細菌性痢疾新課件

1、細 菌 性 痢 疾湘雅三醫(yī)院傳染病學教研室 張浩曄講師細 菌 性 痢 疾概述簡稱“菌痢”由志賀菌屬引起的腸道傳染病 -志賀菌病概述簡稱“菌痢”病原學shigellae(志賀菌)痢疾桿菌腸桿菌科志賀菌屬 革蘭陰性桿菌抵抗力較弱病原學shigellae(志賀菌)分為4群 痢疾志賀菌 A群-毒力最強 ，抵抗力最弱 福氏志賀菌 B群-亦轉(zhuǎn)為慢性 鮑氏志賀菌 C群 宋內(nèi)志賀菌 D群-癥狀輕，抵抗力最強分為4群毒素 內(nèi)毒素均釋放 外毒素A群，又稱志賀毒素 （神經(jīng)毒、細胞毒、腸毒素作用） 毒素流行病學傳染源傳播途徑易感人群流行特征流行病學傳染源流行病學-傳染源急、慢性菌痢病人無癥狀帶菌者流行病學-傳染源急、

2、慢性菌痢病人流行病學-傳播途徑 糞口途徑 流行病學-傳播途徑 糞口途徑流行病學-易感人群普遍易感病后可獲一定免疫力不同菌種及血清型間無交叉保護性免疫流行病學-易感人群普遍易感流行病學-流行特征季節(jié)性夏秋季多發(fā) 年齡分布兩個高峰： 學齡前兒童/青壯年 流行病學-流行特征季節(jié)性夏秋季多發(fā) 發(fā)病機制 細菌數(shù)量 致病力 人體抵抗力 發(fā) 病 發(fā)病機制 細菌數(shù)量 致病力 人體抵抗力 發(fā) 發(fā)病機制 胃酸 dead 正常菌群 不能致病 穿透胃酸屏障 侵襲 發(fā)病機制 胃酸 dead 正常菌群 不能致病發(fā)病機制腸粘膜炎癥反應(yīng)固有層小血管循環(huán)障礙 腸粘膜炎癥、壞死、潰瘍 腹痛、腹瀉、粘液膿血便 發(fā)病機制腸粘膜炎癥反

3、應(yīng) 腸粘膜炎癥、壞死、潰瘍 腹痛發(fā)病機制-急性期： 彌漫性纖維蛋白 滲出性炎癥腸粘膜基本病變:發(fā)病機制-急性期：腸粘膜基本病變:假膜 細菌性痢疾粘膜炎性細胞浸潤血管充血假膜 細菌性痢疾粘膜炎性細胞浸潤慢性期： 腸粘膜水腫，腸壁增厚， 疤痕、息肉，腸腔狹窄 。慢性期：發(fā)病機制 胃酸 dead 正常菌群 不能致病 穿透胃酸屏障 侵襲 血管 內(nèi)毒素 外毒素 作用 發(fā)病機制 胃酸 dead 正常菌群 不能致病外毒素-抑制蛋白合成，上皮細胞損傷 出血性結(jié)腸炎、溶血性尿毒綜合癥內(nèi)毒素-發(fā)熱、毒血癥 腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)系統(tǒng) 單核巨噬細胞系統(tǒng) 急性微循環(huán)障礙 感染性休克外毒素-抑制蛋白合成，上皮細胞損傷 臨

