肌無力綜合征培訓(xùn)課件-2

1、肌無力綜合征肌無力綜合征概 述癌性神經(jīng)肌病又稱副腫瘤綜合征 Paraneoplastic neuromuscular disorders (paraneoplastic neurologic syndromes)系指與癌腫轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)無關(guān)，而發(fā)生于癌腫原發(fā)病灶癥狀出現(xiàn)前后的特有的神經(jīng)、精神及肌病病變不包括抗癌藥物的毒副作用引起者涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)概 述癌性神經(jīng)肌病又稱副腫瘤綜合征 Paraneop慨述神經(jīng)肌病的病程與癌腫間無固定的相互關(guān)系，神經(jīng)肌病的病變嚴(yán)重性與癌腫大小及生長(zhǎng)速度也不相平行癥狀可在癌腫癥狀出現(xiàn)之前出現(xiàn)，甚至以神經(jīng)肌肉癥狀為主訴而就醫(yī)，經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)癌腫慨述神經(jīng)肌病的病程

2、與癌腫間無固定的相互關(guān)系，神經(jīng)肌病的病變嚴(yán)慨述發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明認(rèn)為其發(fā)病與癌毒素、感染、代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)障礙無關(guān)，可能與自身免疫或癌腫所引起的免疫反應(yīng)有關(guān)慨述發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明病因發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)有腫瘤神經(jīng)抗原和抗體存在，認(rèn)為本病與自身免疫或免疫反應(yīng)的異常有關(guān) 在許多患者體內(nèi)查到一些與癌癥相關(guān)的抗原，即癌相關(guān)神經(jīng)抗原，認(rèn)為某些癌腫與神經(jīng)、肌肉組織存在共同抗原決定簇，腫瘤細(xì)胞作為抗原啟動(dòng)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性抗體，在補(bǔ)體的參與下，不僅殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也對(duì)機(jī)體的神經(jīng)、肌肉組織起到損傷作用，破壞的神經(jīng)、肌肉組織，進(jìn)一步刺激神經(jīng)、肌肉組織中 B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生更多的抗體，引起更強(qiáng)烈、更廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng)，

3、這是目前比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)有腫瘤神經(jīng)抗原和抗體存在，認(rèn)為本病與自身免疫合并血蛋白異常癥的多發(fā)生性骨髓瘤、硬化性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、非霍吉金氏淋巴瘤、其他淋巴瘤均有與腫瘤相關(guān)的單克隆免疫球蛋白異常合并血蛋白異常癥的多發(fā)生性骨髓瘤、硬化性骨髓瘤、巨球蛋白血癥病因發(fā)病機(jī)制腫瘤對(duì)周圍神經(jīng)、神經(jīng)根和腦神經(jīng)除可因壓迫或浸潤(rùn)直接產(chǎn)生損害外，還可因遠(yuǎn)距離的作用引起周圍神經(jīng)病(幅腫瘤性多發(fā)性神經(jīng)?。┧^遠(yuǎn)端距離的作用，或許與營(yíng)養(yǎng)不良、老化、抗癌藥的神經(jīng)毒性，伴發(fā)的代謝異常等因素有關(guān)，但具體的機(jī)制尚未闡明病因發(fā)病機(jī)制腫瘤對(duì)周圍神經(jīng)、神經(jīng)根和腦神經(jīng)除可因壓迫或浸潤(rùn)直非副腫瘤型的 LEMS 中的確切

4、抗原刺激目前還不清楚。急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病因?yàn)榛颊哂性黾臃伟┪ｋU(xiǎn)的長(zhǎng)期吸煙史， LEMS 被首先考慮。膽堿酯酶抑制劑療效不明顯雖然發(fā)病很少， LEMS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。肺CT檢查是必須的，因?yàn)榻咏?0%-75% 的LEMS 的患者伴發(fā)有癌癥，一旦給患者作出 LEMS 的診斷就要立即查找惡性腫物，特別是小細(xì)胞肺癌(SCLC) 。非副腫瘤型的 LEMS 中的確切抗原刺激目前還不清楚。其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。牽張反射消失，但活動(dòng)后增強(qiáng)。眼外肌，延髓肌受累，全身骨骼肌波動(dòng)性肌無力，活動(dòng)后加重，休息后好轉(zhuǎn)，晨

5、情幕重EMG 提示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位( CMAP)波幅降低。非副腫瘤型的 LEMS 中的確切抗原刺激目前還不清楚。其他的癥狀包括干嘴癥、男性病人陽屢以及偶爾大腿感覺異常。炎癥性肌病，也就是多發(fā)性肌炎和皮肌炎，通常具有典型的近端肢體無力和頸肌無力， 偶爾也伴發(fā)臨床下的惡性腫物。運(yùn)動(dòng)后肌無力和減弱的牽張反射的好轉(zhuǎn)，也是經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。抗膽堿酣酶的藥物嗅吡斯的明也可以改善神經(jīng)肌肉的傳遞。血清AChR-Ab不增高與 LEMS 不同， MG有明確的眼肌和球部癥狀一復(fù)視、上險(xiǎn)下垂、吞咽困難和構(gòu)音障礙，在疾病的早期就出現(xiàn)。所有的LEMS 患者，特別是有明顯煙草嗜好的患者， 4年內(nèi)要不斷的進(jìn)行重復(fù)的肺CT 或

