突發(fā)性聾診斷和治療課件

1、突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療突發(fā)性聾診斷和治療新版突聾指南增加了依據聽力曲線的分型，并進一步細化了不同類型突聾的治療方案，為臨床醫(yī)生提供了更加具體的指導意見，對突聾的規(guī)范診療必將起到推進作用2新版突聾指南增加了依據聽力曲線的分型，并進一步細化了不同類型一、關于突發(fā)性聾的規(guī)范名稱：突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)（以下簡稱指南）中明確提出：急性特發(fā)性感音神經性聽力損失，也稱突發(fā)性聾或特發(fā)性突聾，為了規(guī)范名稱，避免混淆，本指南統(tǒng)一命名為突發(fā)性聾(簡稱突聾)。3一、關于突發(fā)性聾的規(guī)范名稱：突發(fā)性聾診斷和治療指南(201二、定義72h內突

2、然發(fā)生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降20dBHL。注：原因不明是指還未查明原因，一旦查明原因，就不再診斷為突發(fā)性聾，此時突發(fā)性聾只是疾病的一個癥狀。4二、定義72h內突然發(fā)生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至三、分型根據聽力損失累及的頻率和程度，分為：1、高頻下降型2、低頻下降型3、平坦下降型4、全聾型(含極重度聾)。注：中頻下降型突發(fā)性聾(聽力曲線1000 Hz處有切跡)我國罕見，可能為骨螺旋板局部供血障礙造成Coni器缺氧損傷所致，多及遺傳因素相關，目前暫不單獨分型(可納入低頻下降型)。5三、分型根據聽力損失累及的頻率和程度，分為：5 頻率（Hz）分型25

3、050010002000300040008000低頻下降型至少250、500 Hz處聽力損失20 dBHL。高頻下降 型至少4 000、8000 Hz處聽力損失20 dBHL。平坦下降型平均聽閾80 dBHL全聾型平均聽閾81 dBHL6 頻率（Hz）250500100020003一個值得思考的問題“聽力下降20dBHL”！下降20dBHL是指的是及正常聽閾值（正常025dB）的差值，還是及健側同頻率的聽閾對比的差值？我理解是后者，如果健側聽力異常，則考慮前者。7一個值得思考的問題“聽力下降20dBHL”！7四、病因及發(fā)病機制常見的病因包括：血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、傳染性疾病、腫

4、瘤等一般認為，精神緊張、壓力大、情緒波動、生活不規(guī)律、睡眠障礙等可能是突聾的主要誘因。目前較公認的可能發(fā)病機制包括：內耳血管痙攣、血管紋功能障礙、血管栓塞或血栓形成、膜迷路積水以及毛細胞損傷等。8四、病因及發(fā)病機制常見的病因包括：血管性疾病、病毒感染、自身五、臨床表現1突然發(fā)生的聽力下降。2耳鳴(約90)。3耳悶脹感(約50)。4眩暈或頭暈(約30)。5聽覺過敏或重聽。6耳周感覺異常(全聾患者常見)。7部分患者會出現精神心理癥狀，如焦慮、睡眠障礙等，影響生活質量。9五、臨床表現1突然發(fā)生的聽力下降。9六、檢查（一）、必須進行的檢查1耳科檢查：尤其要注意耳周皮膚及外耳道內有無皰疹、紅腫；2音叉檢

5、查；3純音測聽；4聲導抗檢查；5伴有眩暈時，應進行自發(fā)性眼震檢查，并根據病史選擇性地進行床旁Dix-hallpike試驗和或R0LL試驗。10六、檢查（一）、必須進行的檢查10（二）、可能需要進一步完善的檢查(應根據具體情況選擇)1其他聽力學檢查：2影像學檢查：包含內聽道的顱腦或內耳MRI，應注意除外聽神經瘤等橋小腦角病變；根據病情需要可酌情選擇顳骨cT檢查。3實驗室檢查：血常規(guī)、血生化(血糖、血脂、同型半胱氨酸等)、凝血功能(纖維蛋白原等)、c反應蛋白等。4病原學檢查：支原體、梅毒、皰疹病毒、水痘病毒、HIV等。5對伴有眩暈需要進一步明確診斷和治療的患者，應根據其具體情況選擇進行前庭和平衡功

6、能檢查。11（二）、可能需要進一步完善的檢查(應根據具體情況選擇)11七、診斷依據1在72 h內突然發(fā)生的，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降20 dBHL的感音神經性聽力損失，多為單側，少數可雙側同時或先后發(fā)生。2未發(fā)現明確病因(包括全身或局部因素)。3可伴耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等。4可伴眩暈，惡心、嘔吐。12七、診斷依據1在72 h內突然發(fā)生的，至少在相鄰的兩個頻率八、鑒別診斷首先需要排除腦卒中、鼻咽癌、聽神經瘤等嚴重疾病，其次需除外常見的局部或全身疾病，如梅尼埃病、各種類型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳帶狀皰疹(Hunt綜合征)等。雙側突發(fā)性聾需考慮全身因素，如免疫性疾病(自身

