醫(yī)學(xué)課件化療誘導(dǎo)惡性嘔吐的全程管理

1、意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CINV的全程預(yù)防2（CINV）的危害與防治現(xiàn)狀1內(nèi) 容意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CI看護(hù)者不良影響情緒障礙工作時(shí)間喪失CINV預(yù)防不當(dāng)可造成嚴(yán)重不良影響 1. Sun CC et al. Support Care Cancer. 2005;13(4):219227. 2. Cohen L et al. Support Care Cancer. 2007;15(5):497503. 3. Feyer P, Jordan K. Ann Oncol. 2011;22(1):3038. 4. Roila F et

2、al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):v232v243. 5. Ihbe-Heffinger A et al. Ann Oncol. 2004;15(3):526536. 6. Vanscoy GJ et al. Comm Oncol. 2005;2(2):127132. 7. Shih Y-C T et al. Cancer. 2007;110(3):678685. 8. Navari RM. Expert Opin Pharmacother. 2009.10(4):629644.9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Onc

3、ology: AntiemesisV.1.2012. /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Accessed November 9, 2012.神經(jīng)心理不良影響恐懼1生活質(zhì)量受損2功能受限3預(yù)期性CINV420%的患者在第4治療周期出現(xiàn)，較難通過(guò)藥物控制4一旦出現(xiàn)預(yù)期性CINV，較難通過(guò)藥物控制醫(yī)學(xué)上的不良影響脫水8電解質(zhì)紊亂8軀體和精神損傷8食道撕裂9營(yíng)養(yǎng)不良9停止/延遲化療3,9經(jīng)濟(jì)不良影響挽救治療5住院5護(hù)士和醫(yī)生時(shí)間曠工7看護(hù)者不良影響CINV預(yù)防不當(dāng)可造成嚴(yán)重不良影響 1. Su一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究共納入52名乳腺癌患者，隨機(jī)分為兩

4、組，分別接受標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量和低劑量的化療藥物治療，觀察患者預(yù)期性嘔吐和化療致吐的發(fā)生情況，結(jié)果顯示：19%的患者因嘔吐終止進(jìn)一步治療，其中70%的患者接受標(biāo)準(zhǔn)劑量治療CINV降低乳腺癌患者治療依從性Wilcox PM,et al.Cancer Treat Rep. 1982 Aug;66(8):1601-4.一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究共納入52名乳腺癌患者，隨機(jī)分為兩組，分別接臨床上對(duì)于止吐指南的依從性低，存在不規(guī)范用藥的情況（濫用、誤用、少用）對(duì)可治愈的腫瘤患者，與積極進(jìn)行支持性治療相比，醫(yī)生更傾向于進(jìn)行積極的抗腫瘤治療。與關(guān)注支持性治療指南相比，醫(yī)生更喜歡關(guān)注腫瘤治療指南。醫(yī)生更傾向于遵守更有效的治療指南

5、。其他：對(duì)藥物了解少，缺乏信心遵守指南的惡心嘔吐預(yù)防方法明顯提高CINV的控制率CINV防治指南的臨床依從性4臨床上對(duì)于止吐指南的依從性低，存在不規(guī)范用藥的情況（濫用、誤“PEER” 研究-遵循指南治療的價(jià)值遵循指南患者完全緩解率顯著高于未遵循者P=0.008Aapro M, et al . Ann Oncol. 2012 Aug;23(8):1986-92.“PEER” 研究-遵循指南治療的價(jià)值遵循指南患者完全緩解因此需要遵守指南，對(duì)CINV進(jìn)行全程規(guī)范管理化療前化療中化療后因此需要遵守指南，對(duì)CINV進(jìn)行全程規(guī)范管理化療前意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CINV的全

6、程預(yù)防2（CINV）的危害與防治現(xiàn)狀1Outline 內(nèi) 容意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CI評(píng)估CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)期性嘔吐 化療前評(píng)估CINV風(fēng)險(xiǎn)化療前患者特征性別，年齡，體力狀況，焦慮酒精攝入史，暈動(dòng)病史，基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制化療特異性因素劑量強(qiáng)度劑量密度輸注速度給藥途徑 CINV的危險(xiǎn)因素患者特征 CINV的危險(xiǎn)因素女性患者2*既往妊娠期嘔吐者年輕患者酒精攝入患者因素：女性是CINV高危因素致吐藥物的使用治療周期和用藥劑量放療或胃腸道手術(shù)治療后高風(fēng)險(xiǎn)患者因素治療因素Rao KV . Chemotherapy-Induced Nausea and Vom