6、其他影像檢查。癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類 腦病：進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病, 邊緣系統(tǒng)腦炎 亞急性小腦變性腦干腦炎 斜視性眼震顫-肌陣攣綜合征視網(wǎng)膜變性僵人綜合征非副腫瘤型的 LEMS 中的確切抗原刺激目前還不清楚。癌性神癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類脊髓?。汉?側(cè)索變性, 亞急性壞死性脊髓病, 癌性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（血內(nèi)蛋白異常癥、小細(xì)胞肺癌）僵人綜合征（乳腺腺癌、小細(xì)胞肺癌）癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類脊髓?。弘妷阂蕾囆缘拟}通道(VGCC)抗體的檢測(cè)，都會(huì)對(duì)臨床和EMG 考慮為 LEMS 的提供印證，不論 LEMS 為原發(fā)的自身免疫型或者繼發(fā)的副腫瘤型。急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病當(dāng)LEMS 沒有伴發(fā)腫瘤時(shí)，原發(fā)的自身免疫

7、的病因要首先考慮。因此，及時(shí)診斷LEMS 可以早期提示肺癌的診斷，影響疾病的治療及預(yù)后。慢性炎性脫鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP也是LEMS 需要鑒別的疾病之一?？鼓憠A酣酶的藥物嗅吡斯的明也可以改善神經(jīng)肌肉的傳遞。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,抗膽堿酣酶的藥物嗅吡斯的明也可以改善神經(jīng)肌肉的傳遞。由于能夠去除抗原刺激，癌癥的治療能使LEMS的臨床癥狀好轉(zhuǎn)。突觸前與突觸后神經(jīng)肌肉傳遞障礙最大的區(qū)別在于短暫最近她注意到她言語略有含混， 短暫的水平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。最近她注意到她言語略有含混， 短暫的水平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。肺細(xì)胞學(xué)檢查如痰分析和支氣管清洗也是必

8、要的，目的是排除隱匿的肺腫物。自主神經(jīng)癥狀包括干嘴癥和男性性功能障礙常常幫助臨床醫(yī)師考慮到 LEMS 。然而， 臨床上卻不具有運(yùn)動(dòng)后肌力好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。斜視性眼震顫-肌陣攣綜合征血清電壓依賴性的鈣通道( VGCC)抗體也增高。所有的LEMS 患者，特別是有明顯煙草嗜好的患者， 4年內(nèi)要不斷的進(jìn)行重復(fù)的肺CT 或其他影像檢查?？鼓憠A酣酶的藥物嗅吡斯的明也可以改善神經(jīng)肌肉的傳遞。副腫瘤與非副腫瘤的 LEMS 具有相同的自身免疫性病理生理發(fā)病機(jī)制。針對(duì) Lambert- Eaton 肌無力綜合征， 病人被給予化療和 3，4 - 二氨基吡啶治療，肌力有所恢復(fù)。所有的LEMS 患者，特別是有明顯煙草嗜好的患

9、者， 4年內(nèi)要不斷的進(jìn)行重復(fù)的肺CT 或其他影像檢查。但是，持續(xù)10 秒運(yùn)動(dòng)后肌力和反射的增強(qiáng)會(huì)提醒敏感的臨床醫(yī)師去進(jìn)行進(jìn)一步的 EMG檢查。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,其他較少見的突觸前神經(jīng)肌肉傳遞障礙的疾病(如肉毒中毒 和鎂中毒 ) 一般發(fā)病很急 。90% 的 LEMS 患者 VGCC抗體滴度水平升高，但是20%-40% 不伴有LEMS 的 SCLC 患者VGCC 抗體滴度水平也升高。在常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度中，大多數(shù)LEMS 的病人CMAP 波幅降低。前面提到的臨床病案是一個(gè)典型的LEMS: 包括近端肢體的力弱， 肌牽張反射降低，乏力，口干和輕微的腦神經(jīng)支配的肌無力。斜視性眼震顫-肌陣攣綜合征牽張

10、反射消失，但活動(dòng)后增強(qiáng)。重癥肌無力（胸腺瘤、其它內(nèi)分泌癌）癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)其隱襲起病，主要為近端無力和反射消失。特別是重癥肌無力(MG)。當(dāng)LEMS 沒有伴發(fā)腫瘤時(shí)，原發(fā)的自身免疫的病因要首先考慮。特別是重癥肌無力(MG)。癌性肌無力綜合征（小細(xì)胞肺癌）癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類周圍神經(jīng)病：亞急性感覺性神經(jīng)病,感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病多發(fā)性末稍神經(jīng)病急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 電壓依賴性的鈣通道(VGCC)抗體的檢測(cè)，都會(huì)對(duì)臨床和EMG癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類神經(jīng)肌肉接頭?。喊┬约o力綜合征（小細(xì)胞肺癌）重癥肌無力（胸腺瘤、其它內(nèi)分泌癌）神經(jīng)性肌強(qiáng)直 （小細(xì)胞肺癌、胸腺瘤）肌病：癌

