心電圖的臨床應(yīng)用2課件

1、心電圖的臨床應(yīng)用心律失常心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié) SA node結(jié)間束 internodal atrial pathways房室結(jié) AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system左、右心室收縮左、右心房收縮心律失常正常人的心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)(sinoatrial node,SAN), 并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室。如果心臟激動(dòng)的起源異常和/或傳導(dǎo)異常，稱為心律失常。心律失常激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常異位心律生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)阻滯

2、房室間傳導(dǎo)途徑異常主動(dòng)性被動(dòng)性干擾與脫節(jié)竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯意外傳導(dǎo)逸搏與逸搏心律期前收縮心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)與顫動(dòng)心肌電生理自律性 竇房結(jié)60-100次/分 房室交界區(qū)40-60次/分 希氏束25-40次/分興奮性 R-on-T現(xiàn)象(在任何導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮收縮的QRS波發(fā)生在前一次基本心律搏動(dòng)的T波之上，易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常)傳導(dǎo)性竇性心律心電圖特征： 1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即、aVF、V4-6 P波直立，aVR P波倒置）。 2. 正常竇性心律的頻率一般為60100bpm； 3. 同一導(dǎo)聯(lián)中PP間期差值應(yīng)0.12s 4. PR間期0.12s

3、如若不符合上述條件則稱為竇性心律失常。竇性心律失常包括竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏及竇房阻滯等。只要竇性P波有規(guī)則的出現(xiàn)，其基本心律仍應(yīng)診斷為竇性心律。竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征: 1.竇性心律的頻率低于60次min。 2.多見(jiàn)于顱內(nèi)高壓 、甲狀腺功能低下或受體阻滯劑作用時(shí)。竇性心律不齊心電圖特征： 1.竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.12sec。 2.多見(jiàn)于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無(wú)臨床意義。竇性靜止心電圖特征： 1.在規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 時(shí)間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。 2.在規(guī)律的竇性心律中，

4、有時(shí)可因迷走神經(jīng)張力增大或竇 房結(jié)自身的原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖特征： 1. 明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）； 2. 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。 3. 在竇緩基礎(chǔ)上常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱“心動(dòng)過(guò)緩過(guò)速綜合征”,亦稱“慢-快綜合征”。 4. 若病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，或竇性停搏后長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，則為“雙結(jié)病變”。期前收縮期前收縮的發(fā)生機(jī)制不外乎是異位節(jié)奏點(diǎn)興奮性增高以及由于局部心肌纖維的傳導(dǎo)障礙而產(chǎn)生的折返激動(dòng)。而局部興奮性增高及心肌纖維傳導(dǎo)障礙產(chǎn)生折返激動(dòng)又常常因不同的因素而促

5、成。是指起源于SAN以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱為過(guò)早搏動(dòng)（premature beats)，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。產(chǎn)生機(jī)制包括：1）異位起搏點(diǎn)的興奮性增高；2）折返激動(dòng)；3）觸發(fā)活動(dòng)。根據(jù)異位搏動(dòng)發(fā)生的部位，分為房性、房室交界性、室性期前收縮，其中室性期前收縮最為常見(jiàn)，房性次之，交界性比較少見(jiàn)。房性早搏心電圖特征： 1.提早出現(xiàn)的P-QRS-T波群， P波形態(tài)與竇性P波不同， P-R0.12s 2.大多伴有不完全性代償間歇。 3.有時(shí)早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，稱為房早未下傳。 4.有時(shí)早搏之P波之后出現(xiàn)寬大QRS波，稱為房早伴室內(nèi)差 異性傳導(dǎo)。X 2X房性早搏未下傳交界性早

6、搏心電圖特征： 1. QRS波與竇性者相同或略有變形。 2. 如交界區(qū)激動(dòng)逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個(gè)逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）。 3. P波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，但P-R間期0.12sec，R-P間期0.12S。2.心室頻率為140 200次min，節(jié)律可稍不齊。3.如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS波群頻率，P-R間期無(wú)固定關(guān)系（房室分離），可明確診斷。4.偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，亦強(qiáng)烈支持室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。 室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速

7、特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)310個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿斯綜合征。撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)心電圖特征: 1.通常認(rèn)為心房撲動(dòng)是在心房形成環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果，大多呈短陣性。 2.無(wú)正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則。 3.F波頻率為250350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則。 4.QRS波的時(shí)限一般不增寬。如F波的大小和間距存有差異，且頻率300次/min，稱

