血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)課件

1、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸科朱曉莉1血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸科1血?dú)夥治龅呐R床測(cè)量指標(biāo)pH、PaO2、PaCO2_直接測(cè)定SaO2、A-aDO2 、T-CO2SB、AB、BB、BE間接測(cè)定填寫申請(qǐng)單(注明各種治療參數(shù)) T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸機(jī)工作參數(shù) 酸、堿使用情況立即送檢、否則低溫保存 (血標(biāo)本在室溫下由于細(xì)胞代謝，PH PO2 PCO22血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)2血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)PaO2正常的PaO2 是指吸室內(nèi)空氣(FiO2 = 21%)時(shí)氧分壓為 90-100mmHg，并隨著年齡的增加而降低。 高

2、原 大氣壓 PaO2PaO2 隨著吸氧濃度（FiO2）而增加血氧分壓是否低于正常值? 計(jì)算A-aDO2值，判斷PO2降低的原因:肺泡PO2降低肺部病變引起的氧彌散障礙3血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)PaO2正常的PaO2 是指吸室內(nèi)空氣(FiO2 = 21%A-aDO2參考值：由于氣血屏障,吸入空氣時(shí)（FiO=21%) : 15mmHg 隨年齡增長(zhǎng)而上升, 一般 30mmHg 意義: 1) 判斷肺換氣功能的指標(biāo) (動(dòng)靜脈分流、V/Q、呼吸膜彌散） 2）判斷低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（60mmHg）， 吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和 ARDS b）輕中度增大，吸

3、純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致 通氣不足 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧4血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)A-aDO2參考值：由于氣血屏障,吸入空氣時(shí)（FiO=21%SaO2SaO2是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度 即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值為95985血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)SaO2SaO2是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度5血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用低氧血癥低氧血癥分為輕、中、重三度 輕度：6080 mmHg 中度：6040 mmHg 重度：40 mmHg PO2除個(gè)別情況外不會(huì)20 mm

4、HgPaO2 60mmHg （吸室內(nèi)空氣）=呼吸衰竭6血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)低氧血癥低氧血癥分為輕、中、重三度6血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)氧合指數(shù)( OI ):PaO2/FiO2參考值： 400-500mmHg 意義：1) 在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響， 故在氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換 氣功能。2) 在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 用于診斷：其他條件符合下 OI300mmHg為ALI， OI200mmHg為ARDS 7血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)氧合指數(shù)( OI ):PaO2/FiO2參考值： 400-5PaCO2是通氣功能的指標(biāo)CO2彌散能

5、力強(qiáng)，PVCO2=PACO2=PaCO2正常值：35-45mmHg，平均40mmHgPaCO2 45mmHg提示通氣不足PaCO2 35mmHg提示通氣過(guò)度8血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)PaCO2是通氣功能的指標(biāo)8血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)酸堿平衡體內(nèi)主要的緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系緩沖能力大，占全血緩沖總量的50%以上磷酸鹽緩沖系血漿蛋白緩沖系（主要為白蛋白）血紅蛋白緩沖系9血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)酸堿平衡體內(nèi)主要的緩沖系統(tǒng)9血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)PHpH值是血液酸堿度的指標(biāo)是否有酸血癥或堿血癥?正常pH = 7.35 7.45酸血癥 7.45 正常值7.387.42(7.40)HCO3-/

6、H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除無(wú)酸堿失衡 10血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)PHpH值是血液酸堿度的指標(biāo)正常pH = 7.35 7.HCO3AB在實(shí)際PCO2及血氧飽和度情況下，血漿所含的HCO3含量受呼吸、代謝因素的雙重影響正常值2227mmol/L平均 24mmol/L11血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)HCO3AB在實(shí)際PCO2及血氧飽和度情況下，血漿所含的酸堿紊亂的臨床類型一、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂 呼酸代酸、呼酸代堿 呼堿代酸、呼堿代堿三、三重酸堿紊亂 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿12血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)酸堿紊亂的臨床類型一、單純性酸堿紊亂

7、12血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)酸堿紊亂的診斷步驟同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)計(jì)算AG判斷有無(wú)酸堿紊亂?呼吸性?代謝性?看PH、PaCO2、HCO3-病史；如為呼吸性酸堿紊亂，急性？慢性？計(jì)算酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值；單純性或混合性酸堿紊亂？比較血漿Na+與Cl-濃度、AG與HCO3-濃度等。13血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)酸堿紊亂的診斷步驟同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)13血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用如果PH異常是呼吸性還是代謝性酸堿紊亂? 原發(fā)失衡的變化決定PH偏向看PaCO2正常PaCO2 = 40mmHg酸堿平衡14血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)如果PH異常看PaCO2正常PaCO2 = 40mmHg酸看HCO3-正常 HCO3-