7、免疫性內耳病、Cogan綜合征等)、內分泌疾病(甲狀腺功能低下等)、神經系統(tǒng)疾病(顱內占位性病變、彌散性腦炎、多發(fā)性硬化等)、感染性疾病(腦膜炎等)、血液系統(tǒng)疾病(紅細胞增多癥、白血病、脫水癥、鐮狀細胞貧血等)、遺傳性疾病(大前庭水管綜合征、usher綜合征、Pendred綜合征等)、外傷、藥物中毒、噪聲性聾等。13八、鑒別診斷首先需要排除腦卒中、鼻咽癌、聽神經瘤等嚴重疾病，九、治療中國突發(fā)性聾多中心臨床研究數據顯示：根據聽力曲線分型對突發(fā)性聾的治療和預后具有重要指導意義；改善內耳微循環(huán)藥物和糖皮質激素對各型突聾均有效，合理的聯合用藥比單一用藥效果要好；低頻下降型療效最好，平坦下降型次之，而高

8、頻下降型和全聾型效果不佳。14九、治療中國突發(fā)性聾多中心臨床研究數據顯示：14（一）、基本治療建議1突聾急性發(fā)作期(3周以內)多為內耳血管病變，建議采用：糖皮質激素+血液流變學治療 (包括血液稀釋、改善血液流動度以及降低黏稠度纖維蛋白原，具體藥物有銀杏葉提取物、巴曲酶等)。2糖皮質激素的使用：（1）、口服給藥：潑尼松每天1mgkg(最大劑量建議為60 mg)，晨起頓服；連用3 d，如有效，可再用2d后停藥，不必逐漸減量，如無效可以直接停藥。（2）、激素也可靜脈注射給藥，按照潑尼松劑量類比推算，甲潑尼龍40 mg或地塞米松10mg，療程同口服激素。15（一）、基本治療建議15激素治療首先建議全身

9、給藥，局部給藥可作為補救性治療，包括鼓室內注射或耳后注射。鼓室內注射可用地塞米松5 mg或甲強龍20 mg，隔日1次，連用45次。耳后注射可以使用甲強龍2040mg，或者地塞米松5一10 mg，隔日1次，連用45次。如果患者復診困難，可以使用復方倍他米松2mg(1 m1)，耳后注射1次即可。對于有高血壓、糖尿病等病史的患者，在征得其同意，密切監(jiān)控血壓、血糖變化的情況下，可以考慮全身酌情使用糖皮質激素或者局部給藥。16激素治療首先建議全身給藥，局部給藥可作為補救性治療，包括鼓室3突發(fā)性聾可能會出現聽神經繼發(fā)性損傷，急性期及急性期后可給予營養(yǎng)神經藥物(如甲鈷胺、神經營養(yǎng)因子等)和抗氧化劑(如硫辛酸

10、、銀杏葉提取物等)。4同種類型的藥物，不建議聯合使用。5高壓氧的療效國內外尚有爭議，不建議作為首選治療方案。如果常規(guī)治療效果不佳，可考慮作為補救性措施。6療程中如果聽力完全恢復可以考慮停藥，對于效果不佳者可視情況延長治療時間。對于最終治療效果不佳者待聽力穩(wěn)定后，可根據聽力損失程度，選用助聽器或人工耳蝸等聽覺輔助裝置。173突發(fā)性聾可能會出現聽神經繼發(fā)性損傷，急性期及急性期后可給（二）、分型治療推薦方案全聾型、高頻下降型、平坦下降型的痊愈率較低，尤應盡早積極治療。1低頻下降型：由于可能存在膜迷路積水，故需要限鹽，輸液量不宜過大，最好不用生理鹽水。平均聽力損失30 dB者，自愈率較高，可口服給藥，

11、包括糖皮質激素、甲磺酸倍他司汀、改善靜脈回流藥物(如馬栗種子提取物)等，也可考慮鼓室內或耳后注射糖皮質激素(甲潑尼龍、地塞米松或復方倍他米松等)； 聽力損失30 dB者，可采用銀杏葉提取物+糖皮質激素靜脈給藥。少部分患者采用的方案治療無效，和或耳悶加重，可給予降低纖維蛋白原(如巴曲酶)及其他改善靜脈回流的藥物治療。建議方案：糖皮質激素；5葡萄糖250 ml+金納多875mg靜脈滴注，連用10 d。18（二）、分型治療推薦方案182高頻下降型：改善微循環(huán)藥物(如銀杏葉提取物等)+糖皮質激素；離子通道阻滯劑(如利多卡因)對于減輕高調耳鳴效果較好；可考慮使用營養(yǎng)神經類藥物(如甲鈷胺等)。建議方案：糖