8、不純性心房撲動(dòng)。房撲是一種心房肌不斷快速除極和復(fù)極的快速規(guī)律的房性心律失常心房顫動(dòng)心電圖特征: 1. 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min。 2. 心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室率快慢不一。 3. QRS波一般不增寬。 4.臨床上更為常見(jiàn)。心房顫動(dòng)5. 若是前一個(gè)RR間距偏長(zhǎng)，而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個(gè)增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實(shí)為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心室撲動(dòng)心電圖特征： 1. 無(wú)正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)（如正弦波）。 2. 撲動(dòng)波頻率達(dá)200250次/min

9、。心室顫動(dòng) 心電圖特征 1. QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波； 2. 頻率達(dá)200500次/min。 室撲和室顫均是極嚴(yán)重的致命性心律失常。傳導(dǎo)異常 心臟傳導(dǎo)異常包括了傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)。 心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和各類束支傳導(dǎo)阻滯。 按阻滯程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩）、二度（部分激動(dòng)發(fā)生中斷）、三度（傳導(dǎo)完全中斷）。 按阻滯發(fā)生情況，可分為永久性、暫時(shí)性、交替性、及漸進(jìn)性。竇房傳導(dǎo)阻滯體表心電圖無(wú)法記錄竇房結(jié)的電活動(dòng)，故一度竇房傳導(dǎo)阻滯不能觀察到。心電圖表現(xiàn)P-P間期逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后P-P間期又突然延長(zhǎng)，稱二度型竇房傳導(dǎo)阻

10、滯。在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，此長(zhǎng)間歇恰等于竇性P-P間距的倍數(shù)，稱二度型竇房傳導(dǎo)阻滯。三度竇房傳導(dǎo)阻滯在體表心電圖上與竇性靜止不能區(qū)別。二度型竇房阻滯心電圖表現(xiàn)： 1.PP間期逐漸縮短，最后發(fā)生一次漏搏，無(wú)P-QRS-T波。 2.脫漏的長(zhǎng)PP間距小于最短PP間期的2倍。二度型竇房阻滯心電圖表現(xiàn)： 1.規(guī)則的竇性PP間期中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，其間無(wú)P-QRS-T波； 2.脫漏的長(zhǎng)PP間距等于正常竇性PP間期的倍數(shù)。房室傳導(dǎo)阻滯 竇房結(jié)的沖動(dòng)在激動(dòng)心房的同時(shí)，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動(dòng)。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上。 房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在結(jié)間束、房室結(jié)、希

11、氏束、左右束支等不同水平。度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征： PR間期延長(zhǎng)為主要表現(xiàn)：成人PR0.20 sec；或前后兩次檢測(cè)結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜R間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）。度房室傳導(dǎo)阻滯 其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。 度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型， I型較II型常見(jiàn)。 I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。度I型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征： 度I型 (莫氏I型)房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長(zhǎng)(但增量逐

12、漸減少) ，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)。這種現(xiàn)象稱為“文氏現(xiàn)象”。度型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征： 度型(莫氏II型)房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為PR間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群；連續(xù)出現(xiàn)2次或以上的QRS波群脫漏者稱“高度房室傳導(dǎo)阻滯”。度房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動(dòng)合并度房室傳導(dǎo)阻滯。度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：

13、1.P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律。 2.房率常高于室率。 3.如果偶爾出現(xiàn)P波下傳心室者稱為“幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯”。交界性逸搏P波度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏室性逸搏束支與分支傳導(dǎo)阻滯 激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進(jìn)入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左前分支左后分支右束支傳導(dǎo)阻滯 右束支細(xì)而長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。左束支傳導(dǎo)正常左心室除極化正常右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙 當(dāng)右束支發(fā)生阻滯時(shí)，激動(dòng)沿左束支傳到左心室，使左心室先除極，然后激動(dòng)通過(guò)心

14、肌纖維傳到右心室，使右心室發(fā)生除極。 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的橫面QRS向量環(huán)多呈逆時(shí)針?lè)较蜻\(yùn)行，末端向右，向前形成附加向量環(huán)，QRS向量環(huán)不能閉合，ST向量和T向量向左、向后、與附加向量環(huán)方向相反。因此，在V1導(dǎo)聯(lián)形成rsR,ST段下移，T波倒置。右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征： 1.QRS波群時(shí)限增寬。 2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時(shí)限0.04sec。 3.V1或V2導(dǎo)聯(lián)的綜合波呈rSR型或呈M形波，其VAT時(shí)限0.05sec；aVR導(dǎo)聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡。 4.V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。 5.完全性右束支傳

