多發(fā)傷的治療課件

1、多發(fā)傷的治療多發(fā)傷的治療多發(fā)傷的治療多發(fā)傷的診斷與治療概念致傷原因和類型病理生理臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的傷情評估與診斷多發(fā)傷的急救與處理多發(fā)傷的護(hù)理22021/1/12多發(fā)傷的治療多發(fā)傷的治療多發(fā)傷的治療多發(fā)傷的診斷與治療概念多發(fā)傷的診斷與治療概念致傷原因和類型病理生理臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的傷情評估與診斷多發(fā)傷的急救與處理多發(fā)傷的護(hù)理2021/1/122多發(fā)傷的診斷與治療概念2021/1/122 概念 多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。2021/1/123 概念 多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下， 多處傷

2、：指同一致傷因素引起同一解剖部位兩處臟器以上的損傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。 復(fù)合傷：機(jī)體同時或相繼遭受兩種或兩種以上不同性質(zhì)致傷因素作用而引起的復(fù)合損傷，解剖部位可以單一的，也可以多部位、多臟器的損傷。如大面積燒傷合并骨折。 多部位傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如由投射物所致的小腸多處穿孔。2021/1/1242021/1/124 致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。我國高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工業(yè)外傷（20.3%）國外排名前三位的是墜落傷（25.2%）、交通傷（22.3）、刀傷（2

3、1.1%）2021/1/125 致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故病理生理機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對機(jī)體起保護(hù)作用，另一方面又繼發(fā)反應(yīng)損傷。主要包括以下幾個方面：1、神經(jīng)應(yīng)激：表現(xiàn)蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強(qiáng)、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環(huán)血量，保護(hù)心腦等重要臟器。2、內(nèi)分泌應(yīng)激：（1）表現(xiàn)為胰高血糖素升高，機(jī)體呈現(xiàn)高血糖狀態(tài)；（2）生長激素升高，；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導(dǎo)致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內(nèi)啡肽合成增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪動員分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體明顯升

4、高。蛋白分解加強(qiáng)，合成明顯減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。2021/1/126病理生理機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變 臨床特點(diǎn)1、生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、早期死亡 率高2、傷情嚴(yán)重，休克發(fā)生率高3、嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高4、容易漏診5、多發(fā)傷存在處理順序上問題6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高2021/1/127 臨床特點(diǎn)1、生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、早期死亡 率 臨床特點(diǎn)之一生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、早期死亡率高 多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦

5、外傷合伴休克90%多發(fā)傷的3個死亡高峰2021/1/128 臨床特點(diǎn)之一生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、早期死亡率第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。 3個死亡高峰2021/1/129第一死亡高峰 3個死亡高峰2021/1/129第二死亡高峰 出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類別人是搶救的主要對象。2021/1/1210第二死亡高峰2021/1/

6、1210第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。 如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。2021/1/1211第三死亡高峰2021/1/1211 臨床特點(diǎn)之二傷情嚴(yán)重，休克發(fā)生率高 多發(fā)傷具有加重效應(yīng)，總傷情重于各臟器傷相加。 多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。2021/1/1212 臨床特點(diǎn)之二傷情嚴(yán)重，休克

7、發(fā)生率高2021/1/12 臨床特點(diǎn)之三嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高 多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。2021/1/1213 臨床特點(diǎn)之三嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高2021/1/121 臨床特點(diǎn)之四容易漏診 由于多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽外傷同時存在，多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，如果醫(yī)師缺乏經(jīng)驗，易于發(fā)生漏診，早期漏診率為15%左右。202

8、1/1/1214 臨床特點(diǎn)之四容易漏診2021/1/1214 臨床特點(diǎn)之五多發(fā)傷存在處理順序上問題 多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。由于各個創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的內(nèi)臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。2021/1/1215 臨床特點(diǎn)之五多發(fā)傷存在處理順序上問題2021/臨床特點(diǎn)之六傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一

9、個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。2021/1/1216臨床特點(diǎn)之六傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高2021/1/1216 多發(fā)傷的傷情評估與診斷（一）初次評估1 氣道 檢查氣道是否通暢，判斷有無氣道梗阻及梗阻的性 質(zhì)和原因。2 呼吸 判斷患者有無自主呼吸及呼吸頻率和深度。 3 循環(huán) 根據(jù)心音強(qiáng)弱、脈搏快慢、血壓高低等情況判斷患者有無休克存在，如有，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克處理。對有體表明顯外出血者，應(yīng)于包扎或止血帶止血。 4 意識狀態(tài) 傷后出現(xiàn)意識變化常提示腦損傷的存在，應(yīng)注意瞳孔大小及對光反射的變化，進(jìn)行GCS評分。5 脊柱脊髓 初次評估要特別注意脊髓損傷的可能，更不

