兒科急診思維的建立和對策培訓(xùn)課件

1、兒科急診思維的建立和對策兒科急診思維的建立和對策急診醫(yī)學急診醫(yī)學所面對的疾病 具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，兒科急診具有起病急、變化快、發(fā)展猛、病情險、病死率高的特點。兒科急診醫(yī)生應(yīng)具備： 不同于其他學科的急診臨床思維以及對急危重癥的快速識別和反應(yīng)能力2兒科急診思維的建立和對策急診醫(yī)學急診醫(yī)學所面對的疾病2兒科急診思維的建立和對策兒科急救思維是理論、經(jīng)驗、技巧等的綜合，需在臨床工作中不斷實踐、學習、提高。3兒科急診思維的建立和對策兒科急救思維是理論、經(jīng)驗、技巧等的綜3兒科急診思維的建立和對一、快速急危重癥識別及危重度界定急危重-分秒必爭對癥治療危重-采取較為穩(wěn)妥的診治相結(jié)合模式非危重-詳細查體，注意

2、尋找危及生命的潛 在因素 危重度的界定決定搶救是否及時、治療是否不足或過度4兒科急診思維的建立和對策一、快速急危重癥識別及危重度界定急危重-分秒必爭對癥治療生命是否有危險？注意在主訴中尋找有價值的信息生命體征的觀察與評估-最客觀、最可靠有條件盡量詳細查體，進一步準確界定病情程度5兒科急診思維的建立和對策生命是否有危險？注意在主訴中尋找有價值的信息5兒科急診思維的1、根據(jù)生命體征初步判定危重度（見表1）將指標相互參考，結(jié)合病史綜合判斷 如： 哮喘持續(xù)狀態(tài)，R減慢至正常，卻有意識障礙，并非正常， 哮喘持續(xù)、二氧化碳潴留導(dǎo)致呼吸肌疲勞和肺性腦病6兒科急診思維的建立和對策1、根據(jù)生命體征初步判定危重度

3、（見表1）6兒科急診思維的建表1：生命體征危重度界定危重度T0CP（次/min)R(次/min)BP(收縮壓KPa)A(意識)正?；蚪咏?738嬰兒160兒童140嬰兒60兒童40年齡2+10.7清晰非危重38 39嬰兒160180兒童140160嬰兒6080兒童4060年齡2+8.0萎靡危重39 40嬰兒180200兒童160180嬰兒80100兒童60802.76.7不清或萎靡極危重40或不升嬰兒200或60兒童180或60嬰兒100或20兒童80或152.7深昏迷或驚厥注：1KPa=7.5mmHg7兒科急診思維的建立和對策表1：生命體征危重度界定危重度T0CP（次/min)R(次/2

4、、根據(jù)檢驗結(jié)果判斷危急值（見表2）危急值也成為急救值或警告值8兒科急診思維的建立和對策2、根據(jù)檢驗結(jié)果判斷危急值（見表2）危急值也成為急救值或警表2：臨床常用實驗室檢測項目危值項目低值高值備注項目低值高值備注血白細胞（109/L）2.530未梢血血鈣（mmol/L）1.83.5血清血小板（109/L）50未梢血膽紅素（umol/L）307.8血清（新生兒）血紅蛋白(g/L)50200未梢血肌酐（umol/L）530血清紅細胞壓積（%）1560未梢血尿素（umol/L）35.7血清凝血酶原時間（S）30抗凝血治療時血氨（umol/L）176血清纖維蛋白原(g/L)18血漿血乳酸（umol/L）5

5、血清血糖（mmol/L）2.222.2血清淀粉酶（u/L）正常值上升3倍以上血清血鉀（mmol/L）2.86.2血清PH值7.257.55動脈血血鈉（mmol/L）120160血清Paco2 (mmHg)2070動脈血pao2(mmHg)45動脈血血氧飽和度（%）75動脈血9兒科急診思維的建立和對策表2：臨床常用實驗室檢測項目危值項目低值高值備注項目低值高值3、根據(jù)小兒危重病例評分法判定危重度昏迷患兒Glascow昏迷計分表10兒科急診思維的建立和對策3、根據(jù)小兒危重病例評分法判定危重度昏迷患兒二、建立兒科危重癥精悍的鑒別診斷思維1、診斷思維和治療思維同步進行 邊診斷邊治療（如氣道梗阻患兒）1

