腫瘤中西醫(yī)配合全鏈?zhǔn)焦芾淼乃伎颊n件

1、腫瘤中西醫(yī)配合全鏈?zhǔn)焦芾淼乃伎寄[瘤中西醫(yī)配合全鏈?zhǔn)焦芾淼乃伎迹▋?yōu)選）腫瘤中西醫(yī)配合全鏈?zhǔn)焦芾淼乃伎迹▋?yōu)選）腫瘤中西醫(yī)配合全鏈?zhǔn)焦芾淼乃伎糝eview Article:Two hundred years of cancer research：Review Article:TNM分期指導(dǎo)后續(xù)治療： 以外科手術(shù)為主O-III 期IV期：晚期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移定期隨訪輔助化療（或輔助化放療）晚期一線、二線、三線（參加臨床試驗，支持治療）不可切除IV期O-非高危II期高危II期-III期新輔助化療化放療靶向治療潛在可切除IV期TNM分期指導(dǎo)后續(xù)治療：O-III 期IV期：晚期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)目前中國腫瘤診療的流程：確診

2、早期局部晚期手術(shù)切除術(shù)后輔助化療輔助化放療長期隨訪晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移根據(jù)是否可轉(zhuǎn)化為可切除新輔助化療靶向手術(shù)晚期一線二線三線 中國特色： 治療依據(jù)：目前中國腫瘤診療的流程：確診手術(shù)切除長期隨訪晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移根中醫(yī)藥參與腫瘤治療全鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ剑?（慢性病維持治療全程管理）新輔助化放療外科手術(shù)治療化療（一二線）姑息治療（營養(yǎng)，心理） 診斷 圍手術(shù)期治療 輔助治療 隨訪 晚期姑息治療 輔助化療 Follow up中醫(yī)藥可輔助現(xiàn)代治療，貫穿腫瘤治療的全過程 以“扶正祛邪，陰平陽秘”為原則中醫(yī)藥參與腫瘤治療全鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ剑盒螺o助化放療化療（一二線 一、診斷的合理性 一、診斷的合理性術(shù)前診斷的外科要求：發(fā)現(xiàn)腫瘤

3、（tumor detection）定位診斷 （localization diagnosis）定性診斷 （qualitative diagnosis）分期診斷 （tumor staging） 發(fā)現(xiàn)腫瘤、定位診斷：通過影像學(xué)檢查（需重視影像質(zhì)量及規(guī)范、報告質(zhì)量有待提高）。 如可切除，影像診斷可協(xié)助選擇術(shù)式。 定性診斷：分子病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療及判斷預(yù)后，金標(biāo)準(zhǔn)。 分期診斷：The 7th Edition AJCC TNM Staging System ，術(shù)前臨床分期和術(shù)后病理分期 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。術(shù)前診斷的外科要求： 發(fā)現(xiàn)腫瘤、定位診斷：通過影像學(xué)檢查（努力為外科提供正確腫瘤診斷信息 CTA

4、血管成像提高右半結(jié)腸癌手術(shù)的安全性CT血管多維重建進行術(shù)前評估術(shù)前直腸MRI對規(guī)范化和個體化治療方案制定的作用努力為外科提供正確腫瘤診斷信息 7th AJCC TNM Staging System T-plus Staging System結(jié)直腸癌TNM分期的爭議：2016 ASCO-GI Poster: (浙二) 發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌 T-plus staging system結(jié)合Nomogram scoring system預(yù)測模型相比AJCC TNM Staging System更能判斷病人預(yù)后，及指導(dǎo)患者術(shù)后輔助治療。TNM Staging of Colorectal Cancer Shoul

5、d be Reconsidered According to Weighting of the T Stage 7th AJCC TNM Staging System 隨訪檢查提高結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率的有效性：分子病理診斷：測序技術(shù)和人類基因組的進步：Other Solid發(fā)現(xiàn)腫瘤 （tumor detection）基于指南的隨訪和治療反映評估：技術(shù)規(guī)范：淋巴結(jié)清掃；1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011其中關(guān)于結(jié)直腸癌手術(shù)相關(guān)診療質(zhì)量控制指標(biāo)：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 39復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 39平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目TOP10 平均淋巴結(jié)清掃

6、數(shù)LUX Lung 3&6基于驅(qū)動基因分型的臨床研究：Other Solid結(jié)直腸癌TNM分期的爭議：(Interim PFS)RETfusions分子病理診斷：測序技術(shù)和人類基因組的進步： (Molecular biomarker for cancer, eg: lung cancer )1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011 KRASmutationNRASmutationPTENmutationBRAFmutationEGFRmutation;HER2mutation;PIK3CAmutationT790MmutationLun

