局麻藥 萬(wàn)莉萍(3)課件

1、局部麻醉藥鄯善縣人民醫(yī)院手麻科萬(wàn)莉萍 2017-12-20 局麻藥為弱堿性，它們是由芳香基團(tuán)和氨基通過(guò)酯鍵或酰胺鍵相連而組成。局麻藥的解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)（pKa）值與人體內(nèi)環(huán)境的生理pH接近，因此，它們?cè)隗w內(nèi)以離子化和非離子化的自由基形式存在。局麻藥的解離度對(duì)其發(fā)揮作用十分重要，因?yàn)榉请x子化的自由基脂溶性更強(qiáng)，更易于達(dá)到神經(jīng)軸突。在臨床上，脂類和酰胺類局麻藥的差異主要表現(xiàn)在副作用和代謝機(jī)制的不同。 一、 概述A 化學(xué)性質(zhì)芳香基團(tuán)（苯胺、苯甲胺）：親脂疏水性中間鏈（酯鍵或酰胺鍵）：決定局麻藥代謝途徑胺基（叔胺、仲胺）：親水疏脂性，影響藥物解離度 分子量越大，局麻作用越強(qiáng)分子結(jié)構(gòu)：A化學(xué)性質(zhì)(根據(jù)中

2、間鏈分)1、脂類局麻藥包括：普魯卡因、氯普魯卡因和丁卡因。脂類局麻藥的酯鍵能夠被血漿膽堿酯酶所裂解，因此，它們?cè)谘h(huán)中的半衰期很短（約1min）。其代謝產(chǎn)物為對(duì)氨基苯甲酸。2、酰胺類局麻藥包括：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、依替卡因、丙胺卡因和甲哌卡因。酰胺類局麻藥的主要代謝在肝臟內(nèi)進(jìn)行，其過(guò)程包括水解和水解后的首位N-脫羥基，從而使酰胺基裂解。嚴(yán)重肝病患者使用酰胺類局麻藥容易發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)酰胺類局麻藥的清除半衰期為2-3小時(shí)。根據(jù)作用時(shí)效分： 短效：普魯卡因、氯普魯卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 長(zhǎng)效：丁卡因 、布比卡因、羅哌卡因、依替卡因 一、概述1、局部神經(jīng)阻滯局麻藥通過(guò)

3、影響神經(jīng)軸突的動(dòng)作電位而達(dá)到神經(jīng)阻滯作用。它們對(duì)靜息電位和閾電位不產(chǎn)生作用，但能夠降低動(dòng)作電位的上升速度，使其不能達(dá)到閾電位。2、局麻藥對(duì)離子通道的直接作用 局麻藥能夠直接作用于細(xì)胞膜上的鈉通道受體，抑制鈉離子內(nèi)流。局麻藥必須先在非解離狀態(tài)下，被動(dòng)擴(kuò)散透過(guò)細(xì)胞膜，然后在解離狀態(tài)下與鈉通道受體結(jié)合發(fā)揮作用。最近一些研究提示局麻藥可能對(duì)鉀通道和鈣通道也產(chǎn)生作用。 一、概述B、作用機(jī)制4、神經(jīng)纖維的差異性阻滯a.外周神經(jīng)是根據(jù)其粗細(xì)和功能進(jìn)行分類（如下表所示）。一般情況下，細(xì)的神經(jīng)纖維比粗的神經(jīng)纖維更容易被局麻藥所阻滯。然而，也有例外的情況，有髓鞘的神經(jīng)纖維比沒有髓鞘的神經(jīng)纖維更易被阻滯，這是由于局

4、麻藥只需要阻滯有髓鞘的神經(jīng)纖維的郎飛結(jié)即可。b.阻滯差異性還指相同濃度的局麻藥可能對(duì)痛覺、溫度覺和運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生不同的組織效果。這反映不同的神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥的敏感性不同，其機(jī)制可能是不同神經(jīng)纖維上離子通道的組成不同或離子通道的排序不同。局麻藥的稀釋不能以阻滯某一特定感覺或運(yùn)動(dòng)為依據(jù)。 一、概述B、作用機(jī)制4、神經(jīng)纖維的差異性阻滯 外周神經(jīng)纖維的分類 纖維類型 髓鞘 直徑（m） 功能 A- + 6-22 運(yùn)動(dòng)傳出，本體覺傳入 A- + 6-22 運(yùn)動(dòng)傳出，本體覺傳入 A- + 3-6 肌梭傳出 A- + 1-4 痛、溫、觸覺傳入 B + 3 自主神經(jīng)節(jié)前纖維 C - 0.3-1.3 痛、溫、觸覺傳