4、床表現(xiàn)潛伏期：12天臨床分型-急性細菌性痢疾 慢性細菌性痢疾臨床表現(xiàn)潛伏期：12天 急性菌痢 普通型 輕型 中毒型 休克型 （循環(huán)衰竭型）腦型 （呼吸衰竭型）混合型 急性菌痢 普通型 輕型 中毒型 休克型急性菌痢普通型高熱(畏寒寒戰(zhàn))腹痛腹瀉里急后重排粘液膿血便急性菌痢普通型高熱(畏寒寒戰(zhàn))急性菌痢普通型高熱(畏寒寒戰(zhàn))腹痛腹瀉里急后重排粘液膿血便急性菌痢普通型高熱(畏寒寒戰(zhàn))急性菌痢普通型高熱(畏寒寒戰(zhàn))腹痛腹瀉（大便的次數(shù)、量、性狀）里急后重排粘液膿血便急性菌痢普通型高熱(畏寒寒戰(zhàn))急性菌痢普通型高熱(畏寒寒戰(zhàn))腹痛腹瀉（大便的次數(shù)、量、性狀）里急后重排粘液膿血便急性菌痢普通型高熱(畏寒寒

5、戰(zhàn))體征: 左下腹壓痛 腸鳴音亢進急性菌痢普通型體征:急性菌痢普通型全身毒血癥癥狀、腸道癥狀均較輕。急性菌痢輕型全身毒血癥癥狀、腸道癥狀均較輕。急性菌痢輕型急性菌痢中毒型兒童多見消化道癥狀輕甚或缺如急性菌痢中毒型最為兇險混合型腦缺血缺氧水腫顱內(nèi)壓升高呼吸衰竭神志改變腦型感染性休克休克型急性菌痢中毒型最為兇險混合型腦缺血缺氧水腫腦型休克型急性菌痢中毒型定義：菌痢病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達2月以 上，即為慢性菌痢。原因：抵抗力低下 細菌菌型（福氏） 耐藥菌株 慢性菌痢 定義：菌痢病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達2月以 慢性菌痢 慢性菌痢 急性 發(fā)作型 慢性 隱匿型 慢性 遷延型 慢性菌痢史常有誘發(fā)因素無明顯

6、癥狀大便培養(yǎng)陽性鏡檢示粘膜炎癥反復(fù)發(fā)作遷延不愈左下腹壓痛營養(yǎng)不良最多見 慢性菌痢 急性慢性慢性慢性菌痢史無明顯癥狀反復(fù)發(fā)作最多實驗室檢查血常規(guī) 急性-WBC、N升高 慢性-可有貧血大便常規(guī) 外觀 量少，粘液膿血便，無糞質(zhì) 鏡檢 大量膿細胞或白細胞、紅細胞， 可見巨噬細胞 實驗室檢查血常規(guī)實驗室檢查糞便培養(yǎng) 提高大便培養(yǎng)陽性率注意事項： 用抗菌藥物前采樣 標本必須新鮮 取糞便膿血部分及時送檢 早期多次送檢其他: 特異性核酸檢測 腸鏡檢查實驗室檢查糞便培養(yǎng)并發(fā)癥志賀氏敗血癥中毒型菌痢 多見于兒童 持續(xù)高熱、嚴重的消化道癥狀、皮疹、神志改變、肝脾腫大、休克、急性腎衰、DIC等，大便培養(yǎng)陽性 關(guān)節(jié)炎

7、大關(guān)節(jié)滲出性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥志賀氏敗血癥中毒型菌痢診斷（一）流行病學資料(Epidemiologic Data) （二）臨床表現(xiàn)(Clinical Features) （三）實驗室資料(Laboratory Findings) 中毒型直腸拭子或鹽水灌腸取便送檢 診斷（一）流行病學資料(Epidemiologic Data鑒別診斷與阿米巴痢疾要點細菌性痢疾阿米巴痢疾病變部位乙狀結(jié)腸、直腸盲腸、升結(jié)腸潛伏期短長（數(shù)周數(shù)月）全身癥狀明顯不明顯腸道癥狀腹痛重，里急后重，左下腹痛腹痛輕，無里急后重，右下腹痛糞便檢查粘液血便，膿多于血果醬樣，腥臭，血多于膿腸鏡潰瘍淺表燒瓶樣潰瘍鑒別診斷與阿米巴痢疾要點細菌性痢