15、導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限0.12s；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)間 0.12s，形態(tài)與完右時(shí)相似。右束支傳導(dǎo)阻滯aVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6 左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導(dǎo)正常 左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征: 1. QRS時(shí)限增寬。 2. I、aVL、V5 、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、其頂峰粗鈍或有切跡， 、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失；V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波（rS波）。 3. 心電軸有不同程度的左偏。 4. V5、V6導(dǎo)聯(lián)的VAT時(shí)限0.06s 。 5. ST

16、T波方向與QRS主波方向相反。 6.完左QRS時(shí)間0.12s，不完左者 0.12s。 左束支絕對(duì)不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)或左束支斷裂時(shí)，室上性激動(dòng)沿右束支下傳，使室間隔右側(cè)面及右室先除極，前者向量指向左，后者指向右前。由于右室壁較薄，綜合QRS向量指向左前或左后，隨后激動(dòng)通過(guò)室間隔傳向左室。在左室壁內(nèi)迂回而緩慢傳導(dǎo)，左室除極時(shí)間明顯延長(zhǎng)，最大QRS向量指向左后方。左束支傳導(dǎo)阻滯V4V5V6 V1 V2 V3 在正常情況下，激動(dòng)沿左前分支和左后分支同時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)，使左心室前壁和下壁同時(shí)除極。當(dāng)左前分支發(fā)生阻滯時(shí)，激動(dòng)只能通過(guò)左后分支傳導(dǎo)，首先激動(dòng)室間隔的后下部和左心室的后下壁，然后通過(guò)普肯耶纖維再激動(dòng)前側(cè)

17、壁，心室除極向量從右下指向左上，致使額面QRS電軸顯著左偏。左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征： 1. 心電軸左偏，可達(dá)-30 -90，超過(guò)-45者更具診斷價(jià)值。 2. II、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型, SIIISII；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVLRI。 3. QRS波時(shí)限無(wú)明顯增寬。左前分支傳導(dǎo)阻滯 左前分支細(xì)長(zhǎng)，支配左心室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。右束支傳導(dǎo)正常左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常左前分支傳導(dǎo)阻滯 I II aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6 左后分支傳導(dǎo)阻滯 左后分支粗，向下向后散開(kāi)分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支傳導(dǎo)阻滯比較少見(jiàn)。右

18、束支傳導(dǎo)正常左后分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常 當(dāng)左后分支發(fā)生阻滯時(shí)，左心室的激動(dòng)只能通過(guò)左前分支傳導(dǎo)，先激動(dòng)室間隔的前半部分和左室前側(cè)壁，然后通過(guò)普肯耶纖維激動(dòng)后下壁，因而心室的整個(gè)除極向量有左上轉(zhuǎn)向右下，使額面QRS平均心電軸顯著右偏，I導(dǎo)聯(lián)呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)呈qR型。 左后分支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征: 1. 心電軸右偏在90 180； 2. QRS波在I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；RRII； 3. QRS波的時(shí)限正常或稍增寬(0.12sec)。 臨床上診斷左后分支傳導(dǎo)阻滯時(shí)首先應(yīng)排除引起心電軸右偏的其它原因。預(yù)激綜合征（WPW綜合征） 在正常的房室傳導(dǎo)通路

19、之外，激動(dòng)通過(guò)旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá)，使部分（或全部）心室肌預(yù)先激動(dòng)，形成預(yù)激綜合征。旁路傳導(dǎo)束WPW綜合征心電圖特點(diǎn)：PR間期0.1sQRS波起始部分模糊、粗鈍，形成所謂的“”，或稱為預(yù)激波。PJ間期正常，多0.26s繼發(fā)ST-T改變 A型： “向量對(duì)向左前，使胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高。“波均向上?！霸谒行厍皩?dǎo)聯(lián)中均正向，QRS波以R波為主；V1 V2 V3 V4 V5 V6 aVR aVL aVF B型： “”向量對(duì)向左后，V1導(dǎo)聯(lián)“”波向下，R波消失或減少，S波加深；V4-6 、V6導(dǎo)聯(lián)“”波向上，QRS波以R波為主。導(dǎo)聯(lián)V1-3導(dǎo)聯(lián)中“”為正向或負(fù)向，QRS波以S波為主，V4-6導(dǎo)聯(lián)中“”和QRS波均為正向。V1