11、性肌病皮肌炎,多發(fā)性肌炎（卵巢癌、肺癌、胃腸癌、非霍金氏淋巴瘤）多灶性：腦脊髓炎、復(fù)雜感覺神經(jīng)病（小細(xì)胞肺癌）癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類神經(jīng)肌肉接頭?。篖ambert-Eaton 肌無力綜合征武漢大學(xué)中南醫(yī)院任善玲Lambert-Eaton 肌無力綜合征武漢大學(xué)中南醫(yī)院進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,重癥肌無力（胸腺瘤、其它內(nèi)分泌癌）多灶性：腦脊髓炎、復(fù)雜感覺神經(jīng)?。ㄐ〖?xì)胞肺癌）EMG 提示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位( CMAP)波幅降低。不理想的是它們的治療效果較為短暫，數(shù)周后即可消失突觸前與突觸后神經(jīng)肌肉傳遞障礙最大的區(qū)別在于短暫騰喜朧試驗(yàn)可陽性，但不明顯病人的主訴與客觀查體往往不成比例。雖然發(fā)病很少， LEMS

12、 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。EMG 提示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位( CMAP)波幅降低。查體異常包括眼輪臣肌、頸屈肌、三角肌、肱三頭肌力弱 ， 從椅子上站立困難 ， 髂腰肌力弱 輕度構(gòu)音障礙。前面提到的臨床病案是一個(gè)典型的LEMS: 包括近端肢體的力弱， 肌牽張反射降低，乏力，口干和輕微的腦神經(jīng)支配的肌無力。系指與癌腫轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)無關(guān)，而發(fā)生于癌腫原發(fā)病灶癥狀出現(xiàn)前后的特有的神經(jīng)、精神及肌病病變運(yùn)動(dòng)后肌無力和減弱的牽張反射的好轉(zhuǎn)，也是經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。雖然激素可以減輕自身免疫損害和改善肌無力癥狀，它可以同樣抑制自身排斥腫瘤的免疫反應(yīng)，這與腫瘤治療的效果相悖的。LEMS及肌無力綜合癥，

13、是一種特殊類型的肌無力和累及膽堿能突觸的自身免疫疾病。一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)因此，及時(shí)診斷LEMS 可以早期提示肺癌的診斷，影響疾病的治療及預(yù)后。癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類前面提到的臨床病案是一個(gè)典型的LEMS: 包括近端肢體的力弱， 肌牽張反射降低，乏力，口干和輕微的腦神經(jīng)支配的肌無力。癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類既往40 年吸煙史。一個(gè)64歲婦女，近1年來進(jìn)行性肌疲勞，特別是上下樓行走困難以及從椅子上站立困難。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,神經(jīng)肌肉接頭的生理神經(jīng)肌肉接頭的生理神經(jīng)肌肉傳遞的藥理神經(jīng)肌肉傳遞的藥理病例摘要一個(gè)64歲婦女，近1年來進(jìn)行性肌疲勞，特別是上下樓行走困難以及從椅子上站立困難。最近她注

14、意到她言語略有含混， 短暫的水平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。 既往40 年吸煙史。查體異常包括眼輪臣肌、頸屈肌、三角肌、肱三頭肌力弱 ， 從椅子上站立困難 ， 髂腰肌力弱 輕度構(gòu)音障礙。 牽張反射消失，但活動(dòng)后增強(qiáng)。血清肌酶和 ACh 受體抗體均正常 。 股四頭肌肌肉活檢結(jié)果無特征性。EMG 提示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位( CMAP)波幅降低。 尺神經(jīng)的重復(fù)電剌激在 2 HzCMAP 波幅降低15% 。 10 秒運(yùn)動(dòng)后 CMAP 的波幅增高 226%。 EMG 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。 血清電壓依賴性的鈣通道

15、( VGCC)抗體也增高。胸部影像學(xué)提示右肺門腫物 ， 活檢病理為小細(xì)胞肺癌( SCLC )。 針對(duì) Lambert- Eaton 肌無力綜合征， 病人被給予化療和 3，4 - 二氨基吡啶治療，肌力有所恢復(fù)。 患者于 16 個(gè)月后死亡。病例摘要一個(gè)64歲婦女，近1年來進(jìn)行性肌疲勞，特別是上下樓行概念LEMS及肌無力綜合癥，是一種特殊類型的肌無力和累及膽堿能突觸的自身免疫疾病。其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。概念LEMS及肌無力綜合癥，是一種特殊類型的肌無力和累及膽堿慨 述雖然發(fā)病很少， LEMS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾

16、病。LEMS 接近50%病例伴發(fā)腫瘤，特別是肺小細(xì)胞肺癌（SCLC) 。 當(dāng)LEMS 沒有伴發(fā)腫瘤時(shí)，原發(fā)的自身免疫的病因要首先考慮。 副腫瘤與非副腫瘤的 LEMS 具有相同的自身免疫性病理生理發(fā)病機(jī)制。 伴隨肺癌的 LEMS 通常有既往或目前的吸煙史。 轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒酝ǔＰ枰獢?shù)月到數(shù)年。因此，及時(shí)診斷LEMS 可以早期提示肺癌的診斷，影響疾病的治療及預(yù)后?？?述慨 述前面提到的臨床病案是一個(gè)典型的LEMS: 包括近端肢體的力弱， 肌牽張反射降低，乏力，口干和輕微的腦神經(jīng)支配的肌無力。 因?yàn)榛颊哂性黾臃伟┪ｋU(xiǎn)的長(zhǎng)期吸煙史， LEMS 被首先考慮。 同EMG 提示相符，患者的肌力和反射在 10 秒活

