血尿醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件

1、血尿的概念血尿(Hematuria)并不是一個疾病的名稱,而是常見的一種癥狀或體癥。它也可以由泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官疾病引起。又可以是某些內(nèi)科疾病或全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一。正常人在一般飲食、生活和活動的情況下，尿液中無紅細胞或個別情況下偶然出現(xiàn)極微量的紅細胞。新鮮尿沉渣紅細胞數(shù)在個范圍內(nèi)。如Addis計數(shù)則紅細胞數(shù)在10 5/12h或男0310 4/1h 女 0410 4/1h。若尿內(nèi)紅細胞異常增多為血尿。僅能用顯微鏡檢出的血尿稱為鏡下血尿，若尿液中含血量ml/1000ml則尿液呈紅色或呈洗肉水色，稱肉眼血尿。血尿的概念血尿(Hematuria)并不是一個疾病的名稱,而血尿的診斷具有如下特

2、點即可確定為血尿。肉眼觀察：留取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。尿離心顯微鏡檢查，紅細胞數(shù)每高倍視野3個。Addis計數(shù) ：紅細胞數(shù)51012，男 紅細胞數(shù)3101，女 紅細胞數(shù)4101。尿液潛血試驗：陽性。血尿的診斷具有如下特點即可確定為血尿。在判斷血尿時應(yīng)注意幾種情況 1、假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性。2、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。3、偽血尿：某種動機人為制造血尿。4、紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些

3、食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細胞，潛血試驗 陰性。在判斷血尿時應(yīng)注意幾種情況 1、假陰性：如大量飲水后，血血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內(nèi)的紅細胞大量破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過150250mg/L時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內(nèi)的血紅蛋白尿的

4、特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細胞或很少紅細胞，潛血試驗陽性。血紅蛋白尿的特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致00以上肌肉嚴重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致00紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細胞，潛血試驗陰性，尿紫膽原試驗陽性。紫質(zhì)

5、尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病全身性疾病腎內(nèi)科疾病尿路鄰近器官的疾病引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病化學(xué)物品或藥品對尿路的刺激 1.對腎小管有損害的藥物： 磺胺藥：多飲水 消炎痛 甘露醇 鉛 2.環(huán)磷酰胺 出血性膀胱炎 3.肝素（抗凝劑）：過量可導(dǎo)致血尿 化學(xué)物品或藥品對尿路的刺激功能性血尿（運動性血尿） 運動員中相當(dāng)一部分運動后血尿是一種功能性改變，又稱運動性血尿。 定義：運動性血尿系指健康人在劇烈運動后驟 然出現(xiàn)的一過性血尿。 功能性血尿（運動性血尿）運動性血尿 它與運動強度過大，運動量增加過快，身體機能情況下降關(guān)系密切。 運動性血尿多

6、數(shù)表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)呈肉眼血尿， 運動中止后，血尿迅速消失，一般不超過3 天，預(yù)后良好，對身體健康無影響。 運動性血尿 它與運動強度過大，運動量增加過快，身體機能情泌尿系腫瘤臨床征象及診斷要點：血尿多為無痛性間歇性全血尿；應(yīng)進行尿脫落細胞檢查。腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。膀胱腫瘤：原位癌、浸潤性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤深度和膀胱周圍情況。泌尿系腫瘤輸尿管腫瘤：輸尿管插管可以測出出血的部位；逆行輸尿管造影有時較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以

7、直接觀察和活檢。前列腺增生和前列腺癌可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血PSA檢查有助于診斷。尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷。輸尿管腫瘤：輸尿管插管可以測出出血的部位；逆行輸尿管造影有時泌尿系結(jié)核臨床征象及診斷要點：80%以上腎結(jié)核為膀胱受侵犯的癥狀尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。約5%腎結(jié)核病人以血尿為首發(fā)癥狀。而無膀胱刺激癥狀，但可能查到結(jié)核菌。后期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性。只有追問病史和造影才確診。雙腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水的晚期病人可因尿毒癥就診。泌尿系結(jié)核臨床征象及診

8、斷要點：泌尿系感染急性腎盂腎炎或腎實質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺激癥狀不定。糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀 ，造影類似瘤。女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無膿尿。泌尿系感染急性腎盂腎炎或腎實質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓痛，尿中可有紅、白細胞。尿道口紅腫：有血性膿液流出考慮淋病。慢性感染可表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，不犯病時可完全緩解，也可無明顯癥狀，尿中有紅、白細胞，或逐漸出現(xiàn)腎功能障礙，應(yīng)注意有無誘因；如結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等。男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常