7、iting: Optimizing Prevention and Management.2012.Griffin AM, et al. Ann Oncol. 1996 Feb;7(2):189-95.*可能與強(qiáng)烈恐懼感有關(guān)（如害怕打針等）女性患者2*患者因素：女性是CINV高危因素致吐藥物的使用高四個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)組化療藥物因素：化療藥物的致吐性分級(jí)高度幾乎所有患者( 90%) 存在風(fēng)險(xiǎn)中度30%-90%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)低度10%-30%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)極低度低于10%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)四個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)組化療藥物因素：化療藥物的致吐性分級(jí)高度幾乎所有級(jí)別藥物靜脈給藥口服給藥高度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率90%）順鉑A

8、C方案（阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺）環(huán)磷酰胺1500 mg/m2卡莫司汀250 mg/m2阿霉素60 mg/m2表阿霉素90 mg/m2異環(huán)磷酰胺2 g/m2氮芥氮烯咪胺（達(dá)卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率30% 90%）白介素-2（12001500）萬(wàn)IU/m2阿米福汀300 mg/m2苯達(dá)莫司汀卡鉑卡莫司汀250 mg/m2環(huán)磷酰胺1500 mg/m2阿糖胞苷200 mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤250 mg/m2阿霉素60 mg/m2表阿霉素90 mg/m2伊達(dá)比星異環(huán)磷酰胺60 mg中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)推薦聯(lián)合化療方案1以蒽環(huán)類(lèi)為主的化療方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC

9、方案蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)聯(lián)合方案，如A(E)T、TAC蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)序貫方案，如ACP 或ACT其他化療方案，如PC注：A：多柔比星，或用同等劑量的吡柔比星；C：環(huán)磷酰胺；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶；P：紫杉醇；T：多西他賽我國(guó)乳腺癌常規(guī)化療方案中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版).中國(guó)癌癥雜志，2013,23(8)：663.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)推薦聯(lián)合化療方案1我國(guó)乳腺癌常規(guī)化療方案中國(guó)抗癌是指給予化療藥的日期中（是給藥1天、2天或是3天）根據(jù)不同致吐風(fēng)險(xiǎn)給予不同止吐方案詳細(xì)記錄惡心、嘔吐情況，如嘔吐時(shí)間、24小時(shí)嘔吐次數(shù)、進(jìn)食情況在預(yù)防性止吐方案基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)嘔吐

10、的情況下給予解救性止吐方案化療中是指給予化療藥的日期中（是給藥1天、2天或是3天）化療中是指化療給藥結(jié)束后注意遲發(fā)性惡心嘔吐，化療后2-3天需要繼續(xù)止吐預(yù)防性止吐方案基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)嘔吐的，則給予解救性止吐方案化療后是指化療給藥結(jié)束后化療后規(guī)范化預(yù)防：概要5-HT3RA：5-羥色胺受體拮抗劑；DEX：地塞米松；NK-1RA：NK-1受體拮抗劑催吐風(fēng)險(xiǎn)急性延遲性證據(jù)/推薦級(jí)別高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑1中度5-HT3RA+DXMNK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑5-HT3RADX

11、M NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑無(wú)常規(guī)預(yù)防2A輕微無(wú)常規(guī)預(yù)防無(wú)常規(guī)預(yù)防2A*：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑選擇性用于有胃部疾病的患者。*：NK-1受體拮抗劑僅選擇性用于的中度催吐風(fēng)險(xiǎn)的部分患者。例如，卡鉑300 mg/m2 , 環(huán)磷酰胺600-1000 mg/m2, 阿霉素50 mg/m2。規(guī)范化預(yù)防：概要5-HT3RA：5-羥色胺受體拮抗劑；DEX1. Basch MG et al. J Clin Oncol. 2011;31:41894198.2. National Comprehensive Ca

12、ncer Network. Clinical Practice Guidelines in OncologyV.1.2014: Antiemesis. Available at /professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf. V1, 2014.3. Eaton LH, Tipton JM. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. In: Putting Evidence Into Practice: Improving Oncology Patient Outcomes. Pittsburgh, PA

13、: Oncology Nursing Society; 2009:6383. 4. 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）5. MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2013Chemotherapy typeASCO1NCCN2ONS PEP3中國(guó)4MASCC/ ESMO5 HEC(including AC regimens)AC-containing regimens-MEC regimens 目前各國(guó)指南對(duì)于意美的推薦1. Basch MG et al. J Clin Onco意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CINV的全程預(yù)防2（CINV）

