脊髓蛛網(wǎng)膜炎培訓課件

1、本 次 重 點2. 脊髓蛛網(wǎng)膜炎的診斷與治療1. 什么是脊髓蛛網(wǎng)膜炎？脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20221本 次 重 點1. 什么是脊髓蛛網(wǎng)膜炎？脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/3解剖示意圖脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20222解剖示意圖脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/3/20222運動障礙 感覺障礙 自主神經(jīng)功能障礙病變的臨床特點 脊髓疾病概述 脊髓的功能： 上、下傳導通路的中繼站； 為反射中樞：軀體反射和內(nèi)臟反射，如排尿、排便、豎毛反射等。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20223運動障礙 感覺障礙 自主神經(jīng)病變的臨床特點 脊髓疾病概運動障礙 脊髓側(cè)索中皮質(zhì)脊髓束 脊髓前角及（或）前根 相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)功能障礙 是與其他疾病鑒別的重要

2、體征 脊髓病變的臨床三主征自主神經(jīng)功能障礙感覺障礙后角損害：后根損害后索損害：脊髓丘腦束受損：白質(zhì)前連合損害：脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20224運動障礙 脊髓側(cè)索中皮質(zhì)脊髓束 相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)功能障礙 脊髓的定位及定性診斷脊髓半側(cè)損害： 同側(cè)：上運動神經(jīng)元癱瘓、 深感覺障礙、 精細觸覺障礙 血管舒縮功能障礙， 對側(cè)：痛溫覺障礙 Bromn-Sequard syndrome (脊髓半切綜合征)脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20225 脊髓的定位及定性診斷脊髓半側(cè)損害： 脊髓蛛網(wǎng) 脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種運動、感覺和括約肌功能障礙節(jié)段性癥狀：脊髓某些節(jié)段遭受損害時，會呈現(xiàn)這些節(jié)段的病變特點，如病

3、變節(jié)段會發(fā)生肌肉遲緩性癱瘓和萎縮、反射消失、根性疼痛或根性分布的感覺減退、缺失。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20226 脊髓橫貫性損害： summarize了解脊髓的外、內(nèi)部結(jié)構(gòu)中脊髓與脊柱的關(guān)系，脊髓白質(zhì)（前索、后索、側(cè)索）、灰質(zhì)（前角、后角、側(cè)角）的主要結(jié)構(gòu)及功能，脊髓損害的臨床表現(xiàn)，就能作出相應(yīng)定位診斷。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20227summarize脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/3/20227 慢性起病 緩慢進展 受累部位不同，臨床表現(xiàn)呈多樣性 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 主要臨床特點 因蛛網(wǎng)膜與脊髓、脊神經(jīng)根粘連、形成囊腫阻塞脊髓腔導致脊髓功能障礙的病變。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20228 慢性起病 脊髓蛛網(wǎng)膜炎

4、主要臨床特點 因蛛網(wǎng)膜 硬脊膜與軟脊膜發(fā)生炎癥反應(yīng)病變,范圍?？衫奂皫讉€脊髓節(jié)段蛛網(wǎng)膜本身少有血管供應(yīng)，缺乏炎癥反應(yīng)能力 病原刺激病因&發(fā)病機制 慢性期 蛛網(wǎng)膜的纖維增厚、顏色灰白、失去透明度而呈混濁，有時出現(xiàn)大小不等的白色斑點。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/20229 硬脊膜與軟脊膜發(fā)生炎癥反應(yīng)病變,范圍?？衫奂皫讉€脊髓節(jié)段病因&發(fā)病機制病變與硬脊膜、軟膜、脊髓或神經(jīng)根相粘連。病變早期病變晚期脊髓表面血管充血擴張 血管壁增厚使血管腔縮小 脊髓發(fā)生繼發(fā)性變化和軟化或空洞形成?？斩催吘墳榻Y(jié)締組織，周圍有膠質(zhì)細胞增生，蛛網(wǎng)膜粘連及形成囊腫，可直接壓迫脊髓，致使脊髓局部缺血萎縮變性，嚴重時可產(chǎn)生脊髓軟化壞死

5、。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202210病因&發(fā)病機制病變與硬脊膜、軟膜、脊髓或神經(jīng)根相粘連。病變早病因&發(fā)病機制2、外傷性為較常見的原因，如脊柱骨折和脫位以及脊柱脊髓手術(shù)后。 脊髓損傷、反復(fù)腰椎穿刺等。有原發(fā)于脊柱結(jié)核、硬膜外膿腫和脊髓膜炎等，也有繼發(fā)于流感、傷寒、產(chǎn)褥感染等。為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的主要原因。1. 感染性脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202211病因&發(fā)病機制2、外傷性為較常見的原因，如脊柱骨折和脫位以病因&發(fā)病機制3. 化學性 椎管內(nèi)注入藥物，如椎管內(nèi)抗生素和各種造影劑、麻醉劑及其他化學藥物等。 脊髓造影使用碘油等。4.其他 脊柱和脊髓本身的病變 硬脊膜外膿腫、硬脊膜下膿腫脊髓內(nèi)膿腫、椎管內(nèi)