9、為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓尿石癥臨床征象及診斷要點：腎盞結(jié)石常無癥狀于體檢時查出，尿中有時可見紅、白細胞，小管微結(jié)石可出現(xiàn)肉眼血尿。腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運動和顛簸后血尿。輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結(jié)石所在部位有壓痛。下端結(jié)石可有尿頻。膀胱結(jié)石常見于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。尿石癥臨床征象及診斷要點：泌尿系損傷臨床征象和診斷要點一般有明顯的外傷史病理創(chuàng)傷：如腎錯構(gòu)瘤、腎積水、腎囊性疾病、膀胱結(jié)核可因極輕微的損傷而破裂出血。腎盞穹窿部破裂：由于腎內(nèi)壓力突然增高可至腎盞穹窿部破裂，與附近的靜脈形成暫時性或永久性通道，出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，可以反復(fù)發(fā)

10、作。造影可見該腎盞顯影模糊。頑固反復(fù)出血有時需腎切除。泌尿系損傷臨床征象和診斷要點絲蟲病絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時伴出血時為乳糜血尿，乳糜試驗陽性。乳糜量很少時診斷困難，有在流行區(qū)居住史、乳糜尿歷史或有陰囊部部病變時懷疑本病。血尿脫落細胞檢查可見較多淋巴細胞，表明混有淋巴液。絲蟲病絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時伴出血時為乳糜血尿，乳糜試驗陽運動員血尿軍事訓(xùn)練和劇烈運動可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。拳擊運動員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運動姿勢使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。田徑運動員還可以引起膀胱出血。運動員血尿軍事訓(xùn)練和劇烈運動可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血腎下垂腎下垂時腎蒂受

11、牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長期站立工作者可以發(fā)生。絕對臥床一段時間或用腎托可緩解。站立位腎動態(tài)掃描有時可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。腎下垂腎下垂時腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長期站立工作者可以發(fā)生。腎血管異常病因和診斷要點腎血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、腎靜脈栓塞、腎梗塞等 ，腎動脈造影有助于診斷。腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時處理。腎血管異常病因和診斷要點常見發(fā)生血尿的全身疾病血液?。喊籽　⒀巡?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜。心血管疾?。焊哐獕?、動脈硬化、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜炎等。傳染?。簲⊙Y、猩紅熱、天花、瘧

12、疾、黃熱病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。膠原血管疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎等。常見發(fā)生血尿的全身疾病血液?。喊籽　⒀巡?、再生障礙性貧血藥物：過敏或毒性反應(yīng)：如磺胺類、抗生素（anamycin. Gentamycin 多粘菌素、桿菌肽等）鎮(zhèn)痛劑類（非那西汀、水楊酸類、保太松等）抗癌藥（環(huán)磷酰胺等舉例：患者，治療費何杰金氏淋巴瘤，發(fā)生出血性膀胱炎。敵鼠鈉鹽中毒：自殺未遂，周后發(fā)生大量肉眼血尿。）理化因素：如放射性膀胱炎，放射性腎炎，汞、砷、鉛等重金屬中毒。藥物：過敏或毒性反應(yīng)：如磺胺類、抗生素（anamycin.腎內(nèi)科疾病急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋

13、白、紅細胞管型、相差顯微鏡下有畸形紅細胞。特發(fā)性腎臟血尿綜合癥：IgA腎病、特發(fā)性灶性腎小球腎炎；多見于男性，臨床表現(xiàn)輕微蛋白尿不明顯且少出現(xiàn)紅細胞管型。遺傳性腎炎。小兒發(fā)生血尿，常伴有耳聾。急性非感染性腎小管間質(zhì)性腎炎；可發(fā)生鏡下血尿以至肉眼血尿，無畸形紅細胞，有時可見嗜酸性紅細胞。腎病綜合癥：以蛋白尿及低蛋白血癥為特征，偶可見血尿。腎內(nèi)科疾病急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量 尿路鄰近器官疾?。?如急性蘭尾炎、結(jié)腸炎、輸卵管炎、盆腔炎、盆腔腫瘤等也可以偶爾發(fā)生血尿。 尿路鄰近器官疾?。?如急性蘭尾炎、結(jié)腸炎、輸卵管炎、盆腔炎定 位 診 斷定 位 診 斷尿三杯試驗 第一杯紅細

14、胞增多則為前尿道出血； 第三杯紅細胞增多則為膀胱基底部前列 腺后尿道或精囊出血； 三杯均有出血，則為膀胱頸以上部位出血。 上尿路出血多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征， 有時可見血塊。尿中出現(xiàn)血塊通常說明為 非腎小球性疾病。尿三杯試驗紅 細 胞 的 檢 查紅 細 胞 的 檢 查尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢查相差顯微鏡聯(lián)苯胺染色光鏡和油鏡檢查 尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢查相差顯微鏡.腎小球性血尿 紅細胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球血尿 紅細胞膜受損、變形 腎后性血尿： 鏡下紅細胞形態(tài)單一，均一型血尿.腎小球性血尿光鏡觀察 尿中紅細胞呈面包圈時，5%即可診斷腎小球性血尿。 Kohler等發(fā)現(xiàn)棘形紅細胞具有特殊形態(tài)，當(dāng)其數(shù)量大于5%

