內(nèi)科學(xué)-冠心病(教學(xué))

1、冠 心 病 1定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary atherosclerotic heart disease） 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟?。–oronary heart disease ），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病(ischemic heart disease)。2 美國(guó)約有700萬(wàn)人患本病，每年約50萬(wàn)人死于本病，占人口死亡數(shù)的1/3-1/2，占心臟病死亡數(shù)的50%-75%。 在我國(guó)，本病不如歐美多見(jiàn)，約占心臟病死亡數(shù)的10%-20%，但我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率近30年

2、來(lái)正逐漸提高，近年來(lái)有加速趨勢(shì)。1984-1988年我國(guó)城市冠心病的實(shí)際死亡率增長(zhǎng)13.5%，達(dá)到41.88/10萬(wàn)，農(nóng)村增長(zhǎng)22.8%，達(dá)19.17%/10萬(wàn)，而到了1996年城市冠心病死亡率增至64.25/10萬(wàn)，8年內(nèi)又增長(zhǎng)53.8%，農(nóng)村則增至26.92/10萬(wàn)，增長(zhǎng)40.4%。據(jù)上海2所綜合醫(yī)院資料統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)90年代冠心病患者已經(jīng)占住院心臟病人總數(shù)的1/3，是20世紀(jì)50年代的近15倍。流行病學(xué) 3冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)右冠開(kāi)口 左冠開(kāi)口 主動(dòng)脈瓣 4左冠回旋支左冠前降支左冠狀動(dòng)脈主干前面觀右冠狀動(dòng)脈第一對(duì)角支第二對(duì)角支第一及第二鈍緣支心臟的血管：冠狀動(dòng)脈5后面觀冠狀竇右冠狀動(dòng)脈后降支心

3、臟的血管：冠狀動(dòng)脈6冠心病的分型 1. 無(wú)癥狀性心肌缺血 2. 心絞痛 3. 心肌梗死 4. 缺血性心肌病 5. 猝死7 特點(diǎn) 分類(lèi)心絞痛粥樣斑塊管腔狹窄穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）勞力性穩(wěn)定固定急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome）UANSTEMISTEMI不穩(wěn)定,出血、破裂未必有；可有繼發(fā)血栓形成冠心病新分類(lèi)方法8*心 絞 痛穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。 特點(diǎn)：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后，可放散。常發(fā)生于勞

4、力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑可緩解。9發(fā)病機(jī)制 冠脈供血與心肌需血發(fā)生矛盾 心絞痛 心肌氧耗=心率收縮壓 實(shí)際為放散痛1011病理解剖和病理生理 12正常冠動(dòng)脈1314151617臨床表現(xiàn) 一、癥狀 發(fā)作性胸痛 1. 部位：主要在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)， 手掌大小，界限不清。常放射至左肩背、左 臂內(nèi)側(cè)，或至頸、咽或下頜。 2. 性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性，或燒灼感，不尖銳。 3. 誘因：常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，飽食、寒冷 吸煙等均可誘發(fā)，疼痛發(fā)生于勞力的當(dāng)時(shí)， 而不是其后。 4. 持續(xù)時(shí)間：出現(xiàn)后常逐步加重，持續(xù)35分鐘。 5. 緩解方式：休息或含服硝酸甘油。 二、

5、體征 無(wú)特異性體征。1819實(shí)驗(yàn)室檢查一、心電圖（ECG）最常用1. 靜息時(shí)ECG ：約半數(shù)正常，也可有陳舊心梗、 ST-T改變。有時(shí)見(jiàn)心律失常。2. 發(fā)作時(shí)ECG ：多有ST段壓低，有時(shí)T波倒置或 直立，緩解后恢復(fù)。3. 負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：出 現(xiàn)心絞痛，ST段水平或下斜型下移 0.1mv，持續(xù)2分鐘以上。二、放射性核素檢查三、冠狀動(dòng)脈造影 為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2021ST段下移22診斷和鑒別診斷一、診斷 根據(jù)： 典型的心絞痛癥狀 含用硝酸甘油緩解 年齡 危險(xiǎn)因素 除外其他原因 結(jié)合心電圖，負(fù)荷試驗(yàn)，Holter檢查，診斷 困難可行冠狀動(dòng)脈造影。23二、鑒別診斷 1.