7、gAdenocagenomeLungAdenocaMutationLungAdenocaCancergenomeALKfusions;ROS1fusions;MEK1fusionsFGFR1amplificationSCLCgenome;Lungadenocagenome隨訪檢查提高結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率的有效性：RET分子病理診斷：測序分子病理診斷：精準(zhǔn)治療的分水嶺 (Molecular biomarker for cancer, eg: lung cancer )2001 2002 2003 2004 2005 2008 2009 2011 2014 2015IDEAL 1&2ISELBR21IN

8、TERESTINTACT 1&2 TALENTTRIBUTESARTUNIPASSNEJ002WJTOG3405OPTIMALEURTAC ENSURELUX Lung 3&6非選擇人群以O(shè)S為終點臨床試驗：巨大人群靶向治療獲益不明顯以突變選擇人群以PFS為終點臨床試驗：相對小的人群靶向治療獲益明顯分子病理診斷：精準(zhǔn)治療的分水嶺 2001 科學(xué)進步：液體活檢悄然而至 科學(xué)進步：液體活檢悄然而至 二代測序(NGS)技術(shù)應(yīng)用于臨床腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診斷的共識由中國腫瘤驅(qū)動基因分析聯(lián)盟（CAGC）、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO） 即CSCO CAGC項目組，經(jīng)反復(fù)修改初步共識于CSCO/CAGC發(fā)布NGS應(yīng)

9、用于腫瘤驅(qū)動基因分析的共識6大癌種：肺 癌 吳一龍 教授 肝 癌 秦叔逵 教授 胃 癌 李 進 教授 腸 癌 徐瑞華 教授 乳腺癌 邵志敏 教授 血液腫瘤 任瑞寶 教授臨床腫瘤NGS項目在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用：精準(zhǔn)診斷：靶點診斷（異質(zhì)性） 精準(zhǔn)方案：靶向治療 精準(zhǔn)全程管理：監(jiān)測與耐藥機制分析二代測序(NGS)技術(shù)應(yīng)用于臨床腫瘤由中國腫瘤驅(qū)動基因分析聯(lián) 二、圍手術(shù)期：手術(shù)質(zhì)量 二、圍手術(shù)期：手術(shù)質(zhì)量腫瘤圍手術(shù)期外科治療現(xiàn)狀 絕對病例數(shù)量大不同地區(qū)診療理念、技術(shù)和手術(shù)術(shù)式、淋巴結(jié)清掃情況差異大團隊的成熟性利于外科治療的規(guī)范（手術(shù)流程、技術(shù)要點）總言之，外科手術(shù)治療的整體需進一步規(guī)范化 平均淋巴結(jié)清掃數(shù)

10、目TOP10 平均淋巴結(jié)清掃數(shù) 胃癌： 27.06 平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目 （2015華山醫(yī)院胃腸癌綜合診治高峰論壇） 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 62 中山大學(xué)腫瘤防治中心 44.5 四川大學(xué)華西醫(yī)院 41.3福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 39.46 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 39 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 38.7 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 33.9上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 31 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 30.4 山東省立醫(yī)院 29 腫瘤圍手術(shù)期外科治療現(xiàn)狀 平均淋巴結(jié)清掃定義：將某種靶點明確的藥物看作一個籃子，“籃子試驗”即將帶有相同靶基因的不同癌癥放進這個籃子里進行研究。定位診斷 （localization diagno

11、sis）輔助化療結(jié)直腸癌輔助化療臨床決策一覽直腸癌根治術(shù)的患者，與最低的隨訪相比，通過計算機斷層掃描（CT）和癌胚抗原等篩檢方法，都分別改善了腫瘤復(fù)發(fā)的手術(shù)治療率，盡管聯(lián)合檢測并沒有顯示出優(yōu)勢。INTACT 1&2(Interim PFS)平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目TOP10 平均淋巴結(jié)清掃數(shù)(Interim PFS)胃 癌 李 進 教授IV期：晚期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011血液腫瘤 任瑞寶 教授隨訪檢查提高結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率的有效性：以外科手術(shù)為主(Interim PFS)CT= chemotherapy(docetaxe

12、l or gemcitabine),E=erlotinib晚期化療化放療、靶向治療分子病理診斷：測序技術(shù)和人類基因組的進步：腫瘤圍手術(shù)期的質(zhì)量管理 淋巴結(jié)清掃標(biāo)本取材診療執(zhí)行的質(zhì)量控制安全為前提技術(shù)規(guī)范：淋巴結(jié)清掃；切緣；病理報告。定義：將某種靶點明確的藥物看作一個籃子，“籃子試驗”即將帶有衛(wèi)生部關(guān)于結(jié)直腸癌診療質(zhì)量控制指標(biāo)（試行）的十三條標(biāo)準(zhǔn)，其中關(guān)于結(jié)直腸癌手術(shù)相關(guān)診療質(zhì)量控制指標(biāo)：手術(shù)、化療放療前實施臨床分期檢查 規(guī)范質(zhì)控要求：原發(fā)灶、肝臟、肺部三處評估，方法不作要求。手術(shù)中探查并記錄腫瘤部位、大小及肝臟、盆腔、主要血管周圍淋巴結(jié)浸潤情況 規(guī)范質(zhì)控要求：原發(fā)灶、肝臟、盆腔、血管根部淋巴結(jié)