17、動(dòng)后增強(qiáng)?？?述前面提到的臨床病案是一個(gè)典型的LEMS: 包括近慨 述Lambert-Eaton 肌無力綜合征(LEMS) 通常提供了 SCLC 的早期診斷，原因在于在腫瘤的早期的免疫反應(yīng)才產(chǎn)生LEMS 。慨 述Lambert-Eaton 肌無力綜合征(LEM一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)在通常條件下， 神經(jīng)去極化開放了突觸前軸索末梢膜上的電壓依賴性的鈣通道(VGCC) ，神經(jīng)末梢內(nèi)鈣內(nèi)流。 細(xì)胞內(nèi)的鈣活化ACh 突觸囊泡并且釋放ACh 于突觸間隙內(nèi) 。一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)在 Lambert- Eaton 肌無力綜合征中，首要的免疫病理位點(diǎn)就位于電壓依賴性的鈣通道(VGC

18、C) 。二價(jià)的 IgG 自身抗體交叉結(jié)合鈣通道，破壞通道功能，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和膽堿能自主神經(jīng)末梢的突觸前ACh 囊泡釋放異常。神經(jīng)肌肉接頭處的量子化ACh 釋放的減少，使得到達(dá)肌纖維去極化閾電位的可能性降低，減少了肌纖維動(dòng)作電位的發(fā)生。一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)在 Lambert- Eaton 肌一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)小細(xì)胞肺癌( SCLC ) 細(xì)胞和其他腫瘤細(xì)胞中的 VGCC 產(chǎn)生了假定的抗原剌激，機(jī)體針對(duì)抗原產(chǎn)生抗體產(chǎn)物， 臨床上就出現(xiàn)了副腫瘤型的 LEMS。非副腫瘤型的 LEMS 中的確切抗原刺激目前還不清楚。 肌無力、疲勞和自主神經(jīng)癥狀歸因于VGCC 自身抗體減少了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和膽堿能自主神

19、經(jīng)末梢的ACh 釋放及突觸傳遞缺損。一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)小細(xì)胞肺癌( SCLC ) 細(xì)胞和其二、 臨床表現(xiàn)肌無力、顱神經(jīng)支配的肌肉癥狀、自主神經(jīng)癥狀兩種 LEMS 類型即 :原發(fā)的自身免疫型和繼發(fā)的副腫瘤型在臨床癥狀上很相似 二、 臨床表現(xiàn)肌無力、顱神經(jīng)支配的肌肉癥狀、自主神經(jīng)癥狀 乏力是最突出的肌肉癥狀， LEMS 的起始癥狀很類似近端無力的肌病。 病人的主訴與客觀查體往往不成比例。一些病人甚至給人以與客觀查體不相符、無器質(zhì)病變的印象。很含糊的乏力、口干和 感覺異常的組合有時(shí)很像過度換氣綜合征、癔病、裝病或者抑郁，無經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師一定要避免誤入上述錯(cuò)誤。當(dāng)患者被懷疑為 LEMS 而又缺乏

20、客觀查體力弱時(shí)，建議最好的辦法是觀察患者從椅子站起，或者爬樓梯 。乏力的患者要考慮到LEMS診斷的可能，這對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生非常重要。由于乏力等癥狀是非特異性且很含混的主訴， 而且肌無力又與客觀查體不成比例， LEMS 患者往往被誤診為精神性的抑郁、癔癥和裝病。但是，持續(xù)10 秒運(yùn)動(dòng)后肌力和反射的增強(qiáng)會(huì)提醒敏感的臨床醫(yī)師去進(jìn)行進(jìn)一步的 EMG檢查。 乏力是最突出的肌肉癥狀， LEMS 的起始癥狀很類似近端肌無力綜合征培訓(xùn)課件_2肌無力綜合征培訓(xùn)課件_2二、 臨床表現(xiàn)眼肌及球部力弱主要表現(xiàn)為復(fù)視、上險(xiǎn)下垂、吞咽困難和構(gòu)音障礙， 一般較為輕微。其他的癥狀包括干嘴癥、男性病人陽屢以及偶爾大腿感覺異常。 自

21、主神經(jīng)癥狀包括干嘴癥和男性性功能障礙常常幫助臨床醫(yī)師考慮到 LEMS 。 運(yùn)動(dòng)后肌無力和減弱的牽張反射的好轉(zhuǎn)，也是經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。二、 臨床表現(xiàn)三、診斷方法神經(jīng)電生理檢測(cè)EMG 在LEMS的診斷中是至關(guān)緊要的。在常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度中，大多數(shù)LEMS 的病人CMAP 波幅降低。 而重癥肌無力(MG)患者 CMAP 的波幅運(yùn)動(dòng)后幾乎都不會(huì)有增高現(xiàn)象。因此，重復(fù)電刺激能幫助把突觸前病變(如 LEMS)從突觸后神經(jīng)肌肉傳遞障礙(如 MG) 中區(qū)分開來。突觸前與突觸后神經(jīng)肌肉傳遞障礙最大的區(qū)別在于短暫 （1 0- 1 5 秒)自主活動(dòng)前后的不同。 如果必要的話，可以進(jìn)行高頻(20-50Hz) 的重復(fù)電