5、入，自主神經(jīng)節(jié)后纖維B、作用機(jī)制6、影響神經(jīng)阻滯的病理生理因素a.心排血量的減少會(huì)降低局麻藥在血漿和組織中的清除率，導(dǎo)致血漿中局麻藥濃度升高，增加其毒性。b.嚴(yán)重肝臟疾病可延長(zhǎng)酰胺類局麻藥的作用時(shí)間。c.腎臟疾病對(duì)局麻藥影響小。d.膽堿酯酶活性降低的病人和缺乏的病人可能會(huì)使脂類局麻藥的清除率減慢，但通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的局麻藥中毒，除非膽堿酯酶活性缺失的程度十分嚴(yán)重。e.孕婦酸中毒可以使局麻藥離子化，使其易于通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒，導(dǎo)致胎兒發(fā)生局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)增大。f.膿毒血癥、惡性病和心肌缺血等病理狀況均能增加局麻藥結(jié)合蛋白酸性糖蛋白的濃度，從而使血漿中游離狀態(tài)下的局麻藥濃度降低。B、作用機(jī)制1、

6、局麻藥被制成鹽酸鹽以增加其解離能力和水溶性。單純局麻藥溶液的pH通常被調(diào)整為6.0。2、用于脊麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉的局麻藥中不能加入防腐劑，以免發(fā)生神經(jīng)毒性。3、局麻藥中加入抗氧化劑（亞硫酸鈉鹽、乙二胺乙酸鈉即EDTA） 可以減慢其降解。C 市售制劑局麻藥起效速度維持時(shí)間毒性最大推薦劑量mg 應(yīng)用/注意事項(xiàng)酯普魯卡因快短低400局部浸潤(rùn)麻醉、脊麻（維持時(shí)間很短）氯普魯卡因很快短很低800局部阻滯、硬膜外麻醉、在血漿中快速水解類丁卡因慢長(zhǎng)高10脊麻、神經(jīng)阻滯、對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)的阻滯時(shí)間和強(qiáng)度相當(dāng)酰利多卡因快中等中等300最常用的局麻藥，可用于各種局部和區(qū)域阻滯，脊麻時(shí)毒性很大胺甲哌卡因中等中等中

7、等300局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉類布比卡因慢長(zhǎng)高175感覺神經(jīng)阻滯強(qiáng)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，可用于需長(zhǎng)時(shí)間維持的所有局部和區(qū)域阻滯麻醉本佐卡因快中等/長(zhǎng)中等/低200脂溶性高，主要用于表面麻醉用于皮膚曬傷、止癢止疼依替卡因慢長(zhǎng)中等300神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯強(qiáng)于感覺神經(jīng)阻滯羅哌卡因慢長(zhǎng)中等200硬膜外麻醉、感覺神經(jīng)阻滯強(qiáng)于運(yùn)動(dòng)、心臟毒性較布比卡因小 二、局麻藥的臨床應(yīng)用二、局麻藥的臨床應(yīng)用二、局麻藥的臨床應(yīng)用B腎上腺素1 局麻藥中加腎上腺素的作用如下：c 腎上腺素能夠直接作用于脊髓內(nèi)抗傷害性神經(jīng)元上的受體，增強(qiáng)阻滯效果。d 可以產(chǎn)生局部的縮血管效應(yīng)，減少術(shù)中出血。2 在進(jìn)行阻滯麻

8、醉時(shí)，局麻藥加入腎上腺素（1:200000溶液或5ug/ml），同時(shí)增加局麻藥的pH，可以使起效加快。3 為防止室性心律失常的發(fā)生，腎上腺素的最大劑量成人5ug/kg，小兒10ug/kg。4 慎用于患有嚴(yán)重冠心病、心律失常、未控制的高血壓、甲亢腎上腺素禁用于側(cè)支循環(huán)差的部位（如手指、足趾、陰莖、鼻部），外周神經(jīng)阻滯和靜脈區(qū)域阻滯和子宮胎盤功能低下的病人。二、局麻藥的臨床應(yīng)用C 去氧腎上腺素去氧腎上腺素的作用與腎上腺素相似，目前尚未證實(shí)其有特殊優(yōu)點(diǎn)。D 阿片類藥物阿片類藥物如芬太尼或氫嗎啡酮加入局麻藥中可以增強(qiáng)脊麻和硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛作用。E 碳酸氫鈉局麻藥中加入碳酸氫鈉提高pH，增加非離子化自由