8、=24 mmol/l（均值）酸堿平衡如果PH異常 原發(fā)失衡的變化決定PH偏向是呼吸性還是代謝性酸堿紊亂?15血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)看HCO3-正常 HCO3- =24 mmol/lPHPaCO2HCO3-酸堿紊亂類型酸血癥 增高( 45mmHg)正常/增高( 24 mmol/l)呼吸性酸中毒酸血癥減低( 34mmHg)減低( 23 mmol/l)代謝性酸中毒堿血癥減低( 45mmHg)增高( 24 mmol/l)代謝性堿中毒除呼堿外，代償后的PH值不會(huì)正常，否則為混合性酸堿紊亂。16血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)PHPaCO2HCO3-酸堿紊亂類型酸血癥 增高酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值 原發(fā) 繼發(fā) 代

9、償公式 代 酸 HCO3 PCO2 PCO2 11.3HCO3代 堿 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2急呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2慢呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO217血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值 原發(fā) HCO3-（代償）PaCO2（原發(fā)）急性呼吸性酸中毒1mmol(極限 30mmol/L)每升高10mmHg急性呼吸性堿中毒 2mmol(極限18mmol/L)每降低10mmHg慢性呼吸性酸中毒 3-4mmol(極限45mmol

10、/L)每升高10mmHg慢性呼吸性堿中毒 5mmol(極限12-15mmol/L)每降低10mmHg呼吸性酸堿紊亂（代償預(yù)計(jì)公式）因PaCO2所致HCO3-的變化（HCO3-的代償性變化）18血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)HCO3-（代償）PaCO2（原發(fā)）急性呼吸性酸中毒1mm呼吸性酸中毒常見病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制鎮(zhèn)靜劑,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 過(guò)度肥胖引起的低通氣綜合征胸膜疾病氣胸 肺部疾病COPD, 重癥肺炎,ARDS晚期肌肉骨骼疾患脊柱后凸畸形,格林-巴利綜合征, 重癥肌無(wú)力19血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)呼吸性酸中毒常見病因19血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)呼吸性堿中毒常見病因腦出血水楊酸中毒妊娠

11、肺順應(yīng)性減低肺間質(zhì)性疾病肝硬化精神過(guò)度緊張、焦慮20血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)呼吸性堿中毒常見病因腦出血20血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)代謝性酸中毒什么是陰離子間隙（AG）?什么是堿剩余？酸中毒的常見原因?21血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)代謝性酸中毒什么是陰離子間隙（AG）?21血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用陽(yáng)離子陰離子Na+HCO3-K+Cl-Ca2+Protein (albumin)Mg2+ Organic acidsPhosphatesSulphates陰離子間隙(AG)22血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)陽(yáng)離子陰離子Na+HCO3-K+Cl-Ca2+Protein陰離子間隙（AG）定義： 根據(jù)體液電中性原理

12、：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)陰離子數(shù)， Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ +未測(cè)定陽(yáng)離子（UC） HCO3- + CL- +血漿中未測(cè)定陰離子（UA） AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：122mmol/L。 建議AG高限定為“16”，代酸合并代堿時(shí)AG高限以 “18”為宜。 意義：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥 物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥23血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)陰離子間

13、隙（AG）定義：23血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)堿剩余（BE）是在標(biāo)準(zhǔn)條件下(體溫37oC, PaCO2 = 5.3 kPa,1個(gè)大氣壓)，將1升血液標(biāo)本滴定至正常（PH7.40）時(shí)所消耗酸或堿的量。是代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)正常值: -2 +2 mmol/lBE增高（為正值）提示代堿BE減少（為負(fù)值）提示代酸24血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)堿剩余（BE）是在標(biāo)準(zhǔn)條件下(體溫37oC, PaCO2 =AG性酸中毒常見原因尿毒癥 酮癥酸中毒 糖尿病酒精中毒或藥物過(guò)量甲醇、乙醇、水楊酸過(guò)量等乳酸積聚心衰、休克25血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)AG性酸中毒常見原因尿毒癥 25血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)非AG性酸