22、剌激， LEMS的 CMAP 的波幅會(huì)有顯著的增高(100%) ， 而重癥肌無力(MG) CMAP 的波幅不會(huì)有如此改變?nèi)?、診斷方法神經(jīng)電生理檢測(cè)膽堿酯酶抑制劑療效不明顯短暫用力后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后又病態(tài)疲勞是特點(diǎn)雖然發(fā)病很少， LEMS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。一些病人甚至給人以與客觀查體不相符、無器質(zhì)病變的印象。肌無力、顱神經(jīng)支配的肌肉癥狀、自主神經(jīng)癥狀LEMS及肌無力綜合癥，是一種特殊類型的肌無力和累及膽堿能突觸的自身免疫疾病。騰喜朧試驗(yàn)可陽性，但不明顯EMG 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。

23、90% 的 LEMS 患者 VGCC抗體滴度水平升高，但是20%-40% 不伴有LEMS 的 SCLC 患者VGCC 抗體滴度水平也升高。其他較少見的突觸前神經(jīng)肌肉傳遞障礙的疾病(如肉毒中毒 和鎂中毒 ) 一般發(fā)病很急 。運(yùn)動(dòng)后肌無力和減弱的牽張反射的好轉(zhuǎn)，也是經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。但是，持續(xù)10 秒運(yùn)動(dòng)后肌力和反射的增強(qiáng)會(huì)提醒敏感的臨床醫(yī)師去進(jìn)行進(jìn)一步的 EMG檢查。多灶性：腦脊髓炎、復(fù)雜感覺神經(jīng)病（小細(xì)胞肺癌）病人的主訴與客觀查體往往不成比例。其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。副腫瘤與非副腫瘤的 LEMS 具有相同的自身免疫性病理生理發(fā)病機(jī)制

24、。與 LEMS 不同， MG有明確的眼肌和球部癥狀一復(fù)視、上險(xiǎn)下垂、吞咽困難和構(gòu)音障礙，在疾病的早期就出現(xiàn)。兩種 LEMS 類型即 :原發(fā)的自身免疫型和繼發(fā)的副腫瘤型在臨床癥狀上很相似膽堿酯酶抑制劑療效不明顯肌無力綜合征培訓(xùn)課件_2三、診斷方法電壓依賴性的鈣通道(VGCC)抗體的檢測(cè)電壓依賴性的鈣通道(VGCC)抗體的檢測(cè)，都會(huì)對(duì)臨床和EMG 考慮為 LEMS 的提供印證，不論 LEMS 為原發(fā)的自身免疫型或者繼發(fā)的副腫瘤型。 90% 的 LEMS 患者 VGCC抗體滴度水平升高，但是20%-40% 不伴有LEMS 的 SCLC 患者VGCC 抗體滴度水平也升高。 因此， 陽性的 VGCC 抗

25、體檢測(cè)并不能就直接診斷為L(zhǎng)EMS，同時(shí)還需要典型的臨床和EMG 的發(fā)現(xiàn)去證實(shí)。三、診斷方法三、診斷方法肺CT檢查是必須的，因?yàn)榻咏?0%-75% 的LEMS 的患者伴發(fā)有癌癥，一旦給患者作出 LEMS 的診斷就要立即查找惡性腫物，特別是小細(xì)胞肺癌(SCLC) 。 肺細(xì)胞學(xué)檢查如痰分析和支氣管清洗也是必要的，目的是排除隱匿的肺腫物。 所有的LEMS 患者，特別是有明顯煙草嗜好的患者， 4年內(nèi)要不斷的進(jìn)行重復(fù)的肺CT 或其他影像檢查。三、診斷方法四、鑒別診斷較多的神經(jīng)疾病需要鑒別，特別是重癥肌無力(MG)。與 LEMS 不同， MG有明確的眼肌和球部癥狀一復(fù)視、上險(xiǎn)下垂、吞咽困難和構(gòu)音障礙，在疾病

26、的早期就出現(xiàn)。 而LEMS 眼肌和球部麻痹并不常見，而且一般較為輕微。 偶爾，有明顯眼肌和球部癥狀的LEMS 易被誤診為 MG。突出的自主神經(jīng)癥狀如干嘴癥和勃起障礙是 LEMS 的特征，但往往被患者或臨床醫(yī)師所忽略。其他較少見的突觸前神經(jīng)肌肉傳遞障礙的疾病(如肉毒中毒 和鎂中毒 ) 一般發(fā)病很急 。 與此相反， LEMS 很少出現(xiàn)急性病程。四、鑒別診斷MG自身免疫疾病，突觸后膜病女性其他自身免疫疾病眼外肌，延髓肌受累，全身骨骼肌波動(dòng)性肌無力，活動(dòng)后加重，休息后好轉(zhuǎn)，晨情幕重疲勞試驗(yàn)陽性騰喜朧試驗(yàn)陽性低頻刺激遞減血清AChR-Ab增高膽堿酯酶抑制劑有效LEMS自身免疫疾病，突觸前膜男性癌癥四肢無