10、能因急救行為加重?fù)p傷或造成新的損傷。2021/1/1217 多發(fā)傷的傷情評估與診斷（一）初次評估1 氣道 （二）全面體檢，初步診斷二次評估是對創(chuàng)傷患者進(jìn)行的全面檢查和評估?；颊呓?jīng)初次評估和必要的緊急處理被送至醫(yī)院后，應(yīng)按照解剖部位的順序和診斷學(xué)要求進(jìn)行全面檢查。1 病史采集 可通過多種途徑獲得，應(yīng)盡可能詳細(xì)準(zhǔn)確。2021/1/1218（二）全面體檢，初步診斷二次評估是對創(chuàng)傷患者進(jìn)行的全面檢查和2 體格檢查 對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一

11、初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序CRASHPLAN Ccardiac（心臟） Rrespiration（呼吸） Aabdomen（腹部） Sspine（脊柱） Hhead（頭部） Ppelvis（骨盆） Llimb（四肢） Aarteries（動脈） Nnerves（神經(jīng)）2021/1/12192 體格檢查CRASHPLAN2021/1/12193 化驗及特殊檢查首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血型和交叉配血，進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根據(jù)需要查電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血?dú)夥治龅葯z查。如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，

12、血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。2021/1/12203 化驗及特殊檢查首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血（三）確定多發(fā)傷的診斷凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷1 顱腦損傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折2 頸部損傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷3 胸部損傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等4 腹部損傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等5 泌尿生殖系統(tǒng)損傷 腎破裂、膀胱破裂、尿道破裂、陰道破裂、子宮破裂2021/1/1221（三）確定多發(fā)傷的診斷凡因同一傷因而致下列傷

13、情兩條以上者定為6 骨盆骨折伴有休克 由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等7 脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷 8 上肢長骨干、肩胛骨折9 下肢長骨干骨折10 四肢廣泛撕脫傷11 軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥2021/1/12226 骨盆骨折伴有休克 由于骨折可能導(dǎo)致大出血危多發(fā)傷的急救與處理 （一）救護(hù)原則第一時間必須發(fā)現(xiàn)并解除危及生命的損傷 1）解除窒息、疏通氣道 2）控制大出血 3）解除心包填塞 4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸 5）解除過高的顱內(nèi)壓危重者優(yōu)先，必要時可同時處理由原來診斷治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵仍\斷治療模式搶救生命第一，保存器官

14、、肢體第二、維護(hù)功能第三2021/1/1223多發(fā)傷的急救與處理 （一）救護(hù)原則第一時間必須發(fā)現(xiàn)并解除（二）現(xiàn)場急救脫離危險環(huán)境保持呼吸道通暢處理活動性出血，緊急止血處理創(chuàng)傷性氣胸保存好離斷肢體傷口處理抗休克現(xiàn)場觀察2021/1/1224（二）現(xiàn)場急救脫離危險環(huán)境2021/1/1224（三）院內(nèi)急救1 V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。2 I（infus

15、ion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。2021/1/1225（三）院內(nèi)急救1 V（ventilation）保持呼吸3 P（pulsation）心泵功能監(jiān)測 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。4 C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料

16、加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。2021/1/12263 P（pulsation）心泵功能監(jiān)測2021/1/5 O（ operation ） 各部位的確定性手術(shù) 多發(fā)傷病人均有兩個以上部位需要手術(shù)處理,手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)該緊急組成搶救組,根據(jù)各部位創(chuàng)傷對病人生命威脅的程度決定手術(shù)的順序:顱腦創(chuàng)傷需手術(shù)處理,并伴有胸腹內(nèi)臟傷者,應(yīng)分組同時進(jìn)行。胸腹聯(lián)合傷,可同臺分組行剖胸、剖腹術(shù);多數(shù)情況下,胸