8、疾阿米巴痢疾病變部位乙狀結(jié)腸鑒別診斷毒痢與流行性乙腦與其它腸道細菌感染與其它感染性休克與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別診斷毒痢與流行性乙腦治療 (急性菌痢) 消化道隔離直至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性 少渣易消化流質(zhì)、半流質(zhì)飲食 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 高熱，腹痛，毒血癥癥狀嚴重者 耐藥不斷增加，多重耐藥，參考藥敏對癥治療病原治療一般治療治療 (急性菌痢) （1）首選 氟喹諾酮類藥物 諾氟沙星 0.20.4 每天4次口服（Qid) 5-7天 環(huán)丙沙星 、左旋氧氟沙星 副作用：影響骨骺發(fā)育。（2）復(fù)方磺胺甲基噁唑（3）其他：慶大霉素 、阿奇霉素治療 (急性菌痢) （1）首選 氟喹諾酮類藥物治療 (

9、急性菌痢) 治療(慢性菌痢) 生活規(guī)律，注意飲食，適當鍛煉，積極治療 并存的慢性疾病 藥敏，聯(lián)合，療程須長，藥物保留灌腸： 0.5卡那霉素/ 0.3 黃連素/5大蒜素） 100200ml 每晚一次 1014天一療程 腸功能紊亂-鎮(zhèn)靜解痙 腸道菌群失調(diào)-微生態(tài)制劑乳酸桿菌、 雙歧桿菌制劑 全身治療病原治療對癥治療治療(慢性菌痢) 生活治療(中毒型 ) 密觀病情變化意識、生命體征、瞳孔 加強護理靜脈滴注抗菌藥物環(huán)丙沙星 0.20.4 靜脈滴注 Bid病情好轉(zhuǎn)后改用口服左旋氧氟沙星、 頭孢菌素詳見后一般治療對癥治療病原治療治療(中毒型 ) 密觀病情變化意識、生命體征、瞳孔一般治療（1）降溫鎮(zhèn)靜 物理

10、、藥物降溫 亞冬眠療法氯丙嗪、異丙嗪各1-2mgKg 肌肉注射 反復(fù)驚厥 安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉（2）休克型 積極抗休克 擴容、糾酸 血管活性藥物：山莨菪堿（654-2）至面色紅潤、四 肢轉(zhuǎn)暖、血壓回升停用 保護重要臟器功能 短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（3）腦型治療(中毒型 )（1）降溫鎮(zhèn)靜 物理、藥物降溫治療(中毒型 )腦水腫 20%甘露醇 每次12g/ 快速靜脈滴注 68小時重復(fù)使用 山莨菪堿（654-2）改善腦血管痙攣 腎上腺皮質(zhì)激素 減輕腦水腫防治呼吸衰竭 吸氧、保持呼吸道通暢 呼吸衰竭時應(yīng)用呼吸興奮劑-山梗菜堿 必要時氣管切開、應(yīng)用人工呼吸機腦水腫 預(yù)防應(yīng)采用以切斷傳播途徑為主的綜合

11、措施。（一）管理傳染源（二）切斷傳播途徑（三）保護易感人群 口服痢疾活菌苗，產(chǎn)生局部保護性抗體分泌型IgA。預(yù)防應(yīng)采用以切斷傳播途徑為主的綜合措施。細菌性痢疾(新課件小 結(jié)主要臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便， 發(fā)熱、全身毒血癥癥狀 嚴重者感染性休克（或）中毒性腦病主要病變部位乙狀結(jié)腸和直腸急性期腸粘膜的基本病變彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥抗菌治療首選氟喹諾酮類藥物中毒性菌痢的治療小 結(jié)主要臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便，病例 男，50歲，農(nóng)民，腹瀉20天，大便5-8次/天，呈暗紅色糊狀，量多，有腥臭味，伴左下腹隱痛，無明顯發(fā)熱及里急后重，當?shù)亟o予氟哌酸治療7天，無明顯好轉(zhuǎn)。