連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的臨床應(yīng)用CRRT的概念、原理及種類CRRT的臨床應(yīng)用(適應(yīng)癥、血管通路、溶質(zhì)清除、液體管理、抗凝、簡(jiǎn)易CVVH）CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論、ADQISlide 2連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的臨床應(yīng)用CRRT的概念、原理CRRT(Continuous renal replacement therapy) 使用高通透性合成膜，根據(jù)液體溶質(zhì)濾過的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換。連續(xù)、緩慢地清除水分及溶質(zhì)，具有較好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可更好地維持體內(nèi)水電平衡Sl

2、ide 3連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CRRT(Continuous renal replacemSlide 4連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 4連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CRRT的基本作用原理濾過對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除（中大分子）透析彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除（小分子）吸附炎性介質(zhì)（某些膜特別是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜）治療數(shù)小時(shí)后膜的吸附能力可能達(dá)到飽和臨床意義尚不明確，需進(jìn)一步研究Slide 5連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CRRT的基本作用原理濾過對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除（中大Slide 6連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 6連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 7連

3、續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 7連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 8連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 8連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定(等滲清除水分、緩慢治療、清除前炎性介質(zhì)）電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正（碳酸或乳酸）維持氮平衡極好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h)清除細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)（對(duì)流及吸附）補(bǔ)液方便，便于營(yíng)養(yǎng)支持Slide 9連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定(等滲清除水分、緩慢治療、清傳統(tǒng)CRRT技術(shù)種類SCUF緩慢連續(xù)超濾CAVH連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD連續(xù)動(dòng)靜

4、脈血液透析CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CAVHDF連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Slide 10連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用傳統(tǒng)CRRT技術(shù)種類SCUF緩慢連續(xù)超濾Slide 10連Slide 11連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 11連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 12連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 12連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 13連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 13連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 14連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 14連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 15連續(xù)性腎臟替代療法的臨床

5、應(yīng)用Slide 15連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CRRT的臨床應(yīng)用CRRT在重癥ARF的應(yīng)用ARF伴心血管功能衰竭ARF合并腦水腫ARF伴高分解代謝CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)急性壞死性胰腺炎肝性腦病燒傷, 擠壓綜合征乳酸酸中毒頑固性水腫藥物或毒物中毒Slide 16連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CRRT的臨床應(yīng)用CRRT在重癥ARF的應(yīng)用CRRT在非腎臟頸內(nèi)靜脈插管鎖骨下插管股V插管皮下埋置長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈插管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CRRT血管通路的建立Slide 17連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用頸內(nèi)靜脈插管CRRT血管通路的建立Slide 17連

6、CVVH置換液補(bǔ)充方法對(duì)溶質(zhì)清除的影響 篩選系數(shù)為 1 的小分子溶質(zhì)：前稀釋：對(duì)流清除率= Qf 血流量/（血流量+置換液輸入率）需較高的Qf以增加溶質(zhì)對(duì)流清除率濾器不易堵塞 不能用抗凝劑者用前稀釋后稀釋：對(duì)流清除率近似等于Qf血漿中可濾過物質(zhì)被濃縮，有利于增加小分子溶質(zhì)清除率需Qf量小Qf過高引起血液濃縮致濾器堵塞Slide 18連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CVVH置換液補(bǔ)充方法對(duì)溶質(zhì)清除的影響 篩選系數(shù)為 1 的小Slide 19連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 19連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 20連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 20連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用S

7、lide 21連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 21連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 22連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 22連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 23連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 23連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 24連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 24連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 25連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 25連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 26連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 26連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用簡(jiǎn)易CVVH的操作監(jiān)測(cè)處理 項(xiàng)目 時(shí)間間隔 內(nèi)容 管路通暢 隨時(shí)跳動(dòng)、溫度

8、、 肝素25mg iv， 3-6mg/hr持續(xù)顏色 小分子肝素5000iu/6小時(shí) 無肝素，其他 水平衡 隨時(shí)-1小時(shí) 調(diào)整置換液進(jìn)入速度和濾器 與尿袋(廢液袋)的相對(duì)高度 置換液總用量比例為林格液: 電解質(zhì) 2-4小時(shí) (糖膠體、NaHCO3、治療需輸入 抗生素等)=3:1。據(jù)情況可加大 NaHCO3或膠體成份入量。 酸堿平衡2-4小時(shí) 5 NaHCO3 糖(CVVHD)隨時(shí)-4小時(shí) 必要時(shí)泵入胰島素Slide 27連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用簡(jiǎn)易CVVH的操作監(jiān)測(cè)處理Slide 27連續(xù)CAVH模式圖： 置換液及肝素可從同一通路給予。濾出液用標(biāo)準(zhǔn)尿袋收集并計(jì)量。 用濾器和尿袋的相對(duì)高度調(diào)節(jié)

