臨床死亡標準

1、臨床死亡的標準死亡（death）是機體生命的終結。包括瀕死（agonalstage）、臨床死亡（stageofclinicaldeath）、生物學死亡（stageofbiologicaldeath）三個階段。瀕死期的特點是腦干以上的神經中樞功能扔掉或深度控制，主要表現為意識模糊或喪失，反應愚癡或減弱，呼吸和循環(huán)功能進行性下降，能量生成減少，酸性產物增添等。臨床死亡期的主要特點是延腦處于深度控制和功能喪失狀態(tài)，表現為各種反射消失，呼吸和心跳停止，但是組織器官仍在進行著稍微的代謝活動。生物學死亡期是死亡過程的最后階段。此時，機體各重要器官的新陳代謝接踵停止，并發(fā)生了不能逆轉的功能和形態(tài)改變。但是，

2、某些對缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發(fā)、結締組織等，在必然的時間內仍保持較低水平的代謝過程。隨著生物死亡期的發(fā)展，代謝完全停止，則出現尸斑、尸僵和尸冷，最后腐化、分解。這里所講的死亡分期是指疾病轉歸從惡化直到死亡的一般過程，實質上關于不相同個體的死亡的過程可能各不相同。如嚴重外傷患者，可能短時間內死亡，瀕死期可能很短或其實不出現。腦死亡（braindeath）是指以腦干或腦干以上全腦不能逆轉的永久性地功能喪失，隨著腦死亡的發(fā)生，全身各個器官功能也隨之停止。腦死亡的診斷標準是：不能逆的昏迷和大腦無反應性；呼吸停止，人工呼吸15分鐘仍無自主呼吸；瞳孔散大及固定；顱神經反射（瞳孔反射，角膜反射

3、，咳嗽反射，吞咽反射等）消失；腦電波消失；腦血液循環(huán)完好停止。生理反射消失：對難過刺激無反應瞳孔散大，直接對光反射消失眼前庭反射消失：即用50ml的冰水刺激耳膜，眼球不轉動角膜反射消失嘔吐反射消失咳嗽反射消失：即經過插管刺激氣管支氣管沒有咳嗽反射植物人（vegetativestate）與腦死亡是兩個不相同的看法。植物人腦干的功能是正常的，昏迷是由于大腦皮層碰到嚴重損害或處于突然控制狀態(tài)，因此病人能夠有自主呼吸、心跳和腦干反應。腦死亡時，全腦表現永久而不能逆性的器質性損害，無自主呼吸，腦干反應消失，腦電波是一條又平又直的線，經顱多普勒B超顯示腦死亡。從臨床的角度講，當最后確定某人已經死亡時，主要

4、指的是臨床死亡，或臨床死亡期，表示某人已經再沒有可能復蘇并恢復生計的可能性。本欄目中近期介紹的3例“死亡”患者又復蘇的事例，都是“死者”家屬自行確定，并未經專業(yè)人員或醫(yī)生最后確診死亡的事例。若是上述事例發(fā)生在某家醫(yī)院里，那可真切成了天下奇聞了。目前，一般醫(yī)院判斷病人死亡的主要方法：第一依照病者的病情，治療及搶救過程，確認已經作了所有可能的治療及搶救措施，已經無挽回生命的可能了?；颊呱裰締适В哼@一表現其實不是死亡的主要征象，由于好多病理狀態(tài)下患者能夠神志喪失，一些腦血管病，外傷，中毒等等。一般人常把呼之不應作為人死亡的標標志，實際上是不能取的。對外界的剌激無反應（如前所述），瞳孔散大：但筆者曾見

5、一例，臨床死亡一個多小時的老年患者，向來未見瞳孔減小，推斷可能系患者曾有眼疾所致。呼吸停止：即民間所講的“氣絕”,是民間常用的死亡標志。必然已經死亡的人不會有呼吸，但臨床上病人的有些表現可讓人誤認為病人已經“氣絕”。有的虛弱病人呼吸表淺，有可能誤為是呼吸已經停止。檢查方法：用棉花纖維置于鼻孔前觀察纖維可否漂動；觀察胸部有無呼吸動作；有些平時以腹式呼吸為主病人，要注意觀察其腹壁有無起伏。有的病人呼吸呈周期性變化（庫氏呼吸，陳施氏呼吸或潮式呼吸），如腦出血，腦外傷，腦炎，電解質系亂，糖尿病酮中毒，安眠藥中毒，有些老年病人等，呼吸斷斷續(xù)續(xù)，如為此種狀況，就應延長觀察時間。必要或有條件時可使用聽診器檢