6、腫瘤、脊髓血管畸形破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血、椎間盤突出、脊髓空洞癥、骨髓炎等脊柱病變均可并發(fā)蛛網(wǎng)膜炎或治療后遺有蛛網(wǎng)膜炎。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202212病因&發(fā)病機制3. 化學性 椎管內(nèi)注入藥物，如椎管內(nèi)抗生素局限型累及12個節(jié)段。彌漫型多個節(jié)段散在分布 。囊腫型粘連累及增厚的蛛網(wǎng)膜 。病 理脊髓蛛網(wǎng)膜炎的病理與漿膜的修復(fù)過程相似。胸腰段多見蛛網(wǎng)膜呈乳白色、渾濁、不規(guī)則增厚，或為瘢痕組織，可與脊髓、軟膜、神經(jīng)根和血管發(fā)生粘連伴血管增生。蛛網(wǎng)膜粘連和囊腫形成所產(chǎn)生的脊髓缺血和受壓。 分類脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202213局限型累及12個節(jié)段。病 理脊髓蛛網(wǎng)膜炎的病理與漿病 理 Intra-oper

7、ative view of the thoracic spinal cord under the operating microscope showing, dense arachnoidal adhesions (grey arrows), the anteriorly placed arachnoid cyst at T10 level (a, black arrow) and the syrinx cavity at T8 (b, black arrow)脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202214病 理 Intra-operative view o臨床表現(xiàn)臨床特點 胸腹部束帶樣疼痛，下肢有無放射

8、性疼痛。兩下肢無力、大小便功能障礙。1.起病可急可緩，病前常有感染、發(fā)熱、椎管內(nèi)藥物注射等病史，或有脊柱疾患如外傷、增生、椎間盤突出、椎管狹窄，或脊髓病變?nèi)缒[瘤、多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥等。2.病程緩慢進展，癥狀常有自發(fā)緩解或復(fù)發(fā)加重。后者多與感冒受涼或勞累有關(guān)3.主要病變常僅累及脊髓某一部分，以胸段、頸段多見。早期常有后根刺激癥狀，如上肢及胸背部呈放射性疼痛或有束帶感，休息后癥狀減輕，其后出現(xiàn)不同程度的脊髓受損癥狀。少數(shù)患者病初即可出現(xiàn)脊髓橫貫癥狀。4.病變彌散者，除主要病變部位的神經(jīng)體征外，常有多發(fā)性脊髓或神經(jīng)根損害癥狀，如橫貫水平以下感覺減退區(qū)內(nèi)尚有根性分布的感覺障礙；痙攣性癱瘓部位內(nèi)有限

9、局性的肌肉萎縮或肌纖維震顫等?？珊图顾枘[瘤和橫貫性脊髓炎鑒別。 脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202215臨床表現(xiàn)臨床特點 胸腹部束帶樣疼痛，下肢有無放射性疼痛。要點提示臨床特點慢性起病，緩慢進展，少數(shù)也有急性或亞急性起病。癥狀常有緩解，但在受涼或感染后可迅速加重。受累部位不同，表現(xiàn)多種多樣。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202216要點提示臨床特點慢性起病，緩慢進展，少數(shù)也有急性或亞急性起輔助檢查1. 腦脊液(CSF)檢查（1）初壓較低。(2) 彌漫型和囊腫型可引起椎管完全阻塞（3）腦脊液多呈淡黃色，白細胞數(shù)正?；蛏远啵呛吐然锒鄶?shù)正常，蛋白明顯增高。Froin綜合征：又叫腦脊液凝固綜合征，是指腦脊液標本

10、在采集后24h內(nèi)析出纖維蛋白，特別是形成膠樣凝固改變。脊髓蛛網(wǎng)膜炎所致蛋白增高，腦脊液流出后可自動凝固。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202217輔助檢查1. 腦脊液(CSF)檢查（1）初壓較低。(2) 彌輔助檢查2. 椎管造影 造影劑在病變部位呈斑點狀或片狀不規(guī)則分布，如有阻塞平面，其邊緣亦多不整齊。 脊髓呈不規(guī)則狹窄。碘油呈點滴狀或串珠狀 囊腫型則顯示杯口缺損。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202218輔助檢查2. 椎管造影 造影劑在病變部位呈斑點狀或片狀不規(guī)輔助檢查3. MRI檢查：有時可見小的蛛網(wǎng)膜囊腫脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202219輔助檢查3. MRI檢查：有時可見小的蛛網(wǎng)膜囊腫脊髓蛛網(wǎng)膜炎The

