肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題培訓(xùn)課件

1、肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題名詞與定義肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺動(dòng)脈原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題2名詞與定義肺栓塞（pulmonary embo

2、lism，PE流行病學(xué)發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時(shí)治療，死亡率由30%8-%肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題3流行病學(xué)發(fā)病率分析肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題3危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征 應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防 DVT-PTE的意識(shí)肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題4危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影病理與病理生理肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問

3、題5病理與病理生理肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題5病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題6病理與病理生理PTE的血栓來源肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)DVT與PTE PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題7DVT與PTE PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶V病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 緣何多發(fā)？ 關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動(dòng)態(tài)觀肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題8病理與病理生理栓塞部位肺血栓

4、栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響 1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 機(jī)械阻塞因素 神經(jīng)體液因素 關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題9病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題10病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺

5、泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題11病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響肺血栓栓塞癥的診療和治療和 栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢 影響臨床過程與結(jié)果肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題12 栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%12%）暈厥（

6、11%20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題13臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性肺臨床征象與診斷體征呼吸急促（70）心動(dòng)過速（30%40）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題14臨床征象與診斷體征肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題1PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺

7、原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床征象與診斷肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題15PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型臨床征象與診斷肺臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題16臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征肺血栓栓臨床征象與診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（P

8、AA）確診方法肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題17臨床征象與診斷動(dòng)脈血?dú)夥治龃_診方法肺血栓栓塞癥的診療和治療和ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題18ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)IIECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題19ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞CTA： 左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題20CTA： 左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸肺血栓栓塞癥的診療臨床征象與診斷DVT的輔助檢查與PTE檢查同時(shí)

9、進(jìn)行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題21臨床征象與診斷DVT的輔助檢查與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行肺血栓診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題22診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)

10、：SBP90mmHg 或 較平時(shí)下降40mmHg， 持續(xù)時(shí)間15min。 排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞2個(gè)肺葉 或 7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓 肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題23急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massive PTE關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其有，勿信其無” -

11、 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題24關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gra關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期, 進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題25關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期, 急性PTE的治療一般處理 監(jiān)測，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負(fù)荷療法肺血栓栓塞癥的診

12、療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題26急性PTE的治療一般處理 肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影急性PTE的治療溶栓溶栓治療適應(yīng)證： 大面積PTE。 次大面積PTE溶栓時(shí)間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證： 絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題27急性PTE的治療溶栓溶栓治療肺血栓栓塞癥的診療和治療和相肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題培訓(xùn)課件急性PTE的治療溶栓關(guān)于再次溶栓問題肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題29急性PTE的治療溶栓關(guān)于再次溶栓問題肺血栓栓塞癥的診療和

13、急性PTE的治療抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題30急性PTE的治療抗凝抗凝治療肺血栓栓塞癥的診療和治療和相急性PTE的治療抗凝肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.20.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時(shí)間（h）

14、測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT35s（90s(3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h 6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題31急性PTE的治療抗凝肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT，有效血漿肝急性PTE的治療抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱使用方法alteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次18000 IUenoxaparin鈉 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次180mgnadroparin鈣 86 a

15、nti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次17100 IUtinzaparin鈉 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題32急性PTE的治療抗凝抗凝治療肺血栓栓塞癥的診療和治療和相急性PTE的治療抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第13天加用 肝素達(dá)有效治療水平后加用 初始劑量35mg/d，依INR調(diào)節(jié) 與肝素/低分子肝素重疊至少45d INR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常36個(gè)月禁忌

16、證及并發(fā)癥肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題33急性PTE的治療抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑肺血急性PTE的治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。 手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥 - 充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE - 近端高危血栓溶栓治療前 - 伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE - 行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題34急性PTE的治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)肺血栓栓塞癥的診療和治療和相慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評(píng)價(jià)口服華

17、法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題35慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)肺血栓栓DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題36DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施肺血栓栓塞癥的診療和治療和相目前臨床診治中存在的問題對(duì)高危人群無預(yù)防意識(shí)，無診斷意識(shí)診斷程序不合理對(duì)DVT診治意識(shí)不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血

18、栓栓塞癥者即予溶栓 亟需加以規(guī)范肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題37目前臨床診治中存在的問題對(duì)高危人群無預(yù)防意識(shí)，無診斷意識(shí)肺血-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066.European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pu

19、lmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237肺血栓栓塞癥的診療和治療和相關(guān)影像學(xué)問題38-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-American Th-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-ACCP Consensus Committee

20、 on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504.British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24.ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.肺血栓栓塞