6、查有無呼吸音。心跳停止：心臟能夠說是人體中最為辛苦的器官，一個正常人，每日心跳可達10萬次，若是心跳停止幾分鐘，則可能預示著一個生命馬上結束。因此，常將心跳停止作為一個人死亡的“金指標”。臨床上鑒識心臟停跳的主要路子有：橈動脈脈搏消失：這一表現意義不大，這主若是，有些人因病(如大動脈炎等)脈搏平時本來就不易波及。伴有休克或脫水的患者常有脈搏纖弱，不易波及。有的人動脈畸形，如常說的反光脈，一般人也不會輕易波及。因此絕對不能夠依照橈動脈搏動的“有無”來判斷一個人“死活”。股動脈搏動消失：意義較大。但因股動脈地址比較特別，一般異性不便操作。股動脈也可因病閉塞，帶來檢查上的困難。心音消失：若是聽診心音

7、消失，是十分有價值的病人死亡的表現。但心臟聽診要由專業(yè)人員進行，有時心功能不全，肺氣腫及胸壁太厚者，心音低鈍有可能不易聞及。正常的心臟電活動消失：正常狀況下，每次心臟縮短都同時伴有一次心電活動，在心電圖上表現為有規(guī)律的波形。臨床上觀察到心跳停止時，心電圖上可有下面幾種形式：心電圖呈一條直線，說明心臟的所有電活動已經停止，是臨床死亡最直接的憑據。2心電圖呈不規(guī)則的多形曲線，心電圖上叫作心室撲動或心室顫動(室顫)。此時的心臟可能處于一種無序的攣縮狀態(tài)，并無正常有節(jié)奏的心臟縮短舒張活動，自然也無正常的泵血功能。絕大多數狀況下，這一狀態(tài)馬上會進入心電活動完好消失狀態(tài)，心電圖變成一條直線。3心電圖圖形寬

8、大畸形或圖形獨到，頻率緩慢，此時心臟可能并無或僅有稍微的縮短活動，根本無法聽及心音。有人將這一類心電圖叫作瀕斷念電圖。這一狀態(tài)會馬上會消失，進入心電活動完好消失狀態(tài)。4心電圖的形態(tài)及頻率上看上去與正常心電圖極為相似,但病人并沒心跳，聽不到心音。臨床上把這一現象稱作電機械分別。多于瀕死患者或復蘇搶救時見到，其意義近似室顫。這里值得一提的是，若是是一例猝死病人，如冠芥蒂，電擊傷等病人突然“死亡”，且這一事件方才發(fā)生，若是心電圖出現如上狀況時，請勿急于宣布病人已經死亡，仍應按猝死進行積極搶救，病人也許還有復蘇的可能。十多年前自己曾有急性心梗病人自主心跳停止一個多小時復蘇成功的經驗。一例激烈胸痛女性患

9、者抵達急診室，心電圖示急性心肌擁塞。剛作完心電圖，病人四肢抽搐，面色青紫，神志喪失，心電圖示一條直線。馬上進行心肺復蘇，病人在搶救近一個小時的過程中向來無自主心律。搶救過程中向來保持人工心肺復蘇措施，大劑量使用腎上腺素，前后共用20多支(mg)。心電顯示，多呈一條直線，屢次電擊16次。直到一個小時后才恢復自主心跳，昏迷兩天后恢復神志。幾年前該病人曾作冠脈搭橋術，十多年過去了到此刻依舊健在。關于腦死亡及搶救時間問題：一般認為，心臟停跳8分鐘，即可造成腦死亡，即使8分鐘后復蘇，病人將會成為植物人。筆者認為，關于猝死病人，即使心電圖未顯示心跳，仍不要輕易放棄搶救。只要一發(fā)現心臟停跳后，馬上并向來保持

10、心肺復蘇措施，能有效保持主要器官的血流供應，則不受8分鐘時間的影響。直到最后證明心臟確實已經無法復蘇時，再放棄搶救。上面主要論及人的臨床死亡，關于生物死亡，可是一個學術問題。但經常有人講，人死后有些組織依舊未馬上死亡。比方有人注意到，人死亡后理發(fā)維修指甲，若是尸體未馬上作冰凍辦理，而是在常溫下放置，人死亡后幾天，可見到胡須長長，指甲長出。這一現象其實不奇怪，這是由于，人死亡后，某些對缺氧耐受性較高的器官、組織如皮膚、毛發(fā)等，在必然的時間內仍保持較低水平的代謝過程的原故。怎樣判斷死亡時間？傳統(tǒng)上用三種方法來推斷死亡時間：尸僵、尸斑及尸溫。偵探小說家經常利用這種推斷把故事情節(jié)描述得栩栩如生，你可不