6、急性心肌梗死：持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、性質(zhì)更劇烈， 含服硝酸甘油不能緩解，心電圖有特征性變化和演變過(guò)程，心肌壞死標(biāo)識(shí)物增高。2. 其它疾病引起的心絞痛： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎 肥厚型心肌病 X綜合征：多見(jiàn)于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性， 但冠脈造影正常且無(wú)痙攣?？赡転楣?脈毛細(xì)血管功能不良，預(yù)后良好。243.肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：刺痛，持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸、體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可加劇，伴局部壓痛。心電圖無(wú)異常。4.心臟神經(jīng)癥：短暫刺痛或持久隱痛，部位常不固定，含服硝酸甘油無(wú)效或較長(zhǎng)時(shí)間后起效，有心悸等神經(jīng)衰弱的癥狀；心電圖無(wú)明顯異常，負(fù)荷試驗(yàn)多為陰性，但偶爾需冠脈造影確診。5. 其他：食管病

7、變、消化性潰瘍、頸椎病等。25預(yù)后 主要決定因素：冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能治療 原則：改善冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌耗氧，同 時(shí)防治動(dòng)脈粥樣硬化。一、發(fā)作時(shí)的治療： 休息 立即停止活動(dòng) 藥物治療 含用硝酸甘油或硝酸異山梨酯， 或用上述藥物的氣霧劑噴霧。 可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。26二、緩解期的治療避免誘因，調(diào)節(jié)生活、工作及精神狀態(tài)。 藥物治療 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。1. 硝酸酯制劑 注意硝酸酯類(lèi)藥物的耐藥性。2. 受體阻滯劑 減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮 力，從而緩解心絞痛發(fā)作。 注意：與硝酸酯類(lèi)合用有協(xié)同作用；停用 時(shí)要逐漸減量；低血壓、哮喘、心 動(dòng)過(guò)緩及度以上房室傳導(dǎo)阻滯者 慎用。273.鈣通道阻滯劑 抑

8、制心肌收縮，減少氧耗；擴(kuò)張 冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張 周?chē)?，降低?dòng)脈壓，減輕心 臟負(fù)荷。變異型心絞痛首選。4.中醫(yī)中藥5.阿司匹林 長(zhǎng)期服用阿司匹林75300mg/d可抑 制血小板聚集，降低血液粘稠度，減 少心絞痛發(fā)作，減少AMI發(fā)生。6.調(diào)脂治療 穩(wěn)定斑塊，降低UA和AMI的發(fā)生。28 介入治療 PTCA（percutaneous transluminal coronary angioplasty) 冠脈內(nèi)支架置入術(shù)29冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）適應(yīng)證：對(duì)內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者，為明確冠狀動(dòng)脈病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)； 胸痛似心絞痛而不能確診者； 中老年患者心臟增大、心

9、力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)檢查未能確診者。30PCI的基礎(chǔ)：冠脈造影術(shù)CAG31Ballon擴(kuò)張前擴(kuò)張 后32Stent33PTCA的實(shí)施過(guò)程3435左冠造影正常影像36右冠造影正常影像 37 我國(guó)PCI治療情況數(shù)量年度毎年P(guān)CI治療數(shù)量38病例數(shù)2009-201224.8%16.9%14.0%392012年各省/區(qū)/直轄市病例數(shù)總例數(shù)1北京406082廣東258583河南253044山東230855江蘇220006遼寧173787上海169568浙江159859河北1548610湖北1400011天津1299112黑龍江1208613安徽951714吉林929215陜西905516廣

10、西9042總例數(shù)17山西847318云南819619湖南779620新疆770021福建680022四川644523內(nèi)蒙古573924江西504225甘肅358926寧夏324227貴州276028海南180029重慶179130新疆兵團(tuán)162131青海719軍隊(duì)系統(tǒng)醫(yī)院病例數(shù)：38480例40臨床診斷201241手術(shù)死亡率42平均支架數(shù)2009-201243 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù) （CABG） 運(yùn)動(dòng)鍛煉 44“冠脈搭橋術(shù)” CABG 45CABG手術(shù)適應(yīng)證：左主干病變狹窄50左前降支和回旋支近端狹窄703支病變伴EF50穩(wěn)定型心絞痛藥物治療無(wú)效UA或非Q波MI內(nèi)科療效不佳嚴(yán)重室性心律失常伴左

11、主干或3支病變介入治療失敗46 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù) （CABG） 運(yùn)動(dòng)鍛煉47不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制 冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降或合并冠脈痙攣所致。心絞痛可由勞力負(fù)荷誘發(fā)，但負(fù)荷中止后胸痛不能緩解。48臨床表現(xiàn) 胸痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但具以下特點(diǎn)之一： 1原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加， 程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類(lèi)藥物緩 解作用減弱。 21個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。 3休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛，或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，包括變 異型心絞痛。 由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱(chēng)為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。49防 治不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)加強(qiáng)治療及監(jiān)測(cè)。1. 一般處理：臥床休息24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)有呼吸困難、發(fā)紺者吸氧煩躁、劇烈疼痛者給嗎啡必要時(shí)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物502. 緩解疼痛：硝酸酯類(lèi)：含服，靜點(diǎn)。受體阻斷藥：無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)及早使用，個(gè)體化。可合并應(yīng)用鈣拮抗劑（非二氫吡啶類(lèi)），變異型心絞痛首選。3抗栓（凝）： 阿司匹林和肝素治療。 4介入治療或搭橋手術(shù)： 內(nèi)科治療效果不佳者，應(yīng)盡早行冠脈造影。5. 出院后強(qiáng)調(diào)繼續(xù)抗凝和調(diào)脂治療。51謝謝！52