梅毒的治療方案及血清學(xué)反應(yīng)的隨訪

1、第一部分梅毒的治療方案 治療梅毒的目的1.使患者的損害消退并痊愈2.阻斷對(duì)性伴的傳播3.切斷垂直傳染4.預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生梅毒的治療原則 早診斷、早治療，力爭達(dá)到臨床和血清學(xué)治愈的 目的一期梅毒的治愈率可達(dá)97；二期梅毒的治愈率可達(dá)90；血清尚未出現(xiàn)陽性的硬下疳期，幾乎100可達(dá)到臨床和血清學(xué)治愈。梅毒的治療原則 常用的長效制劑：芐星青霉素G 240萬u/周，肌注，共3周；普魯卡因青霉素80萬u/天，肌注，共10天。使用長效青霉素制劑：劑量足，療程夠。梅毒的治療原則 要充分隨訪，包括：體格檢查和血清學(xué)試驗(yàn)治療后第一年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪一次；治療后第二年內(nèi)，每6個(gè)月隨訪一次；治療后第三年末，再隨訪

2、一次。梅毒的治療原則 性伴均要接受檢查、治療和隨訪。包括體格檢查和梅毒血清學(xué)試驗(yàn)患者的配偶；患者的朋友和情人。治療梅毒的藥物1、四環(huán)素 a.體外制動(dòng)梅毒螺旋體的能力比青霉素小1000倍； b.易產(chǎn)生耐藥性； c.臨床療效差； d.胃腸道反應(yīng)多見，包括惡心、嘔吐 、腹痛和腹瀉等； e.服藥次數(shù)多，患者依從性差。治療梅毒的藥物2、紅霉素a.血清消除半衰期短，僅為1.7小時(shí)；b.進(jìn)入腦脊液能力差；c.胃腸道反應(yīng)多見；d.服藥次數(shù)多，患者依從性差。治療梅毒的藥物3.氯潔霉素a.體外試驗(yàn)，抗梅毒螺旋體的作用僅為青霉素的1/7；b.不能透入腦脊液內(nèi)；c.臨床療效差。治療梅毒的藥物4、頭孢菌素a.第一、二代

3、頭孢菌素治療兔梅毒所需要的劑量是青霉素的1520倍，且不易進(jìn)入到腦脊液；b.目前，有用頭孢曲松（頭孢三嗪）治療梅毒的報(bào)道，取得了良好的近期療效，但在劑量、療程和遠(yuǎn)期療效尚無確切的經(jīng)驗(yàn)。治療梅毒的藥物5.青霉素 a.經(jīng)50多年的臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究及專家認(rèn) 定 ，確定了青霉素治療梅毒可靠的地位。 b.選擇不同的青霉素制劑（芐星青霉素、 普魯卡因青霉素、水劑青霉素）、劑量、療程取決于梅毒的分期、損害部位和臨床表現(xiàn)。治療梅毒的藥物 一次肌注240萬U芐青，48h、6d和13d的平均血藥濃度分別為0.34 U /ml， 0.09 U /ml和0.03 U /ml 。 給新生兒一次肌注5萬U /kg ，1

4、2h和24h平均血藥濃度為12 U /ml和2.5 U /ml 青霉素治療梅毒的機(jī)制a.青霉素主要是抑制梅毒螺旋體細(xì)胞壁的合成， 阻止了螺旋體的繁殖。b.在人體內(nèi)，青霉素的有效血藥濃度應(yīng)0.03g/ml、且持續(xù)2周以上，才能發(fā)揮作用。c.晚期潛伏梅毒和三期梅毒時(shí)， 梅毒螺旋體在體內(nèi)分裂的速度比較慢， 治療療程需要更長。吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）又稱梅毒治療后增劇反應(yīng)發(fā)生率：一期梅毒約50 二期梅毒約75 晚期神經(jīng)梅毒約75 心血管梅毒約16 妊娠梅毒可致急產(chǎn) 吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）吉海反應(yīng)的臨床表現(xiàn)a.第1次用藥后4小時(shí)發(fā)作，8小時(shí)達(dá)到高峰，24

5、小時(shí)消矢。b.表現(xiàn)為：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、心跳加速， 原有的梅毒損害加重，累及的淋巴結(jié)腫脹。吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）發(fā)生機(jī)理a.內(nèi)毒素學(xué)說：臨床表現(xiàn)與內(nèi)毒素血癥相似b.免疫學(xué)機(jī)制：螺旋體被破壞后釋放出抗原， 吉海反應(yīng)是免疫過程中的一種反應(yīng)。c.螺旋體毒性產(chǎn)物：吉海反應(yīng)是由螺旋體釋放的毒性物質(zhì)引起。吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）治療和預(yù)防a.治療：對(duì)癥處理。發(fā)作時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛 的藥物， 必要時(shí)住院輸液治療。b.預(yù)防：在驅(qū)梅治療的前一天開始 ,給予強(qiáng)的松20mg/d，分2次給藥，連續(xù)3天。早期梅毒的治療(青霉素過敏)我國 2000美國