11、 abnormal areas were non-enhancing, low signal on T1 weighted images and high signal on T2 weighted images， in keeping with a thoracic syrinx and an arachnoid cyst,。Axial MRI scans at the lumbar levels revealed clumping of the nerve roots, suggestive of arachnoidal adhesions, although Myodil droplet

12、s were not seen 脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202220The abnormal areas were non-en脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202221脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/3/202221脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202222脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/3/202222 診斷及鑒別診斷根據(jù)慢性起病，既往病史，臨床癥狀多樣性，體征不對稱，病程有波動，腰穿及造影結(jié)果可做出診斷。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202223 診斷及鑒別診斷脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/3/202223 鑒別診斷（1）椎管內(nèi)腫瘤 發(fā)病緩慢，無明顯原因，癥狀進行性加重，有清楚的脊髓受累平面，腦脊液細胞數(shù)不增多而蛋白含量增高。X線平片可有椎弓根內(nèi)緣吸收

13、和椎間孔擴大的變化。脊髓碘油造影顯示輪廓清晰的梗阻平面。MRI顯示椎管內(nèi)局限性實體或伴囊變的占位性病灶。髓內(nèi)腫瘤可見脊髓局限性增粗，TlW1為略低信號，T2W1為略高信號或明顯高信號。信號強度常不均勻。各方位觀察，病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞。常見繼發(fā)性脊髓空洞。硬膜下腫瘤常見脊髓受壓變形并向?qū)?cè)移位。腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，而腫瘤對側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄硬膜外腫瘤瘤體與脊髓之間可見線狀低信號硬膜影，硬脊膜外脂肪消失鄰近蛛網(wǎng)膜下腔變窄，脊髓受壓向?qū)?cè)移位。 發(fā)病緩慢，無明顯原因，癥狀進行性加重，有清楚的脊髓受累平面，腦脊液細胞數(shù)不增多而蛋白含量增高。X線平片可有椎弓根內(nèi)緣吸收和椎間孔擴大的變化。脊髓碘

14、油造影顯示輪廓清晰的梗阻平面。MRI顯示椎管內(nèi)局限性實體或伴囊變的占位性病灶。髓內(nèi)腫瘤可見脊髓局限性增粗，Tl略低信號，T2略高信號或明顯高信號。信號強度常不均勻。各方位觀察，病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞。常見繼發(fā)性脊髓空洞。硬膜下腫瘤常見脊髓受壓變形并向?qū)?cè)移位。腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，而腫瘤對側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄硬膜外腫瘤瘤體與脊髓之間可見線狀低信號硬膜影，硬脊膜外脂肪消失鄰近蛛網(wǎng)膜下腔變窄，脊髓受壓向?qū)?cè)移位。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202224 鑒別診斷（1）椎管內(nèi)腫瘤 發(fā)病緩慢，無明顯原因，癥狀進行性(2) 頸椎間盤突出 鑒別診斷 好發(fā)于中老年人，單側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛明顯，手或前臂可有輕度肌肉

15、萎縮及病理反射，腦脊液蛋白正?；蜉p度增高，細胞數(shù)正常。MRI可見頸間盤突出椎間孔狹窄。頸椎平片示生理彎曲消失及椎間隙有明顯壓跡或后突。(3) 其他疾病 脊髓血管畸形、后側(cè)索聯(lián)合變性以及枕頸區(qū)畸形等，也需要加以考慮和排除，利用CT和MRI排除以上疾病并不困難。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202225(2) 頸椎間盤突出 鑒別診斷 好發(fā)于中老年人，單側(cè)或雙側(cè) 治 療一、內(nèi)科治療 1.原發(fā)病治療。如對疑為感染引起者，可酌情選用抗生素、抗病毒制劑或試用抗結(jié)核治療。2.皮質(zhì)激素治療。靜脈滴注氫化可的松（100200mg1次/日，10次為一療程）或肌注、口服強的松、地塞米松等。椎管內(nèi)注射對防止粘連擴散和促進炎癥

16、吸收效果更好。通常用地塞米松，首次為2mg（可逐漸增量至5mg），和腦脊液混合后緩慢注射，每周23次，10次為一療程。3.擴血管。可用煙酸、妥拉蘇林、6542、山莨菪堿注射液或活血化淤中藥等。4.鞘內(nèi)注射氧氣療法。一次酌情注入1015ml氧氣，自小量開始，每注入5ml氣體，即放出等量腦脊液，每57天一次。對早期病例可能有助于松解粘連、改善腦脊液循環(huán)。5.小劑量放射治療。對改善血運可能有一定幫助。脊髓蛛網(wǎng)膜炎10/8/202226 治 療一、內(nèi)科治療 1.原發(fā)病治療。如對疑為感染引起 治 療一、外科治療 手術(shù)治療的適應(yīng)證僅限于局限性粘連及有囊腫形成的病例。 在彌漫性粘連病例中，供應(yīng)脊髓及神經(jīng)根的血管和軟脊膜糾纏在一起，試圖分離這些粘連將會造成脊髓及血管進一步損害