27、力為主，下肢癥狀重，腦神經(jīng)支配癥狀輕或不累積短暫用力后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后又病態(tài)疲勞是特點(diǎn)騰喜朧試驗(yàn)可陽性，但不明顯低頻刺激遞減，高頻增強(qiáng)血清AChR-Ab不增高膽堿酯酶抑制劑療效不明顯MGLEMS四、鑒別診斷炎癥性肌病，也就是多發(fā)性肌炎和皮肌炎，通常具有典型的近端肢體無力和頸肌無力， 偶爾也伴發(fā)臨床下的惡性腫物。然而， 臨床上卻不具有運(yùn)動(dòng)后肌力好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的牽張反射通常保存，也不伴有不明確的感覺異常和典型的自主神經(jīng)癥狀，而上述癥狀在LEMS 中卻很常見。炎癥性肌病伴隨有血清肌酶升高。四、鑒別診斷四、鑒別診斷慢性炎性脫鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP也是LEMS 需要鑒別的疾

28、病之一。 其隱襲起病，主要為近端無力和反射消失。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示為 LEMS 所不可能出現(xiàn)的獲得性神經(jīng)脫髓鞠. 傳導(dǎo)速度降低、傳導(dǎo)阻滯和波型離散。四、鑒別診斷五、治 療化療、放療、外科手術(shù)以及幾種方法的聯(lián)合是治療伴隨肺癌LEMS 的首選方案。由于能夠去除抗原刺激，癌癥的治療能使LEMS的臨床癥狀好轉(zhuǎn)。 而對(duì)癥治療的目的是改善神經(jīng)肌肉的傳遞。通過延長(zhǎng)VGCC 的開放時(shí)間， 3 ，4-二氨基吡啶可以促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜的 ACh 的釋放。 目前在歐洲可以應(yīng)用，但在美國需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，而且同時(shí)要上報(bào)FDA。 起始劑量為 5mg，tid ，維持劑量為 20mg， tid 。在使用中

29、要密切觀察對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激的副作用，其中最主要的副反應(yīng)為癲痛發(fā)作。五、治 療化療、放療、外科手術(shù)以及幾種方法的聯(lián)合是治療伴抗膽堿酣酶的藥物嗅吡斯的明也可以改善神經(jīng)肌肉的傳遞。與治療MG不同，單獨(dú)使用澳吡斯的明效果并不理想，但是其與二氨基毗院聯(lián)聯(lián)合使用可以增強(qiáng)二氨基毗睫的治療效果。血漿置換與免痊球蛋白的治療是針對(duì)嚴(yán)重肌無力 LEMS 患者所采用的其他免疫治療。 不理想的是它們的治療效果較為短暫，數(shù)周后即可消失抗膽堿酣酶的藥物嗅吡斯的明也可以改善神經(jīng)肌肉的傳遞。與治療MEMG 在LEMS的診斷中是至關(guān)緊要的。胸部影像學(xué)提示右肺門腫物 ， 活檢病理為小細(xì)胞肺癌( SCLC )。雖然發(fā)病很少， LE

30、MS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。在常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度中，大多數(shù)LEMS 的病人CMAP 波幅降低。10 秒運(yùn)動(dòng)后 CMAP 的波幅增高 226%。多灶性：腦脊髓炎、復(fù)雜感覺神經(jīng)?。ㄐ〖?xì)胞肺癌）牽張反射消失，但活動(dòng)后增強(qiáng)。自主神經(jīng)癥狀包括干嘴癥和男性性功能障礙常常幫助臨床醫(yī)師考慮到 LEMS 。膽堿酯酶抑制劑療效不明顯EMG 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。一個(gè)64歲婦女，近1年來進(jìn)行性肌疲勞，特別是上下樓行走困難以及從椅子上站立困難。涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病人的主訴與客觀查體往往不成比例。EMG

31、 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。膽堿酯酶抑制劑療效不明顯在許多患者體內(nèi)查到一些與癌癥相關(guān)的抗原，即癌相關(guān)神經(jīng)抗原，認(rèn)為某些癌腫與神經(jīng)、肌肉組織存在共同抗原決定簇，腫瘤細(xì)胞作為抗原啟動(dòng)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性抗體，在補(bǔ)體的參與下，不僅殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也對(duì)機(jī)體的神經(jīng)、肌肉組織起到損傷作用，破壞的神經(jīng)、肌肉組織，進(jìn)一步刺激神經(jīng)、肌肉組織中 B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生更多的抗體，引起更強(qiáng)烈、更廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng)，這是目前比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制EMG 提示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位( CMAP)波幅降低。牽張反射消失，但活動(dòng)后增強(qiáng)。一些病人甚至給人以與客觀查體

