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文檔簡介

1、前言酸堿平衡是人體維持正常代謝和生理功能所必需。在代謝過程中不斷產(chǎn)生的酸性物質(zhì)等需要經(jīng)過體內(nèi)酸堿平衡緩沖系統(tǒng)及肺、腎等來調(diào)節(jié),使之保持在正常范圍酸堿平衡失常臨床非常多見圍術(shù)期、重癥監(jiān)護(hù)、心肺腦復(fù)蘇等過程中酸堿平衡的診治尤為重要酸堿失衡與治療10/9/20221前言酸堿平衡是人體維持正常代謝和生理功能所必需。在代謝過程中酸堿平衡的基本概念酸堿失衡與治療10/9/20222酸堿平衡的基本概念酸堿失衡與治療10/3/20222一、酸與堿及體液中酸堿的來源酸與堿:凡能釋放出氫離子的物質(zhì)稱為酸,能接受氫離子的物質(zhì)稱為堿,體液酸堿平衡實際上就是體液H+ 的平衡酸H+堿HClCl-H2CO3HCO3-HPr

2、Pr-H2OOH+NH4+NH3酸堿失衡與治療10/9/20223一、酸與堿及體液中酸堿的來源酸與堿:凡能釋放出氫離子的物質(zhì)稱體內(nèi)酸的產(chǎn)生:外源性攝入+代謝酸 代謝酸主要包括兩類碳酸(H2CO3): 糖 蛋白質(zhì)CO2+H2O H2CO3 肺排出CO2 脂肪 CO2產(chǎn)生與排出不平衡呼吸性酸堿平衡失調(diào)酸堿失衡與治療10/9/20224體內(nèi)酸的產(chǎn)生:外源性攝入+代謝酸酸堿失衡與治療10/3/20非碳酸: 糖 硫酸 脂肪 磷酸 分解代謝 蛋白質(zhì) 乳酸 腎排出 丙酮酸 代謝酸變化代謝性酸堿平衡失調(diào)體內(nèi)堿的產(chǎn)生:食物有機(jī)酸根+ Na+、K+ HCO3- 堿性鹽酸堿失衡與治療10/9/20225非碳酸:酸堿

3、失衡與治療10/3/20225二、酸堿度(pH)酸的強(qiáng)度取決于其在水溶液中的解離能力電離度以氫H+表示溶液的酸堿性很不方便,如純水的H+為0.0000001mmol,所以臨床以H+的負(fù)對數(shù)表示 pH與H+濃度換算表 H+(nmol/l)100795650403220pH7.007.107.257.307.407.507.70酸堿失衡與治療10/9/20226二、酸堿度(pH)酸的強(qiáng)度取決于其在水溶液中的解離能力電離Henderson-Hassebalch方程式酸堿失衡與治療10/9/20227Henderson-Hassebalch方程式酸堿失衡與治療公式的由來pH=-log H+酸堿失衡與治

4、療10/9/20228公式的由來pH=-log H+酸堿失衡與治療10/3/2201=7.40酸堿失衡與治療10/9/20229201=7.40酸堿失衡與治療10/3/20229三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)方式體內(nèi)緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽系統(tǒng):NaHCO3/H2CO3 細(xì)胞外液最重要的緩沖對 NaHCO3+強(qiáng)酸 H2CO3 CO2 肺 H2CO3+強(qiáng)堿 HCO3- 腎血紅蛋白系統(tǒng)及血漿蛋白系統(tǒng): 循環(huán)血液經(jīng)組織HHbO2供氧緩沖H2CO3 能力強(qiáng)的HHb/BHb磷酸鹽系統(tǒng):NaH2PO4/Na2HPO4 存在于細(xì)胞內(nèi)不可揮發(fā)性酸緩沖酸堿失衡與治療10/9/202210三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)方式體內(nèi)緩沖系統(tǒng)酸堿失衡與