9、出量。 CVVH在管路中加一血泵。Slide 28連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用CAVH模式圖：Slide 28連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用何時(shí)終止CRRT治療尚缺乏大系列前瞻性臨床研究Claudio Ronco 的中心推薦（Advances in RRT, Oct, 2002)腎功能恢復(fù)，尿量11.5L/d導(dǎo)致ARF誘因已糾正CRRT 暫時(shí)終止24hr 中心靜脈插管保留BUN穩(wěn)定尿量穩(wěn)定或增加尿量下降BUN增加拔除中心靜脈插管恢復(fù)CRRT, 直至ARF緩解Slide 29連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用何時(shí)終止CRRT治療尚缺乏大系列前瞻性臨床研究腎功能恢復(fù)，尿急性腎臟功能衰竭Acute Rena

10、l Failure，ARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一。ARF由于容量負(fù)荷過多，可直接導(dǎo)致患者死亡。近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征（MODS）及老年患者比例上升。Slide 30連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用急性腎臟功能衰竭Acute Renal Failure，ACRRT的應(yīng)用ARF的起因原發(fā)性急性腎臟功能衰竭腎缺氧：血流量減少腎臟血管梗阻腎中毒：腎臟毒性物質(zhì)繼發(fā)性急性腎臟功能衰竭燒傷科：休克、敗血癥外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后消化科：急性壞死性胰腺炎重癥監(jiān)護(hù)（ICU）：多臟器衰竭、感染、中毒性休克Slide 31連續(xù)性腎臟替代療

11、法的臨床應(yīng)用CRRT的應(yīng)用ARF的起因原發(fā)性急性腎臟功能衰竭繼發(fā)性急性重癥ARF患者的臨床特點(diǎn)1、患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平衡漸進(jìn)性治療。2、患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷。3、患者少尿或無尿，需要實(shí)現(xiàn)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡。4、患者病癥危重，需要大量靜脈用藥。5、患者多伴有高分解代謝，需要充分的營(yíng)養(yǎng)支持。Slide 32連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用重癥ARF患者的臨床特點(diǎn)1、患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平衡漸危重病征伴ARF對(duì)腎臟替代療法的要求1、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、緩慢清除溶質(zhì)和水分3、有助于炎性介質(zhì)的清除4、便于腸外營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈用藥及輸血Slide 33連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用危

12、重病征伴ARF對(duì)腎臟替代療法的要求1、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定Sli重癥ARF應(yīng)用IHD可能發(fā)生的問題1、合并心血管功能衰竭：小分子物質(zhì)快速清除加重肺水腫和低 血壓，間斷超濾不利于緩解肺水腫。2、合并腦水腫：失衡綜合征引起腦水腫。3、合并高分解代謝，營(yíng)養(yǎng)支持可能不充分。4、血容量不足、低血壓可能導(dǎo)致腎缺血加重Slide 34連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用重癥ARF應(yīng)用IHD可能發(fā)生的問題1、合并心血管功能衰竭：小有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率需持續(xù)抗凝治療，濾器堵塞（血管通路問題？）費(fèi)用問題，Nephrologists or Intensivists, Nurses 繼續(xù)教育C

13、RRT用于無ARF的嚴(yán)重感染及感染性休克患者是否有益動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)CRRT對(duì)這些疾患的益處Slide 35連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率SSlide 36連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Slide 36連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率需大系列隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)病變嚴(yán)重程度，ARF原因，CRRT和IHD的量和模式進(jìn)行分層盡管缺乏明確的臨床證據(jù)表明CRRT可提高患者預(yù)后，由于更符合生理性，故臨床上廣泛采用Slide 38連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用與IHD比較CRRT是否能提高患者

14、存活率Slide 38連續(xù)有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率需持續(xù)抗凝治療，濾器堵塞（血管通路問題？）費(fèi)用問題，Nephrologists or Intensivists, Nurses 繼續(xù)教育CRRT用于無ARF的嚴(yán)重感染及感染性休克患者是否有益動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)CRRT對(duì)這些疾患的益處Slide 39連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率S有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率需持續(xù)抗凝治療，濾器堵塞（血管通路問題？）費(fèi)用問題，Nephrologists or Intensivists, Nurses