14、中毒常見原因消化道丟失HCO3- (腹瀉) 腎臟丟失HCO3 - 碳酸酐酶抑制劑腎小管性酸中毒其他原因: HCl 或NH4Cl輸入過(guò)多,氯氣吸入, 靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液26血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)非AG性酸中毒常見原因消化道丟失HCO3- (腹瀉) 26血Winters 公式（代酸代償預(yù)計(jì)公式）: PaCO2預(yù)計(jì)值 = 1.5 HCO3- + (8 2) 27血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)Winters 公式（代酸代償預(yù)計(jì)公式）: PaCO2預(yù)計(jì)Winters 公式的應(yīng)用:如果實(shí)際PaCO2 is 低于 21mmHg，提示有呼吸性堿中毒同時(shí)存在一個(gè)患有代謝性酸中毒的患者其HCO3- 為10 mmol/

15、l. 通過(guò) Winters 公式計(jì)算出 PaCO2預(yù)計(jì)值為21-25mmHgPaCO2預(yù)計(jì)值= (1.5 x 10) + (8 2) 如果實(shí)測(cè)值超出預(yù)計(jì)值的范圍，提示混合存在呼吸性酸堿紊亂如果實(shí)際PaCO2 is 高于 25mmHg ，提示有呼吸性酸中毒同時(shí)存在28血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)Winters 公式的應(yīng)用:如果實(shí)際PaCO2 is 低于代謝性堿中毒對(duì)代謝性堿中毒（特別是嚴(yán)重的代堿）呼吸代償不完全。通常PaCO2 不超過(guò) 53mmHg。代償預(yù)計(jì)公式:PaCO2預(yù)計(jì)值= HCO3- 每增加10 mmol/l， 則PaCO2增加6mmHg29血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)代謝性堿中毒PaCO

16、2預(yù)計(jì)值= HCO3- 每增加10 mm代謝性堿中毒常見原因氯敏感代堿細(xì)胞外液有效容量下降(嘔吐,利尿過(guò)多,腹水) 堿攝取過(guò)多(HCO3- )氯不敏感代堿低鉀血癥糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素過(guò)多其他甲旁腺功能30血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)代謝性堿中毒常見原因氯敏感代堿30血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)比較血漿Na+與Cl-濃度對(duì)酸堿紊亂的判定有一定意義Cl-的變化與PH、水的代謝有關(guān)，而Na+的變化僅與水有關(guān)。所以， Na+:Cl-失調(diào)即提示有酸堿紊亂。正常Na+與Cl-之比為1.4:1。Cl- Na+ ，提示代堿 Cl- HCO3- 提示：除代酸外，有代堿混合存在32血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)比較AG

17、與HCO3-濃度AG性代酸可與非AG性代酸或代堿混合個(gè)案分析1男性，65歲，COPD患者，咳喘一周PH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG (mmHg) （mmol/L）7.36 55 58 32 3.2 135 92 11根據(jù)PaCO2每升高10 mmHg，HCO3-增加3-4 mmol/L；則 PaCO2升高18 mmHg，HCO3-應(yīng)增加5.4-7.2 mmol/L; HCO3-預(yù)計(jì)值應(yīng)為29.4-31.2 mmol/L結(jié)果:1、型呼衰 ；2、慢性呼酸33血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)個(gè)案分析1男性，65歲，COPD患者，咳喘一周PH 個(gè)案分析2男性，47歲，骨折后

18、休克PH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG mmHg mmol/L7.46 65 27 19 3.7 120 65 36AG=36-12=24HCO3-=24-19=5AG HCO3-提示代酸+代堿Cl- Na+ 提示代堿 PaCO2預(yù)計(jì)值=1.5 HCO3-+(8 2)=34.538.5PaCO2預(yù)計(jì)值 PaCO2實(shí)測(cè)值提示代酸+呼堿結(jié)果:1、低氧血癥；2、呼堿+高AG代酸+氯敏感代堿34血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)修實(shí)習(xí)個(gè)案分析2男性，47歲，骨折后休克PH PaO2PH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 血糖 酮體 滲透壓 (mmHg) mmol/L 7.14 95 30 10 5.1 135 100 6.4 陰性 353 個(gè)案分析3男性，40歲，昏迷（？小時(shí)），血壓140/90mmHg，脈搏90次/分，體檢無(wú)特殊。眼底充血明顯，尿常規(guī)正常，腎功正常。PaCO2預(yù)計(jì)值=1.5 HCO3-+(8 2)=21 25提示代酸+呼酸AG=1