17、腔無大出血,但有肺組織挫裂傷及漏氣,應(yīng)作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù)。有四肢開放性骨折時,需在剖腹、剖胸手術(shù)結(jié)束時進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)、外固定術(shù)。對閉合性骨折可擇期處理。2021/1/12275 O（ operation ） 各部位的確定性手多發(fā)傷的護(hù)理（一）現(xiàn)場急救護(hù)理脫離危險環(huán)境評估傷情緊急處理傷口處理2021/1/1228多發(fā)傷的護(hù)理（一）現(xiàn)場急救護(hù)理脫離危險環(huán)境2021/1/12（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) 在傷員多、病情復(fù)雜，需牽涉到多個?？茣r,現(xiàn)場救治人員應(yīng)進(jìn)行信息反饋，科室應(yīng)急小組成員隨時做好準(zhǔn)備，給予現(xiàn)場支援，必要時啟動醫(yī)院急救預(yù)案，通知院內(nèi)急救成員，做好搶救準(zhǔn)備工作，確保搶救成功率。 轉(zhuǎn)運(yùn)

18、技術(shù) 經(jīng)過現(xiàn)場救治，給予生命支持，待病情許可應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)。在搬運(yùn)病人時我們采用了軟式帆布擔(dān)架，優(yōu)點(diǎn)：節(jié)力、簡便，便于將傷者移到擔(dān)架上。進(jìn)行擔(dān)架運(yùn)送時，盡量保持傷者身體平衡，傷者足在前、頭在后、順行，注意安全。擔(dān)架抬入救護(hù)車時，傷者頭在前，足在后，擔(dān)架車應(yīng)固定，并使用保護(hù)帶，防止病人從擔(dān)架上翻落等意外。 途中監(jiān)護(hù) 病人進(jìn)入救護(hù)車時，救護(hù)人員要充分利用車上的設(shè)備對患者實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如神志、呼吸、脈搏、血壓等。同時保證患者各條管道暢通，如靜脈通路、氧氣管道等。2021/1/1229（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) 在傷員多、（三）院內(nèi)急救護(hù)理1 實(shí)施檢診程序，及早明

19、確診斷配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?。五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復(fù)穿刺。2021/1/1230（三）院內(nèi)急救護(hù)理1 實(shí)施檢診程序，及早明確診斷2021/2 迅速實(shí)施急救護(hù)理措施 A 保持呼吸道通暢 嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4

20、6 L/min。若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時呼吸機(jī)輔助呼吸，及時有效的氧療提高病人的血氧飽和度。 2021/1/12312 迅速實(shí)施急救護(hù)理措施2021/1/1231B 建立靜脈通道 創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用1822號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。C 有效止血 多發(fā)傷患者常合并腹腔內(nèi)臟出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短時間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導(dǎo)致休克死亡

21、。腹腔內(nèi)臟破裂出血較易發(fā)現(xiàn)，而往往忽視的大骨折出血量易造成漏診、骨折傷員有大量血液丟失在軟組織中。對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。 2021/1/1232B 建立靜脈通道2021/1/1232D 給予心電監(jiān)測 多發(fā)傷休克一般都是創(chuàng)傷性休克，有時也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外傷，故在輸注過程中要隨時監(jiān)測心臟功能，及時控制輸液速度，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。同時可根據(jù)氧飽和度了解缺氧情況，隨時調(diào)整吸氧濃度。 E 輔助檢查 在搶救護(hù)理同時，協(xié)助醫(yī)生做好各項輸助檢查工作，及時查明病因。及時采取各項血、尿等標(biāo)本，及時送檢。F 做好術(shù)前準(zhǔn)備 及時做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿

22、、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。2021/1/1233D 給予心電監(jiān)測2021/1/1233多發(fā)傷的護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：包括臨床觀察和人工氣道的管理；臨床觀察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：注意觀察患者的意識、皮膚色澤、體溫和尿量，以判斷循環(huán)功能的狀況。還應(yīng)根據(jù)病情監(jiān)測病人的心率、脈搏、無創(chuàng)血壓、動脈氧飽和度、中心靜脈壓等。2021/1/1234多發(fā)傷的護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：包括臨3. 腎功能監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)指標(biāo)包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內(nèi)生肌酣清除率及生化檢驗。4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察是關(guān)系到患者生與死的重要環(huán)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括對意識、瞳孔的觀察與判斷。觀察意識的方法是呼叫患者、詢問問題，了解患者回答問題是否正確。觀察瞳孔主要看瞳孔的大小