5、治療10/3/2肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié) PCO2或pH呼吸深快CO2排出 PCO2或pH呼吸淺慢CO2排出腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎小管分泌H+和重吸收HCO3-腎小管制造NH3并排泄NH4調(diào)節(jié)尿中磷酸鹽 UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3- V離子交換的酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿失衡與治療10/9/202211肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿失衡與治療10/3/202211 血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義酸堿失衡與治療10/9/202212 酸堿失衡與治療10/3/202212pH:正常值7.357.45 判斷酸堿失常時取7.40PCO2:正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo) 動脈血PCO2肺

6、泡氣PCO2HCO3-:以SB和AB表示,正常值24 (2227mmol/L), 正常時SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代謝雙重影響酸堿失衡與治療10/9/202213pH:正常值7.357.45酸堿失衡與治療10/3/202TCO2:正常值28mmol/L(2432mmol/L)受呼吸和代謝兩種因素的影響,主要是代謝因素。TCO2:CO2潴留或HCO3- TCO2:CO2減少或HCO3- 呼酸伴代酸時,pH,但TCO2正常BB(緩沖堿):正常值41mmol/L 主要為HCO3-和血漿蛋白Pr-,是酸堿平衡失常進(jìn)行緩沖的重要物質(zhì)基礎(chǔ)酸堿失衡與治療10/9/202214TCO2:正常值

7、28mmol/L(2432mmol/L)酸BE(堿剩余):正常值3mmol/L代酸、代堿是反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標(biāo) AG:正常值12mmol/L(816mmol/L)AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-)是代謝性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)酸堿失衡與治療10/9/202215BE(堿剩余):正常值3mmol/L酸堿失衡與治療10/3pHPCO2BE酸堿平衡三要素酸堿失衡與治療10/9/202216pH酸堿平衡三要素酸堿失衡與治療10/3/202216仁濟(jì)醫(yī)院酸堿分析化驗單主要項目鉀K+3.55.5mmol/L實際測定結(jié)果鈉Na+135145mmol/LpH(血液)7.35

8、7.45標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度HCO3-離子鈣Ca2+1.11.34mmol/L紅細(xì)胞壓積HCT0.350.51L/L二氧化碳分壓PCO23545mmHg氧分壓PO283108mmHg氧飽和度SO2(%)%堿剩余-細(xì)胞外液BE-ECF-3+3mmol/L堿剩余-血液BE-B-3+3mmol/L碳酸氫根濃度HCO3-2227mmol/L酸堿失衡與治療10/9/202217仁濟(jì)醫(yī)院酸堿分析化驗單主要項目鉀K+3.55.5mmol/酸堿平衡失常的診斷和治療酸堿失衡與治療10/9/202218酸堿平衡失常的酸堿失衡與治療10/3/202218酸堿失常類型分類名稱代謝性參數(shù)BE HCO3-呼吸性參數(shù)PaCO2

9、pH單純型代酸代堿呼酸呼堿(代償)(代償)(代償)(代償)正?;蚱嵴;蚱珘A正?;蚱嵴;蚱珘A復(fù)合型二重代酸+呼酸代酸+呼堿代堿+呼酸代堿+呼堿代酸+代堿(AG)三重代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿(AG)(AG)酸堿失衡與治療10/9/202219酸堿失常類型分類名稱代謝性參數(shù)呼吸性參數(shù)pH單代酸(代償酸血癥pH7.45代謝性酸中毒BE-3mmol/L或SB3mmol/L或SB27 mmol/L呼吸性酸中毒PaCO245mmHg呼吸性堿中毒PaCO235mmHg酸堿平衡失常診斷標(biāo)準(zhǔn)酸堿失衡與治療10/9/202220酸血癥pH7.45酸堿平衡失常診斷標(biāo)分析方法pHBE和PCO2的變量關(guān)系

10、pH的傾向性 pH的改變與BE和PCO2改變的關(guān)系代償?shù)乃俾省⒎扰c限度 酸堿失衡與治療10/9/202221分析方法酸堿失衡與治療10/3/202221代償?shù)乃俾?肺快腎慢代償?shù)姆?代酸呼吸代償:HCO-3/PaCO2=1:1.2 代堿呼吸代償:HCO-3/PaCO2=1:0.6 呼酸腎臟代償:PaCO2/HCO-3=10:3.5 呼堿腎臟代償:PaCO2/HCO-3=10:5.6代償?shù)南薅?PaCO21520mmHg或60mmHg BE-15+15 mmol/L酸堿失衡與治療10/9/202222代償?shù)乃俾仕釅A失衡與治療10/3/202222例1pH=7.31PaCO2=70mmHgBE