12、皮質激素；9生理鹽水250ml+金納多105.0mg靜脈滴注，連用10 d；9生理鹽水250ml +2利多卡因10 ml靜脈滴注，連用10 d。192高頻下降型：193全頻聽力下降者(包括平坦下降型和全聾型)：降低纖維蛋白原藥物(如巴曲酶)；糖皮質激素；改善內耳微循環(huán)藥物(如銀杏葉提取物等)。建議盡早聯合用藥治療。建議方案：糖皮質激素；9生理鹽水100ml+巴曲酶510 Bu，隔日1次， 巴曲酶首次10 Bu，之后每次5 Bu，共5次，每次輸液時間不少于lh，每次使用前檢查血纖維蛋白原，如果低于1 gL，則暫停1d后再次復查，高于1 gL方可繼續(xù)使用；09生理鹽水250 ml+金納多105.0

13、 mg靜脈滴注，連用10 d。203全頻聽力下降者(包括平坦下降型和全聾型)：20十、療效判定 療效分級1痊愈：受損頻率聽力恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平。2顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上。3有效：受損頻率聽力平均提高1530 dB。21十、療效判定 療效分級21十一、預 后1低頻下降型預后較好，全聾型和高頻下降型預后較差。2聽力損失的程度越重，預后越差。3發(fā)病一開始就全聾或接近全聾者，預后差。4開始治療的時間越早，預后越好。5復發(fā)主要出現在低頻下降型。6伴有眩暈的全聾型患者預后不佳。注：突聾有一定的自愈率，文獻報告為32一65，但臨床經驗表明該數據可能被高估。相關研究

14、對于突聾基本上沒有分型，勢必會影響自愈率的結果m 3。從本次突聾多中心研究結果可以看出，各種不同聽力曲線類型的突聾預后差異很大，低頻下降型痊愈率可達到7816，而全聾型只有1429。因此必須進行分型，根據各型所占比例，才可能推算出總體自愈率。22十一、預 后1低頻下降型預后較好，全聾型和高頻下降型預后較附：舒血寧注射液相關說明【規(guī)格】 我院為每支2ml，折合銀杏葉提取物為7.0mg(含總黃酮醇苷1.68mg；含銀杏內酯0.28mg)。23附：舒血寧注射液相關說明【規(guī)格】 23【用法用量】 肌內注射：一次24ml(2/54/5支)，一日12次。 靜脈滴注：每日20ml(10支)，用5%葡萄糖注射

15、液稀釋250ml或500ml后使用，或遵醫(yī)囑。24【用法用量】 24【不良反應】 1過敏反應：潮紅、皮疹、瘙癢、蕁麻疹，過敏性皮炎、血管神經性水腫、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、憋氣、心悸、紫紺、血壓下降、過敏性休克等。2全身性損害：寒戰(zhàn)、高熱、發(fā)熱。疼痛、多汗、過敏性紫癜、昏迷等。3呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、咳嗽等。4心腦血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、心率加快、血壓升高等。及其他抗血小板或抗凝藥合用時，有顱內出血的病例報告。5消化系統(tǒng)：口干、食欲減退、惡心，嘔吐、胃腸道不適、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘，肝臟生化指標異常(如轉氨酶上升)等。有消化道出血病例報告。6皮膚及其附件：皮下出血點及瘀斑等。7精神及神經系統(tǒng)：

16、頭暈、頭痛、抽搐、震顫、失眠等。8其他：靜脈炎、眼內出血、血尿等。25【不良反應】 25【注意事項】 1本品不良反應包括過敏性休克，應在有搶救條件的醫(yī)療機構使用，用藥后出現過敏反應或其他嚴重不良反應須立即停藥并及時救治。2嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。3嚴格掌握用法用量。按照藥品說明書推薦劑量使用藥品。不超劑量和長期連續(xù)用藥。4本品保存不當可能影響產品質量，應避免受凍和高溫。用藥前和配制后應認真檢查本品及滴注液，發(fā)現藥液出現渾濁、沉淀，變色、結晶等藥物性狀改變以及瓶身有漏氣，裂紋等現象時。均不得使用。5嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。本品應單獨使用，禁忌及其他藥品混合配

17、伍使用。如確需要聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮及本品的間隔時間、輸液容器的清洗以及藥物相互作用等問題。26【注意事項】266到目前為止，已確認本品不能及氨茶堿、阿昔洛韋、注射用奧美拉唑鈉配伍使用。7用藥前應仔細詢問患者情況、用藥史和過敏史。過敏體質者、心力衰竭者、嚴重心臟疾患者、肝腎功能異?；颊摺⒛獧C制或血小板功能障礙者、有出血傾向者、初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，如確需使用請遵醫(yī)囑，并加強監(jiān)測。8不建議孕婦使用此藥。目前尚無兒童應用本品的系統(tǒng)研究資料，不建議兒童使用。老人、哺乳期婦女應慎重使用。如確需使用。應遵醫(yī)囑。特殊人群用藥應加強監(jiān)測。9藥品及稀釋液配藥后，應堅持即配即用，不宜長時間放置。靜脈滴注時，必須稀釋以后使用。嚴格控制滴注速度和用藥劑量。建議滴速小于40滴/分，一般控制在1530滴/分。首次用藥，宜選用小劑量，慢速滴注。用藥過程中，應密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘。發(fā)現異常，立即停藥，采用積極救治措施。救治患者。10