15、繼續(xù)教育CRRT用于無ARF的嚴(yán)重感染及感染性休克患者是否有益動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)CRRT對(duì)這些疾患的益處Slide 40連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用有關(guān)CRRT的爭(zhēng)論與IHD比較CRRT是否能提高患者存活率SAcute Dialysis Quality Initiative (ADQI)背景：美國25%的ARF患者接受CRRT治療，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)的CRRT治療方法，有些領(lǐng)域還存在爭(zhēng)議目標(biāo)：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，建立ARF患者標(biāo)準(zhǔn)透析治療指南，以提供最佳的治療方案，并指導(dǎo)有關(guān)ARF患者透析治療的實(shí)驗(yàn)研究，目前工作主要解決CRRT有關(guān)問題首次ADQI會(huì)議（2000年8月，紐約）7 Intensivists，7

16、Nephrologists，ASN和SCCM組織Slide 41連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Acute Dialysis Quality InitiatAcute Dialysis Quality Initiative (ADQI)研討的問題（不同工作小組復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)目前現(xiàn)狀，得出臨床推薦意見和未來研究方向）不同CRRT治療模式定義CRRT病人選擇CRRT溶質(zhì)清除評(píng)估膜的問題CRRT治療模式選擇血管通路和抗凝液體成分和管理Slide 42連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用Acute Dialysis Quality Initiat腹透血透 血濾 CRRT 殘余腎保護(hù)好 小分子物質(zhì)清除好 心血管穩(wěn)定

17、 心血管穩(wěn)定 貧血改善 透析充分生物相容性好 危重?fù)尵认鄬?duì)安全利 高血壓易于控制 快捷 補(bǔ)液支持方便 心血管穩(wěn)定 水的清除迅速有效 生活方式自由 消費(fèi)少弊 營(yíng)養(yǎng)丟失 心血管不穩(wěn)定(低、高血壓） 費(fèi)用高 費(fèi)用高 有時(shí)感染 殘余腎保護(hù) 液體平衡失調(diào) 失衡綜合征 凝血、濾器堵塞最 常規(guī)治療 常規(guī)治療 危重癥合并ARF佳 DM 體表面積過大 漿膜腔積液 心衰選 心血管不穩(wěn)定 頑固高血壓 肝衰擇 血管條件差 心血管不穩(wěn)定 腦水腫 兒童 甲旁亢 SIRS?幾種血液凈化治療方式比較Slide 43連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用腹透血透 血濾 THANKS!Slide 44連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用THANK

18、S!Slide 44連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用總結(jié)In many units and in many countries, CRRT has superseded IHD.Patients with heart failure, acute liver failure, or cerebral edema, the physiologic advantages of CRRT over standard IHD are strong.Once the appropriate training of nursing staff and medical staff has been achiev

19、ed, CTTR is easy to to perform. It is also safe and flexible.ADQI was bornClaudio Ronco, Advances in RRT, 9(4),Oct, 2002Slide 45連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用總結(jié)In many units and in many co高容量血液濾過( High-Volume Hemofiltration, HVHF)1992年Grootendorst 在實(shí)驗(yàn)室中研究發(fā)現(xiàn)，CVVH治療中，增加超濾量（UF 3- 6L/hr）能改善內(nèi)毒素注射的動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)理論基礎(chǔ)：清除與感染有關(guān)的的炎

20、性介質(zhì)：530 KD 標(biāo)準(zhǔn)CRRT （UF 1L/hr）不足以清除中大分子炎性介質(zhì)增加炎性介質(zhì)的清除增加超濾量增加膜的吸附特性Slide 46連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用高容量血液濾過( High-Volume Hemofiltr標(biāo)準(zhǔn)HVHFCVVH 每天輸入置換液大于50升，則稱為高容量血液濾過，標(biāo)準(zhǔn)HVHF：高血流量: 200-250 ml/min超濾量： 50 L/d，一般 60 100 L/hr 超濾率：35ml/kg/h，目前可達(dá)到75120ml/kg/h（36L/hr，常規(guī)CVVH 12L/hr)全天 34L/hr ，血濾膜面積1.0m2白天幾小時(shí) 6 L/hr，夜間CVVH, 血濾膜面積1.6-2.0 m2膜通透系數(shù) 3040ml/h/mmHg.m2, 對(duì)多數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)接近1，使清除率與超濾率相等適應(yīng)癥：嚴(yán)重感染，感染性休克、MODS等炎性反應(yīng)合并ARFSlide 47連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)HVHFCVVH 每天輸入置換液大于50升，則稱為高容量高容量血液濾過( High-