15、，篩檢腎小球腎炎敏感性為52%，而特異性為98%。 熊立凡等2報道棘形紅細胞比率，在腎性疾?。?.5%）明顯高于非腎性疾病（0.6%），如以棘形紅細胞比率5%為界，診斷腎小球性血尿的敏感性為46%，特異性為100%。 但棘形紅細胞形成與滲透壓PH值有關(guān)，當(dāng)終末尿滲透壓640mmol/L時棘形紅細胞是較可靠的腎小球性血尿診斷指標(biāo)。光鏡觀察尿紅細胞平均體積（MCV）測定 MCV72fl且呈小細胞分布,則說明血尿來源于腎小球.此法敏感性為95%,特異性為96%,且可克服檢測者主觀的誤差。 尿紅細胞平均體積（MCV）測定血尿的鑒別診斷 很多疾病都可以發(fā)生血尿，血尿的鑒別診斷就相當(dāng)重要，可從以下幾方面考

16、慮。發(fā)病年齡：小兒血尿常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、非特異性感染、結(jié)核、膀胱結(jié)石等。青少年、中年血尿，常見于腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、非特異性感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運動性血尿等。女性常見于尿路感染、腎下垂、腎結(jié)核、乳糜尿。中年以上，常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結(jié)石。性別：女性常見尿路感染、腎結(jié)核。男性常見尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。血尿的鑒別診斷 很多疾病都可以發(fā)生血尿，血尿的鑒別診斷就相當(dāng)有關(guān)病史：有肺結(jié)核：應(yīng)考慮腎結(jié)核。有排石史應(yīng)考慮尿路結(jié)石。有外傷史應(yīng)考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮腫瘤。小兒有反復(fù)尿路感染史應(yīng)考慮先天異常。男性有尿路感染者應(yīng)注意檢

17、查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應(yīng)注意乳糜血尿。家族史：多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細血管擴張。血尿的誘因：劇烈運動、體力勞動后發(fā)生血尿見于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運動性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿。有關(guān)病史：血尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。尿中含血量：含血量少時，呈顯微鏡血尿，見于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。血尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血

18、尿見于腎血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動作無關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見于前癥狀性血尿 1.定義：血尿同時患者伴有全身或局部癥狀。 2.血尿+腎區(qū)疼痛或絞痛 病變在腎臟 3.血尿+尿頻、尿急 病變在膀胱或尿道 無癥狀性血尿 1.腎癌 2.腎結(jié)核 3.膀胱癌早期癥狀性血尿伴隨癥狀(一)血尿伴腎絞痛 腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石 （二）血尿伴尿流中斷或排尿困難 膀胱結(jié)石 尿道

19、結(jié)石伴隨癥狀(一)血尿伴腎絞痛伴隨癥狀三）血尿伴尿頻、尿急、尿痛 膀胱炎 尿道炎伴隨癥狀三）血尿伴尿頻、尿急、尿痛 伴隨癥狀（四）血尿伴尿頻、尿急、尿痛、腰痛、 畏寒、高熱 腎盂腎炎伴隨癥狀（四）血尿伴尿頻、尿急、尿痛、腰痛、伴隨癥狀（五）血尿伴水腫、高血壓、蛋白尿 腎小球腎炎伴隨癥狀（五）血尿伴水腫、高血壓、蛋白尿伴隨癥狀（六）血尿伴腎腫塊： 單側(cè)： 腎腫瘤 腎積水 腎囊腫伴隨癥狀（六）血尿伴腎腫塊： 血尿伴腎雙側(cè)腫塊多囊腎 腎下垂 游走腎 血尿伴腎雙側(cè)腫塊多囊腎 （七）血尿伴有粘膜及其他部位出血 血友病血小板減少血小板功能異常 （七）血尿伴有粘膜及其他部位出血血友病 （八）血尿伴有乳糜尿 絲蟲病 慢性腎盂腎炎 （八）血尿伴有乳糜尿 絲蟲病 四.問診要點 1.尿的顏色： 排除假性血尿：月經(jīng)、藥物、食物 2.注意血尿的分段、有無血凝塊 3.是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀 4.有無新近外傷及器械使用史：踢足球 5.有無高血壓和腎炎史 6.家族中有無耳聾史、腎炎史 四.問診要點為了鑒別血尿