11、要完好相信。由于尸表現象受好多因素的影響，如環(huán)境的溫度、尸體的體格、運動程度、可否飲酒、可否用麻醉劑等方面的影響。尸僵一般于死后l一3小時開始出現，最初出此刻顏面部和眼肌，隨后擴散到軀干的上下肢。12小時后，尸僵達到全身。尸僵連續(xù)6小時左右開始緩解，尸體恢復變軟。尸斑的出現也有必然的時間規(guī)律，死后血液循環(huán)停止，最快半小時后，血液因自己重力墜積于尸體的底部血管，該處皮膚現出紫紅色的斑痕，像瓶底的紅酒，這就是尸斑。尸斑最晚在死后410小時內出現。它的顏色連續(xù)時間很長。若是一個人死后仰面躺在床上時，尸斑應在他的背部，如發(fā)現尸斑在身體的前部，說明尸體被搬動過。第三方面是經過尸體的溫度來判斷死亡時間。死

12、后體內停止產熱，尸體的溫度大體每小時會下降1度。肌肉組織和環(huán)境的溫度對尸體溫度影響很大。胖人的尸溫比疫人的尸溫降低的慢；溫暖室內的尸溫比寒冷室外的尸溫冷得慢。3、經過活動，使學生養(yǎng)成博覽群書的好習慣。比率解析法和比較解析法不能夠測算出各因素的影響程度。采用約當產量比率法，分配原資料花銷與分配加工花銷所用的完工率都是一致的。C采用直接分配法分配輔助生產花銷時，應試慮各輔助生產車間之間相互供應產品或勞務的狀況。錯產品的實質生產成本包括廢品損失和停工損失。C成本報表是對外報告的會計報表。C成本解析的首要程序是發(fā)現問題、解析原因。C成本會計的對象是指成本核算。成本計算的輔助方法一般應與基本方法結合使用

13、而不單獨使用。C成本計算方法中的最基本的方法是分步法。XD當車間生產多種產品時，“廢品損失”、“停工損失”的借方余額，月尾均直接記入該產品的產品成本中。定額法是為了簡化成本計算而采用的一種成本計算方法。F“廢品損失”賬戶月尾沒有余額。廢品損失是指在生產過程中發(fā)現和入庫后發(fā)現的不能修復廢品的生產成本和可修復廢品的修復花銷。F分步法的一個重要特點是各步驟之間要進行成本結轉。()G各月尾在產品數量變化不大的產品，可不計算月尾在產品成本。錯G薪水花銷就是成本項目。()G歸集在基本生產車間的制造花銷最后均應分配計入產品成本中。對J計算計時薪水花銷，應以考勤記錄中的工作時間記錄為依照。()J簡化的分批法就

14、是不計算在產品成本的分批法。()J簡化分批法是不分批計算在產品成本的方法。對J加班加點薪水既可能是直接計人花銷，又可能是間接計人花銷。J接生產工藝過程的特點，工業(yè)企業(yè)的生產可分為大批生產、成批生產和單件生產三種，K可修復廢品是指技術上能夠修復使用的廢品。錯X可修復廢品是指經過維修能夠使用，而無論修復花銷在經濟上可否合算的廢品。P品種法只適用于大批大批的單步驟生產的企業(yè)。Q企業(yè)的制造花銷必然要經過“制造花銷”科目核算。Q企業(yè)職工的醫(yī)藥費、醫(yī)務部門、職工浴室等部門職工的薪水，均應經過“應付薪水”科目核算。生產車間耗用的資料，所有計入“直接資料”成本項目。S適應生產特點和管理要求，采用合適的成本計算方法，是成本核算的基礎工作。()W完工產品花銷等于月初在產品花銷加本月生產花銷減月尾在產品花銷。對Y“預提花銷”可能出現借方余額，其性質屬于財富，實際上是待攤花銷。對Y引起財富和負債同時減少的支出是花銷性支出。XY以應付票據去償付購買資料的花銷，是整本性