6、2002WHO2001歐洲 2001 多西環(huán)素100 mg, Bid,14天或15天多西環(huán)素200 mg,qd, 或100 mg, Bid,14天 四環(huán)素500mg, qid, 14天或15天紅霉素, 500 mg, qid, 15天*紅霉素, 500 mg, qid, 14天*(紅霉素療效較差且不能通過血腦屏障或胎盤)*有專家建議頭孢曲松1g, IM或IV, qd, 8-10天阿奇霉素500 mg,qd,10天頭孢曲松250-500mg,IM,qd,10天早期梅毒的治療（青霉素過敏） 多西環(huán)素優(yōu)于四環(huán)素： 患者依從性好， 不良反應(yīng)少， 對(duì)CSF的穿透性好， 但不能用于妊娠期。 一項(xiàng)研究表明，

7、多西環(huán)素一年內(nèi)的復(fù)治率為9.2， 而芐青的復(fù)治率為5 。紅霉素對(duì)CSF和胎盤的穿透性差： 血清學(xué)反應(yīng)差， 其療效不如青霉素， 用紅霉素治療的妊娠梅毒，分娩后的新生兒要用青霉素再次治療。早期梅毒的治療（對(duì)青霉素過敏）有報(bào)道頭孢曲松治療梅毒有較好的療效；頭孢曲松治療早期梅毒的劑量和療程尚無可靠的依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)， 有報(bào)道每日1g，IM或IV，連續(xù)10天；頭孢曲松對(duì)CSF的穿透性好，不良反應(yīng)少， 但和青霉素會(huì)有交叉過敏反應(yīng)；目前認(rèn)為頭孢曲松對(duì)梅毒有較好的近期療效， 尚缺乏遠(yuǎn)期療效觀察的資料。早期梅毒的治療（青霉素過敏）阿奇霉素治療梅毒不是首選方案治療劑量和療程沒有經(jīng)驗(yàn)有報(bào)道阿奇霉素2g，一次頓服，或2g口

8、服，二劑中間間隔1周，其近期療效與一次注射芐青240萬U的基本相同有報(bào)道26例早期梅毒， 每天口服0.5克阿奇霉素， 共10天 ，遠(yuǎn)期（22個(gè)月）隨訪，14例血清反應(yīng)轉(zhuǎn)陰，其余為血清陽性反應(yīng)降低， 反應(yīng)不穩(wěn)定、 血清抵抗 、臨床和血清反應(yīng)復(fù)發(fā)。晚期梅毒(三期,晚期潛伏,未定期) 我國衛(wèi)生部 美國CDC WHO 歐洲芐星青霉素G 240萬U, IM, qw, 共3次普魯卡因青霉素G, 80萬U, IM, qd,20天. 2周后可給第2個(gè)療程普魯卡因青霉素G, 120萬U, IM, qd, 20天.普魯卡因青霉素G, 60萬U, IM, qd, 17-20天.水劑青霉素G 100萬U, IM, q

9、d,21天 晚期潛伏梅毒的評(píng)價(jià)病期大于2年或病期不明未經(jīng)過治療或治療不規(guī)則目前無臨床表現(xiàn) 但血清學(xué)反應(yīng)陽性 晚期潛伏梅毒的評(píng)價(jià)對(duì)晚期潛伏梅毒患者應(yīng)作仔細(xì)的臨床檢查包括樹膠腫、 主動(dòng)脈炎、 虹膜炎等有下列情況應(yīng)作CSF檢查： 出現(xiàn)神經(jīng)、精神或眼病的表現(xiàn) 出現(xiàn)主動(dòng)脈炎、樹膠腫和虹膜炎等 治療失敗 病期不明的梅毒 伴有HIV感染的梅毒晚期梅毒(對(duì)青霉素過敏)我國 2000美國 2002WHO2001歐洲 2001 多西環(huán)素100 mg, Bid,28天或30天多西環(huán)素200 mg,qd, 或100 mg, Bid,28天 四環(huán)素500mg, qid, 28天紅霉素, 500 mg, qid, 30天

10、紅霉素, 500 mg, qid, 28天神經(jīng)梅毒的治療方案比較我國 2000美國 2002WHO2001歐洲 2001水劑青霉素G 200-400萬U,IV,q4h,10-14天(1800-2400萬U /日)加:長效青霉素240萬U, qw,3次300-400萬U10-21天普魯卡因青霉素G, 240萬U, IM, qd, 加丙磺舒0.5g,qid, 10-14天.加:長效青霉素120萬U不主張加長效青霉素120-240萬U, 10-21天神經(jīng)梅毒的分類無癥狀神經(jīng)梅毒腦膜神經(jīng)梅毒腦血管神經(jīng)梅毒 腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)梅毒 麻痹性癡呆 脊髓癆 眼損害 神經(jīng)梅毒的診斷有關(guān)的臨床表現(xiàn)梅毒血清學(xué)陽性CSF檢查

