呼吸機的撤離及困難脫機的對策

1、呼吸 機得撤離及困 難脫機得 對 策廣州市第一人民醫(yī)院中心 ICU 陳裕勝一、呼吸機得撤離機械通氣得撤離就是指行機械通氣患者在原發(fā)病得到控制，通氣與換氣功能 得到改善后,逐漸地撤除機械通氣對呼吸得支持，使患者恢復完全自主呼吸得過程 (簡稱撤機)。增加再插管率與病死率。1、積極地為撤機創(chuàng)造條件一旦病人上機，除了有效糾正引起呼吸衰竭得直接原因外，還應從保持呼吸中 樞驅動力,改善外周呼吸肌肌力與耐力，降低呼吸前、后負荷等多個環(huán)節(jié)創(chuàng)造條件, 積極地為撤機創(chuàng)造條件。具備后，才可以考慮撤機問題。促進、改善患者呼吸泵得功能。&、保持患者呼吸中樞適宜得神經(jīng)驅動力。撤機前應使患者有良好得睡眠，盡量 避免使用鎮(zhèn)靜

2、劑;糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降;糾正感 染中毒、電解質紊亂等原因所致腦病。b、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞得因素。o1 長期機械通氣患者常存在營養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供應不足，肌力下降并會導 致呼吸保持呼吸肌功能有極大幫助。 b. 2 長期機械通氣得患者亦常合并呼吸肌得廢用性萎縮。在病情允許并注意避免 呼吸肌疲勞得前提下，及早改用部分通氣支持,加一部分呼吸負荷于患者呼吸肌， 有助于防止呼吸肌得廢用性萎縮。obo 3 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會影響呼吸肌得收縮功能，需積極糾正、壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍并保持穩(wěn)定，無心律失常，外周 灌注良好，血紅蛋I00g/L

3、、在一個可以耐受得范圍內、(3 )減小呼吸負荷與呼吸功耗。a、減小呼吸阻力&、1 減小患者氣道阻力。a、2 呼吸機參數(shù)中吸氣流速設置過低將增加吸氣做功;有條件采 用流量觸發(fā)型或有 2 機，有助于減少患者呼吸功耗、a、 3 減小內源性呼氣末正壓(PEE Pi). PEEPi 得存在會引起吸氣功耗增加。PEEPi PEEPi PEEP,可以起到降低吸氣做 功與延緩呼吸肌疲勞得作用。另一種減小 PEE Pi 得方法為改善通氣后使呼吸頻 率降低呼氣時間延長而PEEP i 得作用。b、 減少呼吸前負荷b、1 發(fā)熱、感染中毒、代謝性酸中毒會明顯增加氧耗與二氧化碳產(chǎn)生量，使通氣bo 2 化合物比例，適肖增加

4、脂肪產(chǎn)熱比 例，以降低二氧化碳產(chǎn)生量，減小呼吸負荷。(4)幫助患者做好撤機得心理準備，取得患者得配合。2 撤離機械通氣時機得掌握(I )呼吸泵功能判定:下述指標提示呼吸泵功能可基本滿足自主呼吸需要，可以 考慮撤機:最大吸氣負壓2 030cmH 2 0;肺活量1015m I /k g ;潮氣量 35ml/kg(理想體重);靜息分鐘通氣量 V I OL/min,呼吸頻率2 53 5 次/分 鐘;呼吸形式:淺快呼吸指數(shù)(f/Vj 若/80, 提示易于撤機;若為 80105,需謹慎撤機; 大于 105 則提示難于撤機。呼吸頻率與呼吸形式就是撤機前、中、后均需密切觀察得指標、呼吸頻率具有對撤機耐受性得綜