13、4處評估有記錄T3和或N+的中下段直腸癌應(yīng)當(dāng)接受規(guī)范的術(shù)前或術(shù)后放化療。 結(jié)直腸癌手術(shù)國家規(guī)范 結(jié)直腸癌手術(shù)國家規(guī)范 中西醫(yī)配合圍手術(shù)期處理的目的 提高手術(shù)耐受與手術(shù)安全、促進術(shù)后臟器（如胃腸）功能恢復(fù)、防治術(shù)后近遠期并發(fā)癥2. 中西醫(yī)配合圍手術(shù)期的特色 術(shù)前：心理以及全身狀況的調(diào)整，提高耐受性 術(shù)后：臟器功能恢復(fù)、并發(fā)癥處理3. 中西醫(yī)配合圍手術(shù)期治療特色 突出整體觀念 強調(diào)“緩”與“急” 注重“標(biāo)”與“本”中西醫(yī)配合圍手術(shù)期處理的目的及特色 中西醫(yī)配合圍手術(shù)期處理的目的及特色 三、輔助治療期：化療規(guī)范 三、輔助治療期：化療規(guī)范以腸癌為例的輔助化療規(guī)范化：II/III期結(jié)直腸癌患者輔助治療：

14、 規(guī)范化個體化？II/III期結(jié)直腸癌的輔助治療決策輔助化療的對象輔助化療的方案選擇放療在直腸癌中的作用分子靶向藥物的輔助治療地位以腸癌為例的輔助化療規(guī)范化：II/III期結(jié)直腸癌患者輔助治結(jié)腸癌根治性切除術(shù)后T3-4N0M0, 期任何TN+M0, 期臨床高危因素 #高危FOLFOXXELOX5-FU/LV卡培他濱MSI-H/dMMR低危中危單純觀察是否是*# 高危因素：T4b、梗阻、穿孔、脈管浸潤、 淋巴結(jié)送檢12個、低分化、血管/淋巴管或神經(jīng)周圍浸潤。* 不適合使用奧沙利鉑的患者6個月輔助化療結(jié)直腸癌輔助化療臨床決策一覽II期: 尋找適應(yīng)證化療適應(yīng)證奧沙利鉑適應(yīng)證III期: 尋找禁忌證化療

15、禁忌證奧沙利鉑禁忌證結(jié)腸癌根治性切除術(shù)后T3-4N0M0, 期任何TN+M0全程管理模式中，輔助化療配合中醫(yī)藥： 以外科手術(shù)為主O-III 期IV期：晚期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移定期隨訪 輔助化療晚期一線、二線、三線（參加臨床試驗，支持治療）不可切除高危II期及III期新輔助化療化放療靶向潛在可切除O, I低危II期輔助治療階段配合中醫(yī)藥：藥物毒性，化療通過率治療導(dǎo)致患者惡病質(zhì)，體重明顯下降問題全程管理模式中，輔助化療配合中醫(yī)藥：O-III 期IV期：晚 四、隨訪期：科學(xué)隨訪 四、隨訪期：科學(xué)隨訪基于分子分型的個體化治療輔助化療（或輔助化放療）分子靶向藥物的輔助治療地位科學(xué)進步：液體活檢悄然而至晚期一線、二

16、線、三線（參加臨床試驗，支持治療）定性診斷：分子病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療及判斷預(yù)后，金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤圍手術(shù)期的質(zhì)量管理四、隨訪期：科學(xué)隨訪河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 30.肝 癌 秦叔逵 教授技術(shù)規(guī)范：淋巴結(jié)清掃；定性診斷：分子病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療及判斷預(yù)后，金標(biāo)準(zhǔn)。新輔助化療化放療靶向基于驅(qū)動基因分型的臨床研究：IV期：晚期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移基于指南的隨訪和治療反映評估：分子靶向藥物的輔助治療地位# 高危因素：T4b、梗阻、穿孔、脈管浸潤、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 62# 高危因素：T4b、梗阻、穿孔、脈管浸潤、結(jié)直腸癌輔助化療臨床決策一覽Presented By Lionnel Geoffrois at 201

