中國二型糖尿病防治指南培訓(xùn)課件

1、2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進展和中國人群資料修改血糖控制目標(biāo)，強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進展2013年版初步收集中國人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預(yù)防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施強調(diào)早期達標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格2017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌1中國二型糖尿病防治指南10/9/2022本次指南修訂歷程指南修訂專家會獨立

2、的指南編寫委員會由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、 文獻管理等多個領(lǐng)域?qū)＜医M成從2016年9月至今，經(jīng)過五次專家會討論2中國二型糖尿病防治指南10/9/2022納入最新的中國人群研究證據(jù)按照中華醫(yī)學(xué)會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示和證據(jù)級別 糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié)更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南重要變更3中國二型糖尿病防治指南10/9/2022妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用HbA1

3、c診斷標(biāo)準(zhǔn)將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價值，增加糖尿病與中醫(yī)藥一章2017版指南重要變更4中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點5中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點6中國二型糖尿病防治指南10/9/2022中國2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9% 男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7% 女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采

4、用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%7中國二型糖尿病防治指南10/9/2022中國2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.8中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點9中國二型

5、糖尿病防治指南10/9/20222型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)130/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)1502013年版2017年版10中國二

6、型糖尿病防治指南10/9/20222型糖尿病高血糖治療路徑11中國二型糖尿病防治指南10/9/2022口服降糖藥分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1 的分解-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類促進胰島素分泌雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收12中國二型糖尿病防治指南10/9/2022SGLT2抑制劑作用機制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%1.0%低血糖風(fēng)險單獨服用不增加低血糖風(fēng)險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C

7、和LDL-C不良反應(yīng)常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折13中國二型糖尿病防治指南10/9/2022胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版14中國二型糖尿病防治指南10/9/2022胰島素起始劑量15中國二型糖尿病防治指南10/9/2022胰島素短期強化治療路徑2017年版2013年版16中國二型糖尿病防治指南10/9/20222型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證BMI32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應(yīng)證BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選慎選適應(yīng)證BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病

8、，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項暫不推薦BMI32.5 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項2017年版2013年版17中國二型糖尿病防治指南10/9/2022代謝手術(shù)的管理內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術(shù)前評估術(shù)前篩選及評估在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應(yīng)是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫(yī)師代謝手術(shù)治療限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入， 每天至少60 120 g補足水

9、分，補充維生素、微量營養(yǎng)素堅持運動術(shù)后管理術(shù)后隨訪終身隨訪18中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點19中國二型糖尿病防治指南10/9/20222型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo) (A)起始宜應(yīng)用低、中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用 (B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)

10、(B)部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右 (A)20中國二型糖尿病防治指南10/9/2022明確糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史，年齡40歲或糖尿病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴多項ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關(guān)危險因素，年齡40歲或糖尿病史小于10年21中國二型糖尿病防治指南10/9/2022危險等級LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危1.82.6高危2.63.4中危3.

11、44.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值22中國二型糖尿病防治指南10/9/20222型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療 目標(biāo)120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)(B)140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。160/100 mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療 (A)推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性受體阻滯劑 (A) 目標(biāo)140/80mmHg 部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓 120/80mmHg啟動生活

12、方式干預(yù)140/90mmHg考慮啟動藥物治療160mmHg必須啟動藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案2017年版2013年版23中國二型糖尿病防治指南10/9/20222型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療 風(fēng)險評估方法如ACC/AHA的10年動脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風(fēng)險評估工具在評估糖尿病人阿司匹林一級預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級預(yù)防措施，高危風(fēng)險者的年齡范圍由2013年版本的50歲的男性或60歲的女性修改為50歲的男性和女性24中國二型糖尿病防治指南10/9/2022

13、糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評估指標(biāo)的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFRmlmin-1(1.73 m2)-11期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正常902期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60893a期（G3a）eGFR輕中度下降45593b期（G3b）eGFR中重度下降30454期（G4）eGFR重度下降15295期（G5）腎衰竭15或透析根據(jù)腎臟損傷和eGFR評估CKD嚴(yán)重程度25中國二型糖尿病防治指南10/9/2022對伴高血壓且UACR300 mg/g 或者eGF

14、R60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療（A）對伴高血壓且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）控制高血壓: 降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食: 腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD2017年版2013年版26中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病慢性

15、并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進行首次眼底篩查新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想27中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點28中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病的特殊情況妊娠妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)糖尿病合

16、并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)妊娠期顯性糖尿病(Overt Diabetes Mellitus, ODM)也稱妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài)2017年版2013年版29中國二型糖尿病防治指南10/9/2022老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議患者臨床特點/健康狀況評估合

17、理的HbA1c(%)目標(biāo)空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能）較長的預(yù)期壽命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）中等長度預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險較高，跌倒風(fēng)險高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差（需要長期護理，慢性疾病終末期，或2項以上日常活動能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）有限預(yù)期壽命，治療獲益

18、不確定8.55.610.06.111.1150/90評估使用他汀類藥物的獲益（二級預(yù)防為主）2017年新增加了以下內(nèi)容：30中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病與OSAHS診斷在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI） 5，并且當(dāng)呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運動口鼻氣流中止超過10 s 以上定義為呼吸暫停平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI氣流降低超過正常氣流強度的50% 以上伴動脈氧飽和度（SaO2）下降4% 以上定義為低通氣氣流降低正常氣流強度的50% 伴SaO2下降3%定義為低通氣氣流降低正常氣流強度的30% 伴動脈氧飽和度(SaO2)下降4%31中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點32中國二型糖尿病防治指南10/9/2022糖尿病與中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療DM已經(jīng)有兩千年的歷史，通過大量的循證證據(jù)證實，中醫(yī)藥在DM的三