5、合評價意義;淺快呼吸指數(shù)就是近年來較受提倡得指標;出 現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可幕地提示發(fā)生了呼吸肌疲勞，需延緩撤機、P02M60nunHg(F i024 0%),P0 2 / Fi02(氧合指數(shù))200;撤機前 PC02 達基本正常 范圍(30g50mmH )或在患者達緩解期水平，撤機 PC02 增高幅度10 mmHg.g4項內容:導致機械通氣得病因好轉或被祛除。氧合指標:PaO2/FiO2 I 5 0 3 OOmmHg; P EEPW58cmH 2 O：FiO 2 W0、4 0;PH$ 7、25;對gcCOPD 患者:pH7、30,Fi02 、35, P aO 250mmH 1 0 u gkg

6、-1min 1 )。有 自主呼吸得能力、gc3、撤機得技術方法自主呼吸試(SBT):就是指運用管或低水平支持得自主呼吸模式(或)于接受 有創(chuàng)機械通(30 分鐘2 借此判斷撤機成功得可能性。U前較準確得預測撤機方法就 是 3m i nSBT,3m i nT管CPAP、5cmH20 P SV試驗。3m i n自主呼吸 通過后，繼續(xù)自主呼吸 3012 Omin, 如患者能夠耐受則可以預測撤機成功。成功 者多可耐受撤機，但亦有少部分患者在成功后撤機失敗，因此試驗結果只能為預測 撤機、拔管提供參考。SBT 成功得客觀指標:動脈血氣指標:(F i 0 20、40,Sp0220。8 50。90;Pa02 5

7、060mmHg;pH7. 3 2 ;P a C02 增加10 mmHg);血流動力學指標穩(wěn)定 (HR 120140 次/min 且 HR 改變20%,收縮壓 90mmHg、血 壓改變V2 0 %,不需用血管活性藥);呼吸(呼吸頻率 W 3 03 5 次/ min,呼吸頻 率改變 W50%)。SBT 失敗得主觀臨床評佔指標:精神狀態(tài)得改變(例如:嗜唾、昏迷、興奮、 焦慮);出汗;呼吸做功增加(使用輔助呼吸肌矛盾呼吸)O建議:通過撤機篩查試驗得患者,應進行 SBTo 當S BT 失敗得原因糾正后，每日 可進行 1 SBT,沒有必要 I d 內多次反復得進行 SBTo 呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小 時內恢

8、復,Id 內頻繁SBT 對患者沒有幫助。以逐漸減少通氣支持水平得方式撤機:主要有同步間歇指令通氣(SIMV)方式 撤機;壓力支持通氣(PSV)方式撤機;SIMV+P SV方式撤機。SIMV 方式:撤機時，隨著患者自主呼吸功能得恢復，漸減頻率,使機械通氣在患者呼 吸中得成分逐漸減少，自主呼吸成分逐漸增加，直至頻率達 24 次/分鐘后不再 下調，維持 24 小時后若惜況穩(wěn)定，可以脫離呼吸機。PSV:可以根據(jù)需要，以一定得吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫助克服機械通氣管路 阻力與增加潮氣量、撤機過程中，通過逐漸降低吸氣輔助壓力得水平來逐漸加大 每次呼吸中呼吸肌得負荷,直至最后完全依靠患者得呼吸肌自主呼吸，

9、當吸氣輔助 壓力調至剛可克服通氣管路阻力得水平(一般為 56cmH 2 0 左右)，穩(wěn)定 46 小 時后即可考慮脫機。SIMV 與PSV (SIMV) 得間期仍向自主呼吸提供一定水平得吸氣輔助壓力(P SV)，撤機開始時將頻率調 至可使方式提供 80%分鐘通氣量得水平，輔助壓力調至可克服通氣管路阻力得水 平以上(至少大于 5cmH2 0),然后先將得頻率下調，當調至 0 4 次/分后，再將壓 力水平逐漸下調，直至 5 6cmH20 左右，穩(wěn)46 小時后可以脫機。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣：序貫通氣就是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達到拔管一撤機標準之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼之以無創(chuàng)通氣,從而減少有創(chuàng)

