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長 ,對急性發(fā)作譫妄的病人須給予負荷劑量 ,以快速起效。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南47譫妄的治療譫妄狀態(tài)必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物 ,以免加重鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對呼吸功能的影響阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制由延髓 受體介導產(chǎn)生 ,通常是呼吸頻率減慢 ,潮氣量不變。阿片類鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣 ,故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應用阿片類鎮(zhèn)痛藥。苯二氮 類可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用 ,通常表現(xiàn)為潮氣量降低、呼吸頻率增加 ,低劑量的苯二氮 類即可掩蓋機體對缺氧所產(chǎn)生的通氣反應 ,低氧血癥未得到糾正 ,特別是未建立人工氣道通路的病人須慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加 ,負荷劑量可能導致呼吸暫停 ,通常與速度及劑量直接相關(guān) ,給予負荷劑量時應緩慢靜脈推注 ,并酌情從小劑量開始 ,逐漸增加劑量達到治療目的。重癥加強治