6、1兒科急診思維的建立和對策二、建立兒科危重癥精悍的鑒別診斷思維1、診斷思維和治療思維同面臨復(fù)雜的病情應(yīng)充分運用擴散思維和集中思維方法，并建立一種精悍的診斷思維，如：重癥肺炎三、三癥（征）： 咳嗽、發(fā)熱、氣促；紫紺、胸凹陷、肺部羅音 心力衰竭兩大兩快： 心大、肝大，心率快、呼吸快 12兒科急診思維的建立和對策面臨復(fù)雜的病情應(yīng)充分運用擴散思維和集中思維方法，并建立一種精體克SHOCKS：是否休克-休克類型代償程度H（hpyo-blood volume）：血容量是否絕對或相對不足，低血容量如何糾正O（oxygenation）缺氧程度、是否需要機械通氣、是否出現(xiàn)ARDSC(cirulation、car

7、diac）周圍循環(huán)灌注情況，是否存在心衰K（hypokalemia）是否存在低鉀、高鉀、低鈉及酸堿平衡紊亂等13兒科急診思維的建立和對策體克SHOCK13兒科急診思維的建立和對策2、急診首次診斷要模糊-有較大的回旋余 地，待有依據(jù)后再完善診斷。14兒科急診思維的建立和對策2、急診首次診斷要模糊-有較大的回旋余14兒科急診思維4、從常見病到少見病的原則 常見病、多發(fā)病-少見病、特殊病15兒科急診思維的建立和對策15兒科急診思維的建立和對策3、在一元論的基礎(chǔ)上根據(jù)病情去分析原發(fā)?。≒rimary）、共存癥（Accompany）、并發(fā)癥（Complication）簡稱PAC診斷思維16兒科急診思維的

8、建立和對策3、在一元論的基礎(chǔ)上根據(jù)病情去分析原發(fā)?。≒rimary）、5、鑒別診斷首先從最嚴重的疾病入手 如發(fā)熱、驚厥患兒：腦炎？-熱性驚厥、上感等其他疾??？6、疑難病診斷先考慮有希望治療的疾病 如不明原因發(fā)熱：感染？-結(jié)締組織?。?血液、腫瘤??？17兒科急診思維的建立和對策5、鑒別診斷首先從最嚴重的疾病入手17兒科急診思維的建立和對兒科急診思維的建立和對策培訓(xùn)課件9、治療驗證診斷的準確性作出初步診斷后應(yīng)根據(jù)早期治療效果，不斷驗證診斷的正確性。擬診斷之后進行相應(yīng)治療但無好轉(zhuǎn)時，要認真反思為何無效，是藥物問題、病情發(fā)展，還是診斷問題，切忌不加分析繼續(xù)治療19兒科急診思維的建立和對策9、治療驗證診

9、斷的準確性19兒科急診思維的建立和對策10、對幾類特殊患兒的關(guān)注，尤其血壓、生化監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)潛在危險 1）不吃、不哭、不動的小嬰兒 2）哭鬧反應(yīng)嚴重，可臨床上沒有查到異常體征的小嬰兒3）體溫低下、血WBC明顯減低20兒科急診思維的建立和對策10、對幾類特殊患兒的關(guān)注，尤其血壓、生化監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)潛在危險三、急診應(yīng)對策略 及早采取措施： 救命第一 保護器官第二 恢復(fù)功能第三21兒科急診思維的建立和對策三、急診應(yīng)對策略 及早采取措施：21兒科急診思維兒科危重癥治療原則早期、動態(tài)、連續(xù)地分析病情 密切觀察監(jiān)護序貫與非序貫靈活結(jié)合對病情發(fā)展、治療效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥要有預(yù)見性把握最佳搶救時機 治療措施應(yīng)安