32、不相符、無器質(zhì)病變的印象。患者于 16 個(gè)月后死亡。乏力是最突出的肌肉癥狀， LEMS 的起始癥狀很類似近端無力的肌病。自身免疫疾病，突觸后膜病當(dāng)LEMS 沒有伴發(fā)腫瘤時(shí)，原發(fā)的自身免疫的病因要首先考慮。其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。EMG 提示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位( CMAP)波幅降低。EMG 在LEMS的診斷中是至關(guān)緊要的。偶爾，有明顯眼肌和球部癥狀的LEMS 易被誤診為 MG。EMG 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類由于能夠去除抗原刺激，癌癥的治

33、療能使LEMS的臨床癥狀好轉(zhuǎn)。腫瘤對(duì)周圍神經(jīng)、神經(jīng)根和腦神經(jīng)除可因壓迫或浸潤(rùn)直接產(chǎn)生損害外，還可因遠(yuǎn)距離的作用引起周圍神經(jīng)病(幅腫瘤性多發(fā)性神經(jīng)?。╇妷阂蕾囆缘拟}通道(VGCC)抗體的檢測(cè)自身免疫疾病，突觸后膜病最近她注意到她言語略有含混， 短暫的水平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)然而， 臨床上卻不具有運(yùn)動(dòng)后肌力好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。因此，及時(shí)診斷LEMS 可以早期提示肺癌的診斷，影響疾病的治療及預(yù)后。炎癥性肌病，也就是多發(fā)性肌炎和皮肌炎，通常具有典型的近端肢體無力和頸肌無力， 偶爾也伴發(fā)臨床下的惡性腫物。特別是重癥肌無力(MG)。Lambert-Eaton 肌無力

34、綜合征(LEMS) 通常提供了 SCLC 的早期診斷，原因在于在腫瘤的早期的免疫反應(yīng)才產(chǎn)生LEMS 。多灶性：腦脊髓炎、復(fù)雜感覺神經(jīng)病（小細(xì)胞肺癌）多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的牽張反射通常保存，也不伴有不明確的感覺異常和典型的自主神經(jīng)癥狀，而上述癥狀在LEMS 中卻很常見。病人的主訴與客觀查體往往不成比例。一些病人甚至給人以與客觀查體不相符、無器質(zhì)病變的印象。針對(duì) Lambert- Eaton 肌無力綜合征， 病人被給予化療和 3，4 - 二氨基吡啶治療，肌力有所恢復(fù)。癌性肌無力綜合征（小細(xì)胞肺癌）EMG 在LEMS的診斷中是至關(guān)緊要的。偶爾，有明顯眼肌和球部癥狀的LEMS 易被誤診為 MG。最近

35、她注意到她言語略有含混， 短暫的水平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。當(dāng)LEMS 沒有伴發(fā)腫瘤時(shí)，原發(fā)的自身免疫的病因要首先考慮。EMG 提示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位( CMAP)波幅降低。涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)牽張反射消失，但活動(dòng)后增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)后肌無力和減弱的牽張反射的好轉(zhuǎn)，也是經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。雖然發(fā)病很少， LEMS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。重癥肌無力（胸腺瘤、其它內(nèi)分泌癌）與 LEMS 不同， MG有明確的眼肌和球部癥狀一復(fù)視、上險(xiǎn)下垂、吞咽困難和構(gòu)音障礙，在疾病的早期就出現(xiàn)。其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病

36、態(tài)疲勞。EMG 在LEMS的診斷中是至關(guān)緊要的。特別是重癥肌無力(MG)。炎癥性肌病，也就是多發(fā)性肌炎和皮肌炎，通常具有典型的近端肢體無力和頸肌無力， 偶爾也伴發(fā)臨床下的惡性腫物。多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的牽張反射通常保存，也不伴有不明確的感覺異常和典型的自主神經(jīng)癥狀，而上述癥狀在LEMS 中卻很常見。最近她注意到她言語略有含混， 短暫的水平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。肌無力、疲勞和自主神經(jīng)癥狀歸因于VGCC 自身抗體減少了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和膽堿能自主神經(jīng)末梢的ACh 釋放及突觸傳遞缺損。10 秒運(yùn)動(dòng)后 CMAP 的波幅增高 226%。一個(gè)64歲婦女，近1年來進(jìn)行性肌疲勞，特別是上下樓行

37、走困難以及從椅子上站立困難。最近她注意到她言語略有含混， 短暫的水平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。特別是重癥肌無力(MG)。炎癥性肌病伴隨有血清肌酶升高。牽張反射消失，但活動(dòng)后增強(qiáng)。牽張反射消失，但活動(dòng)后增強(qiáng)。雖然發(fā)病很少， LEMS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。雖然激素可以減輕自身免疫損害和改善肌無力癥狀，它可以同樣抑制自身排斥腫瘤的免疫反應(yīng)，這與腫瘤治療的效果相悖的。其他的癥狀包括干嘴癥、男性病人陽屢以及偶爾大腿感覺異常。癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類在 Lambert- Eaton 肌無力綜合征中，首要的免疫病理位點(diǎn)就位于電壓依賴性的鈣通道(VGCC) 。合并血