11、=+8mmol/L先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒BE和PCO2的變量關(guān)系:同向(單純或復(fù)合)pH的傾向性:代償?shù)乃俾屎头?酸堿失衡與治療10/9/202223例1先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒酸堿失衡與治例2pH=7.40 pH=7.40PaCO2=51mmHg PaCO2=31mmHgBE=+6.2mmol/L BE= -4.7mmol/L先看pH:呼酸合并代堿(L)、呼堿合并代酸(R)BE和PCO2的變量關(guān)系:同向(單純或復(fù)合)pH的傾向性:?代償?shù)乃俾屎头人釅A失衡與治療10/9/202224例2先看pH:呼酸合并代堿(L)、呼堿合并代酸(R)酸堿失衡代謝性

12、酸中毒1.病因高AG性代謝性酸中毒乳酸性酸中毒產(chǎn)生過多癲癇發(fā)作、抽搐、嚴(yán)重哮喘等高代謝狀態(tài)休克、心搏驟停、急性肺水腫、CO中毒、嚴(yán)重低氧血癥等組織供氧不足先天性疾病如型糖原積累病等清除不足肝硬化惡性腫瘤酸堿失衡與治療10/9/202225代謝性酸中毒1.病因酸堿失衡與治療10/3/202225某些藥物如雙胍類降糖藥、果糖、異煙肼類D-乳酸性酸中毒:空腸回腸短路術(shù)、小腸切除糖尿病酮癥酸中毒中毒:水楊酸類、甘油乙晴、甲醇、副醛等腎衰正常AG性酸中毒腎小管性酸中毒低腎素型醛固酮過低癥酸性鹽類進(jìn)入過多輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)堿的丟失酸堿失衡與治療10/9/202226某些藥物如雙胍類降糖藥、果糖、異煙肼類

13、酸堿失衡與治療10/3癥狀:心血管系統(tǒng):心率、心律、心肌收縮、小動脈靜脈呼吸系統(tǒng):呼吸深快、Kussmaul呼吸胃腸系統(tǒng):惡心嘔吐其他:精神癥狀實驗室檢查:pH正?;?、BE、HCO3-、PCO2代償性2.診斷酸堿失衡與治療10/9/202227癥狀:2.診斷酸堿失衡與治療10/3/202227病因治療堿性藥物緊急使用:5%碳酸氫鈉24ml/kg、11.2%乳酸鈉14ml/kg或3.6%THAM23ml/kg按照細(xì)胞外液BE計算:補(bǔ)堿量(mmol) = (正常BE-實測BE)體重0.3注意:緩慢、觀察呼吸和循環(huán);參考化驗結(jié)果進(jìn)一步確定藥物的用量補(bǔ)鉀3.治療酸堿失衡與治療10/9/202228病因

14、治療3.治療酸堿失衡與治療10/3/202228代謝性堿中毒低氯尿高氯尿胃酸丟失庫欣綜合癥大量應(yīng)用利尿劑嚴(yán)重的低血鉀慢性高碳酸血癥緩解醛固酮增多先天性氯腹瀉Bartter綜合癥1.病因酸堿失衡與治療10/9/202229代謝性堿中毒低氯尿高氯尿胃酸丟失庫欣綜合癥大量應(yīng)用利尿劑嚴(yán)重病因治療對氯敏感者:輕度者補(bǔ)充生理鹽水+氯化鉀,特別注意電解質(zhì),重癥者可補(bǔ)充酸性溶液HCl 0.10.2N對氯不敏感者:補(bǔ)充鉀鹽及治療原發(fā)疾病為主,控制血壓癥狀:呼吸淺慢、面色紫紺、精神神經(jīng)興奮性增強(qiáng)實驗室檢查:pH正?;颉E、HCO3-、PCO2代償性2.診斷3.治療酸堿失衡與治療10/9/202230病因治療癥狀