10、通氣時 間，與有創(chuàng)通氣相關得并發(fā)癥也因之減少、U 前，序貫通氣技術在急性加重并嚴重 呼吸衰竭患者得治療中運用較為成功。實施序貫通氣得一個關鍵就是正確把握有創(chuàng)通氣轉為無創(chuàng)通氣得切換點。在 國內,80%90%得急性加重就是山支氣管一肺部感染引起，急性加重患者建立有 創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素后，在有創(chuàng)通氣 67 天時支氣管一肺 部感染多可得到控制， 臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉口、體溫下 降、口細胞計數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制得階段稱為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)肺部 感染控制窗時患者痰液引流問題已不突 出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平得通

11、氣支持，此時撤離有創(chuàng)通氣，繼之無 創(chuàng)通氣，既可進一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能,乂可有效地減少呼吸機相關 肺炎等得發(fā)生，改善病人預后。4 拔除氣管內導管得時機與方法脫離呼吸機并不就意味著已經(jīng)具備了拔除氣管內導管（氣管插管與氣管切開 導管）得條件。拔管前應確認患者咳嗽、呑咽反射正常，可以有效地清除氣管內分 泌物與防止誤吸, 無明顯得發(fā)生舌后墜或喉水腫等可致氣道阻塞得臨床傾向后方 可考慮拔管，否則應繼續(xù)保留氣管內導管一段時間,直至具備上述條件。5、 對通過 SBT 或其它撤機技術得患者在拔管前應評估氣道通暢程度與保護能 力。氣道評估:拔管失敗得原因與撤機失敗得原因不同。撤機失敗常指不能中斷 呼吸

12、機支持, 而拔管失敗得原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護能力差、不能 咳痰。氣管拔管后上氣道梗阻得風險增加與機械通氣得時間、女性、創(chuàng)傷與反復 性創(chuàng)傷性插管有關、（氣囊漏氣試驗（或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣與（或）氨氧混合氣）治療，而不 需重新插管、如果患者漏氣量較低，也可在拔管前 24h 使用類固醇與（或）量變低可能就是山于分泌物在氣管插管周圍 結痂形成外皮所致,而非上氣道水腫狹窄。當漏氣量低得患者拔管時，應將再插管 得設備（包括氣管切開設備）準備好。道評估包括吸痰時咳嗽得力度、有無過多得分泌物與需要吸痰得頻率 （吸痰頻率應2h 或更長）。在神經(jīng)肌肉病變與脊髓損傷得患者中，有較好得咳 嗽能力時預

13、示可以拔管。6、 撤機失敗得原因:機械通氣大于 24h 嘗試撤機失敗得患者，應尋找所有可能引起撤機失敗得原因，尤其就是那些潛在得、可逆得原因，常見得原因包括： 神經(jīng)系統(tǒng)因素:位于腦干得呼吸中樞功能失常，可以就是結構上得（如腦干中風 或中樞性窒息），也可以就是代謝方面得（如電解質紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）;代謝性 或藥物性因素也可導致外周神經(jīng)功能失常、 呼吸系統(tǒng)因素:呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮，嚴重得神經(jīng)性肌病或藥物（如神 經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖試類藥物等）導致得肌病等;呼吸負荷增加常見于機體對通 氣得需求增加與呼吸力學得改變,如嚴重感染時通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導致肺順應性下降, 支氣管狹

14、窄、炎癥及狹窄得氣管插管使氣道阻力增加、 代謝因素:營養(yǎng)、電解質與激素都就是影響呼吸肌功能得代謝因素。營養(yǎng)不良 導致蛋白質分解代謝與肌肉功能得減退，相反，攝食過度使C02 產(chǎn)生過多,進一步 增加了呼吸肌得通明，正常血磷水平可增加跨膈壓、 心血管因素:對心功能儲備較差得患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰 竭，其可能得機制包括:自主呼吸時代謝增加使循環(huán)得負荷增加:膈肌收縮使血液 從腹腔轉移至胸腔,導致回心血量增加;胸膜腔負壓增加左心室后負荷。 心理因素:恐懼與焦慮就是導致撤機失敗得非呼吸因素。二、呼吸機依賴原因及對策1、對呼吸機產(chǎn)生依賴原因一一主要原因:呼吸肌疲勞、呼吸機依賴就是病人已具備脫