10、全、有效、便捷、適度、針對性強，應(yīng)序貫、組合、治中有防、避免治療過度和不足22兒科急診思維的建立和對策兒科危重癥治療原則早期、動態(tài)、連續(xù)地分析病情22兒科急診思維對于休克患兒的搶救，應(yīng)遵循集束化治療原則，如感染性休克：擴、酸、縮、心、菌、氧、激、脫、凝、能 擴充血容量（液體復(fù)蘇）、糾正酸中毒、血管活性藥物收縮（擴張）、維護心臟功能、抗菌藥物及病灶清除、氧合狀況改善、激素應(yīng)用、脫水劑、利尿劑及腎臟替代治療、糾正凝血功能障礙、保證能量供應(yīng)及注意內(nèi)環(huán)境平衡23兒科急診思維的建立和對策對于休克患兒的搶救，應(yīng)遵循集束化治療原則，如感染性休克：擴、1、扼制威脅生命的因素， 如心臟驟停者立即ABCD,過敏性

11、休克-腎上腺素，持續(xù)驚厥患兒-有效控制驚厥2、舉輕若重，而不是舉重若輕，對家長提供的不確切病史，寧可信其有，不可信其無24兒科急診思維的建立和對策1、扼制威脅生命的因素，24兒科急診思維的建立和對策3、慎重決策 1）在診斷不明確或無把握時，治療決策應(yīng)“中性”，不能太偏激。 2）對未危及生命的患兒，選擇藥物要考慮其安全性，嚴格遵照禁用、慎用、有指證可應(yīng)用等原則，減少醫(yī)源性疾病及醫(yī)源性損傷的產(chǎn)生（如侵入性操作等）。25兒科急診思維的建立和對策3、慎重決策25兒科急診思維的建立和對策4、多科合作 要遵循循證醫(yī)學觀點，實行個體化治療，避免?？凭窒藁?、及時評估 在治療的不同階段對治療效果及預(yù)后及時評估

12、，并將評估結(jié)果及時與家屬溝通，取得其知情同意，并做出決斷（及時簽字），以免造成醫(yī)療糾紛。26兒科急診思維的建立和對策4、多科合作 要遵循循證醫(yī)學觀點，實行個體化治療，避免6、對搶救指南的理解與應(yīng)用 指南是概括某些疾病診斷治療的一般規(guī)律和方法，但不能涵蓋特殊。 遇到特殊情況無法按指南診治，應(yīng)在病程記錄中表述，不要一味強調(diào)指南，犯教條主義。27兒科急診思維的建立和對策6、對搶救指南的理解與應(yīng)用27兒科急診思維的建立和對策7、突發(fā)事件以及批量病員急救的應(yīng)對1）“結(jié)構(gòu)過程結(jié)果”綜合改進2）實現(xiàn)“6R”（及時的時間、合理的地點、合適的人員針對恰當?shù)幕颊?、以最佳的方式提供最滿意的服務(wù)）3）制定統(tǒng)一診治方案、隨癥加減方案28兒科急診思維的建立和對策7、突發(fā)事件以及批量病員急救的應(yīng)對28兒科急診思維的建立和對8、醫(yī)療糾紛苗頭的洞察與防范 尤其注意：1）有潛在生命危險的患兒、來時病情較輕而后病情加重的患兒2）二次復(fù)診的患兒以及過分挑剔的家長都存在風險因素，應(yīng)友善且謹慎地面對。29兒科急診思維的建立和對策8、醫(yī)療糾紛苗頭的洞察與防范 29兒科急診思維的建立和對策防范措施1）最重要的是做好診療記錄2）生命體征異常和疾病存在潛在危險者要及時讓家長知情簽字，如果不愿住院觀察，也一定要寫清原因并讓其簽字。30兒科急診思維的建立和對策防范措施30兒科急診思維的建立