9、集團(tuán)的濃度。非解離狀態(tài)的藥物比例增加使其擴(kuò)散速度加快，從而使局麻藥的起效增快。通常每10ml利多卡因中加1mmol碳酸氫鈉，而10ml布比卡因中只能加0.1mmol碳酸氫鈉，以防止發(fā)生沉淀。F 哌替啶 二、局麻藥的臨床應(yīng)用 A 過(guò)敏反應(yīng)真正的過(guò)敏反應(yīng)很少見1、脂類局麻藥：代謝產(chǎn)物氨基苯甲酸可能產(chǎn)生過(guò)敏，對(duì)磺胺類藥物敏感病人對(duì)脂類局麻藥也可能引起過(guò)敏。2、酰胺類局麻藥：基本不可能發(fā)生過(guò)敏，多劑給藥的藥瓶含防腐劑（對(duì)羥基苯甲酸甲酯），可使對(duì)氨基苯甲酸敏感的病人過(guò)敏。3、局部高敏反應(yīng)：局部出現(xiàn)紅斑、蕁麻疹、水腫或皮炎。4、全身超敏反應(yīng)：十分罕見，癥狀包括廣泛的紅斑、蕁麻疹、水腫、支氣管痙攣、低血壓及

10、循環(huán)衰竭等。5、處理：主要采用對(duì)癥、支持治療。（停藥、心肺復(fù)蘇、維持循環(huán)） 三、毒性B、局部毒性反應(yīng)（少見）1 組織毒性反應(yīng)，短期使用極少發(fā)生。臨床常用的局麻藥對(duì)正常神經(jīng)組織沒有刺激和毒性。若在神經(jīng)或神經(jīng)束內(nèi)直接注射，濃度過(guò)高或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起功能和結(jié)構(gòu)的改變。誘因有原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)細(xì)胞對(duì)麻醉藥敏感，脊髓外傷、炎癥等。原因：注射損傷、壓迫、感染、防腐劑、pH、濃度也不容忽視。2 脊麻后疼痛綜合征（PSPS），又稱短暫神經(jīng)根刺激，主要表現(xiàn)為臀部或大腿麻木。主要發(fā)生于利多卡因脊麻下行截石位手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人。布比卡因脊麻不會(huì)發(fā)生。首先要排除其他因素，然后予以治療，非甾體抗炎藥、阿片類藥

11、、理療、觸發(fā)點(diǎn)注射均可緩解癥狀。三、毒性C、全身毒性反應(yīng) 多由于局麻藥誤入血管或用藥過(guò)量所致。當(dāng)局麻藥注入血供豐富組織時(shí)，由于快速吸收入血，也可發(fā)生。1、局麻藥誤入血管多見于大血管（腋動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和硬膜外靜脈）旁周圍神經(jīng)阻滯。預(yù)防措施入下：注射藥物前回抽；使用含腎上腺素的試驗(yàn)劑量；使用小劑量分次注射； 三、毒性C、全身毒性反應(yīng)2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：最初表現(xiàn)包括金屬異味、頭暈、耳鳴、目眩、舌唇發(fā)麻，進(jìn)一步發(fā)展為肌肉抽搐、意識(shí)消失、驚厥和昏迷。高碳酸血癥、低氧血癥和酸中毒加重CNS毒性反應(yīng)。處理：一旦發(fā)生早期征象，立即停止給藥，吸氧。若驚厥影響通氣可靜注咪達(dá)唑侖2mg或硫噴妥鈉50-200mg成人，需插管者可用司可林以利于插管。三、毒性C、全身毒性反應(yīng)3、心血管毒性治療：吸氧，給予輸液、縮血管藥物支持循環(huán)，必要時(shí)用正性肌力藥，可高級(jí)生命支持。發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速