14、的危害與防治現(xiàn)狀1Outline 內(nèi) 容意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預(yù)防中的證據(jù)3乳腺癌患者CI阿瑞匹坦方案顯著提高乳腺癌AC單周期化療患者的總體完全緩解率Warr DG, et al. J Clin Oncol. 2005 Apr 20;23(12):2822-30.患者比例（%）*完全緩解：無(wú)嘔吐，為挽救治療NS：無(wú)顯著性差異P=0.015P0.001P=NS一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行研究納入866例乳腺癌患者，化療環(huán)磷酰胺單藥或聯(lián)合多柔吡星或表柔吡星隨機(jī)分為兩組：阿瑞匹坦組（阿瑞匹坦+昂丹司瓊+地塞米松）和 對(duì)照組（昂丹司瓊+地塞米松）研究結(jié)果顯示：阿瑞匹坦方案的總

15、體完全緩解率顯著高于對(duì)照組阿瑞匹坦方案顯著提高乳腺癌AC單周期化療患者的總體完全緩解阿瑞匹坦治療多周期化療乳腺癌患者的完全緩解率顯著高于對(duì)照組并在多個(gè)化療周期后仍具優(yōu)勢(shì)研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，阿瑞匹坦治療方案在第一周期即顯著增加患者總體完全緩解率，并在多個(gè)化療周期后仍具有顯著優(yōu)勢(shì)完全緩解率（%）Herrstedt J, et al. Cancer. 2005 Oct 1;104(7):1548-55.4個(gè)周期總體P=0.017433 207 156 141424 169 115 95周期（個(gè)）P=0.015阿瑞匹坦治療多周期化療乳腺癌患者的完全緩解率顯著高于對(duì)照組并阿瑞匹坦方案急性期的完全

16、緩解率達(dá)90%顯著高于兩聯(lián)治療，完全緩解率（%）Nakayama Y, et al. Breast Cancer. 2013 May 8.一項(xiàng)回顧性研究共納入454例乳腺癌患者接受蒽環(huán)類(lèi)藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療止吐方案采用阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+地塞米松或阿瑞匹坦+格拉司瓊+地塞米松研究顯示：阿瑞匹坦三聯(lián)治療急性期完全緩解率顯著高于兩聯(lián)治療G：格拉司瓊； D：地塞米松；A：阿瑞匹坦；P：帕洛諾司瓊GD：G+D；AGD：A+G+D；APD：A+P+DP0.01完全緩解：無(wú)嘔吐，不需要挽救治療阿瑞匹坦方案急性期的完全緩解率達(dá)90%顯著高于兩聯(lián)治療，完阿瑞匹坦方案延遲期的完全緩解率大于90%顯著高于兩聯(lián)

17、治療完全緩解率（%）Nakayama Y, et al. Breast Cancer. 2013 May 8.研究顯示：阿瑞匹坦三聯(lián)治療延遲期完全緩解率顯著高于兩聯(lián)治療G：格拉司瓊； D：地塞米松；A：阿瑞匹坦；P：帕洛諾司瓊GD：G+D；AGD：A+G+D；APD：A+P+DP0.01完全緩解：無(wú)嘔吐，不需要挽救治療阿瑞匹坦方案延遲期的完全緩解率大于90%顯著高于兩聯(lián)治療完阿瑞匹坦治療第一周期化療乳腺癌化療患者對(duì)搶救藥物的需求具有顯著少于對(duì)照組趨勢(shì)一項(xiàng)在中國(guó)開(kāi)展的單中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究納入124例乳腺癌患者，化療AC方案（多柔吡星60mg/m2，環(huán)磷酰胺600mg/m2）隨機(jī)分為

18、兩組：阿瑞匹坦組（阿瑞匹坦+昂丹司瓊+地塞米松）和 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組（昂丹司瓊+地塞米松）研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，阿瑞匹坦治療方案在第一周期對(duì)搶救藥物的需求顯著少于對(duì)照組搶救藥物需求患者百分比（%）Yeo W, et al. Breast Cancer Res Treat. 2009 Feb;113(3):529-35.P=0.006阿瑞匹坦組（n=62）對(duì)照組（n=62）阿瑞匹坦治療第一周期化療乳腺癌化療患者對(duì)搶救藥物的需求具有顯阿瑞匹坦治療第一周期化療乳腺癌化療患者具有更佳的生活質(zhì)量上述研究采用患者報(bào)告FLIE調(diào)查問(wèn)卷（中國(guó)版）評(píng)估患者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，阿瑞匹坦治療方案較對(duì)照組在具有更佳的生活質(zhì)量生活功能指數(shù)嘔吐調(diào)查問(wèn)卷-嘔吐組項(xiàng)評(píng)分Yeo W, et al. Breast C