17、6 ASCO Annual Meeting Abstract No:6000研究作者：John N. Primrose教授隨訪檢查提高結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率的有效性：JAMA 2014直腸癌根治術(shù)的患者，與最低的隨訪相比，通過計算機斷層掃描（CT）和癌胚抗原等篩檢方法，都分別改善了腫瘤復(fù)發(fā)的手術(shù)治療率，盡管聯(lián)合檢測并沒有顯示出優(yōu)勢?；诜肿臃中偷膫€體化治療Presented By Lionn基于指南的隨訪和治療反映評估： 隨訪目的：1、風(fēng)險監(jiān)測； 2、療效評估基于指南的隨訪和治療反映評估： 隨訪目的：1、風(fēng)險監(jiān)測； 隨訪期配合中醫(yī)藥： 以外科手術(shù)為主O-III 期IV期：晚期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移定期隨訪 輔助化

18、療晚期一線、二線、三線（參加臨床試驗，支持治療）不可切除高危II期及III期新輔助化療化放療靶向潛在可切除O, I低危II期隨訪觀察階段配合中醫(yī)藥：生活質(zhì)量問題、癥狀改善預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（盲區(qū)）問題 隨訪期配合中醫(yī)藥：O-III 期IV期：晚期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚 五、晚期治療期：精準(zhǔn)與個體化 五、晚期治療期：精準(zhǔn)與個體化晚期腫瘤：治療模式的改變，精準(zhǔn)醫(yī)療 患者 腫瘤和患者分子分型ABCD 治療方案的選擇取決于腫瘤分子分型和患者基因類型 基于分子分型的個體化治療晚期腫瘤：治療模式的改變，精準(zhǔn)醫(yī)療 基于驅(qū)動基因分型的臨床研究： 同病異治，雨傘試驗（Umbrella Trial） BiomarkerProfi

19、ling (NGS/CLIA)Multiple Phase II-III Arms with “rolling Opening & ClosureBiomarkerNon-MatchCTPD-L1Pik3CA MutCCND1 ampl or CDKN2 loss + RB WTFGFR ampl,Mut, FusionMET ExprPI3KiCTCDK 4/6 iFGFRi+CTHGFi+ECTCTEEndpoint(Interim PFS)OSEndpoint(Interim PFS)OSEndpoint(Interim PFS)OSEndpoint(Interim PFS)OSCT=

20、chemotherapy(docetaxel or gemcitabine),E=erlotinib優(yōu)勢：將非常少見的突變事件集中起來，變少見事件為“常見”事件，這無論對加速少見疾病的臨床試驗還是對于某一個個體獲得精準(zhǔn)治療的機會，都有特別意義，本質(zhì)上是一種“同病異治”的思維體現(xiàn)；基于驅(qū)動基因分型的臨床研究：BiomarkerMultipl基于驅(qū)動基因分型的臨床研究： 異病同治，籃子試驗（Basket Trial） Her2 Mutation IdentifiedBladderCancer定義：將某種靶點明確的藥物看作一個籃子，“籃子試驗”即將帶有相同靶基因的不同癌癥放進這個籃子里進行研究。本質(zhì)

21、：是一種藥物治療不同的腫瘤，是“同病異治”的思維體現(xiàn)；ColonCancerEndometrialCancerGastricCancerOvarianCancerBreastCancerOther SolidCancerS310L755V777V842KD Insertion基于驅(qū)動基因分型的臨床研究：Her2 Mutation Id以外科手術(shù)為主(Interim PFS)1984 1990 1997 2002 2004 2005 2007 2008 2010 2011技術(shù)規(guī)范：淋巴結(jié)清掃；發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌 T-plus staging system結(jié)合Nomogram scoring syste

22、m預(yù)測模型相比AJCC TNM Staging System更能判斷病人預(yù)后，及指導(dǎo)患者術(shù)后輔助治療?；隍?qū)動基因分型的臨床研究：技術(shù)規(guī)范：淋巴結(jié)清掃；2016 ASCO-GI Poster: (浙二)腫瘤圍手術(shù)期的質(zhì)量管理Mut, Fusion福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 39.分子病理診斷：精準(zhǔn)治療的分水嶺中醫(yī)藥可輔助現(xiàn)代治療，貫穿腫瘤治療的全過程Review Article:輔助化療（或輔助化放療）2016 ASCO-GI Poster: (浙二)新輔助化療靶向手術(shù)基于驅(qū)動基因分型的臨床研究：血液腫瘤 任瑞寶 教授新輔助化療靶向手術(shù)新輔助化療化放療靶向以“扶正祛邪，陰平陽秘”為原則四川大學(xué)華西醫(yī)院 41.直腸癌根治術(shù)的患者，與最低的隨訪相比，通過計算機斷層掃描（CT）和癌胚抗原等篩檢方法，都分別改善了腫瘤復(fù)發(fā)的手術(shù)治療率，盡管聯(lián)合檢測并沒有顯示出優(yōu)勢。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 39吉林大學(xué)第一醫(yī)院 33.新輔助化療化放療靶向結(jié)直腸癌輔助化療臨床決策一覽隨訪檢查提高結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率的有效性：總言之，