38、蛋白異常癥的多發(fā)生性骨髓瘤、硬化性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、非霍吉金氏淋巴瘤、其他淋巴瘤均有與腫瘤相關(guān)的單克隆免疫球蛋白異常眼肌及球部力弱主要表現(xiàn)為復(fù)視、上險(xiǎn)下垂、吞咽困難和構(gòu)音障礙， 一般較為輕微。雖然發(fā)病很少， LEMS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。四肢無力為主，下肢癥狀重，腦神經(jīng)支配癥狀輕或不累積EMG 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。騰喜朧試驗(yàn)可陽性，但不明顯偶爾，有明顯眼肌和球部癥狀的LEMS 易被誤診為 MG。其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。最

39、近她注意到她言語略有含混， 短暫的水平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。炎癥性肌病伴隨有血清肌酶升高。在許多患者體內(nèi)查到一些與癌癥相關(guān)的抗原，即癌相關(guān)神經(jīng)抗原，認(rèn)為某些癌腫與神經(jīng)、肌肉組織存在共同抗原決定簇，腫瘤細(xì)胞作為抗原啟動(dòng)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性抗體，在補(bǔ)體的參與下，不僅殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也對(duì)機(jī)體的神經(jīng)、肌肉組織起到損傷作用，破壞的神經(jīng)、肌肉組織，進(jìn)一步刺激神經(jīng)、肌肉組織中 B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生更多的抗體，引起更強(qiáng)烈、更廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng)，這是目前比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類雖然發(fā)病很少， LEMS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。特別是重癥肌無力(MG)。而

40、LEMS 眼肌和球部麻痹并不常見，而且一般較為輕微。突出的自主神經(jīng)癥狀如干嘴癥和勃起障礙是 LEMS 的特征，但往往被患者或臨床醫(yī)師所忽略。一些病人甚至給人以與客觀查體不相符、無器質(zhì)病變的印象。多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的牽張反射通常保存，也不伴有不明確的感覺異常和典型的自主神經(jīng)癥狀，而上述癥狀在LEMS 中卻很常見。由于能夠去除抗原刺激，癌癥的治療能使LEMS的臨床癥狀好轉(zhuǎn)。查體異常包括眼輪臣肌、頸屈肌、三角肌、肱三頭肌力弱 ， 從椅子上站立困難 ， 髂腰肌力弱 輕度構(gòu)音障礙。而重癥肌無力(MG)患者 CMAP 的波幅運(yùn)動(dòng)后幾乎都不會(huì)有增高現(xiàn)象。Lambert-Eaton 肌無力綜合征(LEMS

41、) 通常提供了 SCLC 的早期診斷，原因在于在腫瘤的早期的免疫反應(yīng)才產(chǎn)生LEMS 。LEMS及肌無力綜合癥，是一種特殊類型的肌無力和累及膽堿能突觸的自身免疫疾病。因?yàn)榛颊哂性黾臃伟┪ｋU(xiǎn)的長(zhǎng)期吸煙史， LEMS 被首先考慮。然而， 臨床上卻不具有運(yùn)動(dòng)后肌力好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。由于能夠去除抗原刺激，癌癥的治療能使LEMS的臨床癥狀好轉(zhuǎn)。EMG 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。非副腫瘤型的 LEMS 中的確切抗原刺激目前還不清楚。特別是重癥肌無力(MG)。在使用中要密切觀察對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激的副作用，其中最主要的副反應(yīng)為癲痛發(fā)作。其特征

42、是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類當(dāng)LEMS 沒有伴發(fā)腫瘤時(shí)，原發(fā)的自身免疫的病因要首先考慮。癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類斜視性眼震顫-肌陣攣綜合征其他的癥狀包括干嘴癥、男性病人陽屢以及偶爾大腿感覺異常。特別是重癥肌無力(MG)。肺細(xì)胞學(xué)檢查如痰分析和支氣管清洗也是必要的，目的是排除隱匿的肺腫物。肺CT檢查是必須的，因?yàn)榻咏?0%-75% 的LEMS 的患者伴發(fā)有癌癥，一旦給患者作出 LEMS 的診斷就要立即查找惡性腫物，特別是小細(xì)胞肺癌(SCLC) 。血漿置換與免痊球蛋白的治療是針對(duì)嚴(yán)重肌無力 LEMS 患者所采用的其他免疫治療。

43、運(yùn)動(dòng)后肌無力和減弱的牽張反射的好轉(zhuǎn)，也是經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。（1 0- 1 5 秒)自主活動(dòng)前后的不同。一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,一、 病因?qū)W與病理生理學(xué)肺CT檢查是必須的，因?yàn)榻咏?0%-75% 的LEMS 的患者伴發(fā)有癌癥，一旦給患者作出 LEMS 的診斷就要立即查找惡性腫物，特別是小細(xì)胞肺癌(SCLC) 。非副腫瘤型的 LEMS 中的確切抗原刺激目前還不清楚。其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。重癥肌無力（胸腺瘤、其它內(nèi)分泌癌）血清AChR-Ab增高肌無力、顱神經(jīng)支配的肌肉癥狀、自主神經(jīng)癥狀EMG 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。在常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度中，大多數(shù)LEMS 的病人CMAP 波幅降低。而重癥肌無力(MG)患者 CMAP 的波幅運(yùn)動(dòng)后幾乎都