15、:呼吸淺慢、面色紫紺、精神神經(jīng)興奮性增強(qiáng)2.診斷呼吸性酸中毒呼吸中樞抑制呼吸肌或胸壁障礙上氣道阻塞肺部疾病2. 診斷癥狀:急性者有窒息缺氧癥狀,慢性可有紫紺、紅細(xì)胞增多、頭痛及慢性肺病的癥狀1.病因酸堿失衡與治療10/9/202231呼吸性酸中毒1.病因酸堿失衡與治療10/3/202231病因治療和改善通氣重視電解質(zhì)失衡的糾正慢性者主要是治療肺部疾患,改善肺的通氣功能切忌盲目補(bǔ)堿3.治療實驗室檢查:pH正?;?、BE和HCO3-代償性、 PCO2酸堿失衡與治療10/9/202232病因治療和改善通氣3.治療實驗室檢查:pH正?;?、BE和呼吸性堿中毒急性過度通氣癔病急性高山病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)

16、重肝損阿司匹林中毒肺部疾患其他慢性過度通氣 長期呼吸支持治療或居住于高原者1.病因酸堿失衡與治療10/9/202233呼吸性堿中毒1.病因酸堿失衡與治療10/3/202233病因治療含5%二氧化碳的氧氣吸入對癥治療3.治療2.診斷癥狀:呼吸深快實驗室檢查:pH正常或 、BE和HCO3-代償性 、 PCO2 酸堿失衡與治療10/9/2022343.治療2.診斷癥狀:呼吸深快酸堿失衡與治療10/3/202代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因心跳呼吸驟停嚴(yán)重肺水腫藥物過量或麻醉手術(shù)后慢性呼吸道阻塞性疾病治療病因治療+水電解質(zhì)紊亂的糾正5%碳酸氫鈉+改善通氣(二者同時進(jìn)行)酸堿失衡與治療10/9/2022

17、35代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因酸堿失衡與治療10/3/20呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒病因肝功能衰竭嚴(yán)重創(chuàng)傷膿毒血癥呼吸機(jī)過度通氣妊娠并發(fā)嘔吐或應(yīng)用利尿劑、鼻導(dǎo)管吸引或過量輸入枸櫞酸庫血心力衰竭過度通氣+利尿劑麻醉中過度通氣+堿性藥物酸堿失衡與治療10/9/202236呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒病因酸堿失衡與治療10/3/20呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒治療盡早判斷和慎重處理,包括消除病因和改善堿中毒預(yù)后較差酸堿失衡與治療10/9/202237呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒治療酸堿失衡與治療10/3/20代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒病因感染性休克糖尿病酸中毒腎衰伴高熱水楊酸中毒肝功能衰竭

18、并發(fā)肝腎綜合癥晚期腎小球腎炎并發(fā)肺水腫麻醉手術(shù)中代謝性酸中毒并人工通氣酸堿失衡與治療10/9/202238代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒病因酸堿失衡與治療10/3/20治療病因治療糾正水電解質(zhì)紊亂呼堿嚴(yán)重時禁用碳酸氫鈉酸堿失衡與治療10/9/202239治療酸堿失衡與治療10/3/202239代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒病因慢阻肺并用利尿劑二氧化碳潴留糾正過快麻醉手術(shù)中呼吸抑制加用堿性藥物治療病因一般不使用碳酸氫鈉慎用利尿劑和激素機(jī)械通氣緩慢糾正PCO2,并同時糾正電解質(zhì)酸堿失衡與治療10/9/202240代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒病因酸堿失衡與治療10/3/20代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒病因各種原因引起的代謝性酸中毒,伴嘔吐或過量使用碳酸氫鈉慢性腎功能衰竭伴嘔吐腹瀉伴嘔吐治療 主要是治療病因酸堿失衡與治療10/9/202241代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒病因酸堿失衡與治療10/3/20病例 患者男性,35歲。因膽石癥行腹腔鏡膽切術(shù),術(shù)中小劑量芬太尼及異

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