11、VDRL試驗(yàn)陽性FTAABS試驗(yàn)陽性WBC大于5x106/L， 蛋白質(zhì)大于500mg/L神經(jīng)梅毒治療的注意事項(xiàng)青霉素腦?。?大劑量使用青霉素時(shí)出現(xiàn)， 表現(xiàn)為腱反射增強(qiáng)， 肌肉痙攣， 抽搐，昏迷等應(yīng)用普魯卡因青霉素，個(gè)別患者可出現(xiàn)焦慮、 發(fā)熱、呼吸急促、高血壓、 心率快、幻覺、抽搐、昏迷等神經(jīng)梅毒治療方案的療程要比其他梅毒為短， 故在上述治療結(jié)束后， 繼續(xù)用芐青240萬U ，每周1次， 共3周 ，使總療程與無神經(jīng)癥狀的晚期梅毒相當(dāng)。神經(jīng)梅毒(對(duì)青霉素過敏)我國 2000美國 1998WHO2001歐洲 2001同晚期梅毒青霉素脫敏用青霉素治療多西環(huán)素200 mg, Bid,30天*頭孢曲松2g,

12、 IM或IV, qd ,10-14天四環(huán)素500mg, qid, 30天妊娠梅毒治療方案 我國 2000 美國 2002 WHO2001 歐洲 2001普魯卡因青霉素G, 80萬U, IM, qd,10天2個(gè)療程根據(jù)分期不同, 用合適的青霉素方案早期梅毒用芐青2次根據(jù)分期不同, 用合適的青霉素方案芐星青霉素G 240 萬U, IM, qw, 共2次普魯卡因青霉素G, 60-120萬U, IM, qd, 10-14天青霉素過敏者紅霉素500 mg, qid,15天(早期), 30天(晚期)2個(gè)療程嬰兒補(bǔ)治作青霉素脫敏,用青霉素治療紅霉素500 mg, qid,15天(早期), 30天(晚期)作青

13、霉素脫敏阿奇霉素500 mg,qd, 10天.頭孢曲松250-500mg,IM,10天分娩后再用多西環(huán)素妊娠期梅毒處理注意事項(xiàng)妊娠后半期接受梅毒治療的孕婦, 如發(fā)生了吉海反應(yīng),則有可能發(fā)生早產(chǎn)或胎兒窘迫。 要告知孕婦在治療后如感到宮縮明顯減少或胎動(dòng)減少,應(yīng)到產(chǎn)科咨詢。在妊娠后半期,可通過胎兒超聲檢查判斷有無先天梅毒的可能性,如發(fā)現(xiàn)肝腫大,腹水,胎兒水腫,提示胎兒治療失敗的危險(xiǎn)性大。梅毒孕婦所生嬰兒的隨訪經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒，出生時(shí)如血清反應(yīng)陽性，應(yīng)每月檢查一次血清學(xué)反應(yīng)非先天性梅毒者，一般在生后36個(gè)月RPR試驗(yàn)滴度下降或陰轉(zhuǎn) 。在隨訪期血清反應(yīng)滴度逐漸上升，或出現(xiàn)先天性梅毒的臨床癥

14、狀，應(yīng)立即治療先天性梅毒治療方案我國 2000美國 2002WHO 2001歐洲 2001早期 水劑青霉素10-15萬U/kg/d, 7天, 5萬U/kg/次 , IV或IM, q8h, 10-14天普魯卡因青霉素G5萬U/kg, IM, qd,10天晚期*水劑青霉素20-30萬U/ kg/ d, IM或IV, 分次用, 10-14天普魯卡因青霉素5萬U/kg , IM,10-14天.*水劑青霉素20-30萬U/ kg/ d, IV, 分次用, 10-14天*:2歲*水劑青霉素20-30萬U/ kg/ d,IM或IV, 分次用, 10-14天腦脊液正常:芐星青霉素G 5萬U/kg, IM,單次第二部分梅毒治療的血清學(xué)隨訪梅毒治療的血清學(xué)隨訪梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪23年。治療后第一年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪一次；治療后第二年內(nèi)，每6個(gè)月隨訪一次；治療后第三年末，再隨訪一次。梅毒治療的血清學(xué)隨訪療后6個(gè)月內(nèi)血清滴度不下降4倍，應(yīng)視為治療失敗，或再感染，需加倍劑量，重新治療，還應(yīng)考慮是否需要