15、機指征，但脫離呼吸機后不能自行調節(jié)，從而干擾并延長了脫機得過程。機械通氣患者山于不能說話等原因普遍存在著一些不 良心理，如緊張、恐懼、孤獨、急躁、憂慮、抑郁、依賴、絕望等情緒給脫機帶 來不利影響，如引起呼吸衰竭原因長期得不到解決，會使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴； 如肺部嚴重病損、功能不全基礎上并發(fā)嚴重肺部感染時，容易使患者產(chǎn)生呼吸機 依賴。呼吸肌疲勞使呼吸肌做功能力減退，呼吸肌“泵”衰竭就是呼吸機依賴產(chǎn)生 得主要原因。呼吸肌疲勞就是指肌肉在負荷下活動而導致其產(chǎn)生力量與（或）速度 得能力下降，這種能力得下降可通過休息而恢復。與呼吸肌無力得區(qū)別在于，后者 在充分休息后，肌肉產(chǎn)生力量得能力不能恢復。11

16、呼吸肌疲勞得發(fā)病機理:ab、慢性阻塞性肺病（COPD）患者山于缺氧、酸中毒、 營養(yǎng)不良及肺氣腫，普遍存在膈肌萎縮，興奮收縮偶聯(lián)障礙，導致低頻疲勞。c、 代謝因素及能量供應不足。缺氧、酸中毒（特別就是乳酸堆積）pH 值下降、乳酸堆積、貧血、營養(yǎng)不 良、糖原減少、ATP 及磷酸肌酸濃度下降等都可導致能量供應不足、1。2 治療:ab、減輕呼吸肌負荷:降低氣道阻力、增加肺順應性;去除增加 呼吸肌作功得因素，如發(fā)熱、低氧、酸中毒、運動等。c、改善呼吸肌得收縮 性及耐力：包括營養(yǎng)支持、休息， 重d、藥物治療 很多藥物具有增強呼吸肌收縮力得作用、如氨茶堿、參麥注射液（）B2 e力、方法有:呼吸運動鍛煉,如腹

17、式呼吸、深慢呼吸、縮唇呼吸 等;體外膈肌起搏。2、對策:存在呼吸肌疲勞,通過撤機篩查試驗而不能撤機患者，可采取:&、間斷撤機:針對原有慢性肺功能不全，因某種原發(fā)病對肺功能損害嚴重或者就是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥得病人撤離機械通氣得指征與具體指標,雖然已經(jīng)基本達到,可以采用分次或間斷撤離呼吸機得方法;或逐步降低呼吸機支持力度、b、延遲撤機:繼續(xù)尋找撤機失敗原因;改善營養(yǎng)狀態(tài)，過一段時間后重新進行撤機試驗。c、 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療。時機得選擇、3、長期機械通氣（PMV）得撤機:除非有明確得不可逆疾病證據(jù)（如高位脊髓損傷或晚期肌萎縮性脊髓側索硬化），撤機失敗 3 個月者即為 PMVo部分 PMV 患者通過有計劃得鍛煉仍有撤機希望,不能撤機得患者應制定終生機械通氣方案。PMV 患者很少采用每日 SBT,常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機條件以鍛煉患者得呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時,患者可轉換到 SBT 肌肉疲勞。具體方法如下:笫一種叫做順式呼吸，就就是在吸氣時把腹部鼓起,呼氣時把腹部 縮回;笫二種叫做逆式呼吸，就就是