腎衰的補(bǔ)液原則課件

1、腎衰的補(bǔ)液原則腎衰的補(bǔ)液原則腎衰的補(bǔ)液原則定義是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理狀態(tài)通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。腎衰的補(bǔ)液原則腎衰的補(bǔ)液原則腎衰的補(bǔ)液原則定義是各種慢性腎臟定義是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理狀態(tài)定義是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或者全部喪失概括腎衰竭可分為急性與慢性。急性腎衰竭的病情進(jìn)展快速，通常是因腎臟血流供應(yīng)不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。慢性腎衰竭主要原因為長期的腎臟病變，隨著時間與疾病的進(jìn)行，腎臟的功能逐漸下

2、降，造成腎衰竭的發(fā)生。概括腎衰竭可分為急性與慢性。主要病因一、腎中毒對腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺；抗生素中的多粘菌素，萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素、先鋒霉素、新霉素、二性霉素B、以與碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。 二、腎缺血嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。 主要病因一、腎中毒對腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化臨床表現(xiàn)起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病

3、因，例如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等。但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷。在此階段急性腎衰竭是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，GFR 突然下降，臨床上急性腎衰竭綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進(jìn)入維持期。臨床表現(xiàn)起始期維持期又稱少尿期。典型的為7-14 天，但也可短至幾天，長至4-6 周。腎小球率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿（40Oml/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在 400ml/d 以上，稱為非少尿型急性腎衰竭，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)。 感染是急性腎衰竭另一常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。在急性腎衰竭同時或在疾病發(fā)展過程中還可

4、合并多個臟器衰竭，患者死亡率可高達(dá) 70%。維持期恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生，修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球濾過率逐漸回復(fù)正?；蚪咏７秶?。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量可達(dá) 3000-5000ml，或更多。通常持續(xù)1-3周，繼而再恢復(fù)正常。與腎小球濾過率相比，腎小球上皮細(xì)胞功能（溶質(zhì)和水的重吸收）的恢復(fù)相對延遲，常需數(shù)月后才恢復(fù)。少數(shù)患者可最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷恢復(fù)期實驗室檢查尿常規(guī) 尿比重下降或固定，尿蛋白陽性，有不同程度血尿和管型。血常規(guī) 血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)減少，紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)減少，部分病人血三系細(xì)胞減少實驗室檢查尿常規(guī)疾病分期少尿期：病情最危重階

5、段，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。患者可出現(xiàn)少尿（400ml/日）或無尿（100ml/日）、低比重尿（1.0101.020）、尿鈉高、血尿、蛋白尿、管型尿等。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)水中毒、高鉀血癥（常為此期致死原因）、代謝性酸中毒（可促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生）與氮質(zhì)血癥（進(jìn)行性加重可出現(xiàn)尿毒癥）等，危與患者生命。此期持續(xù)幾天到幾周，持續(xù)愈久，預(yù)后愈差。 疾病分期少尿期：病情最危重階段，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。患者可出現(xiàn)少多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日30006000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝

6、產(chǎn)物的蓄積仍存在。約45天后，血清尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)12周。 恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，312個月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時，即腎衰飲食一、宜軟食、忌硬食與油炸食品 慢性腎衰患者由于毒素在體內(nèi)潴留以與血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進(jìn)食硬食、油炸食品如芝麻糕糖、油炸面窩等，常導(dǎo)致食物在胃內(nèi)劃破血管而造成出血。由于慢性腎衰、尿毒

7、癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會導(dǎo)致死亡。 二、飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物 慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進(jìn)食辣椒、白酒等刺激性食物，常會加重胃腸粘膜的糜爛，導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。 三、進(jìn)食狗、羊、牛等肉制品宜謹(jǐn)慎 中醫(yī)認(rèn)為狗肉、羊肉、牛肉等為發(fā)物，易引起病情復(fù)發(fā)或加重，臨床上確實見到系統(tǒng)性紅斑狼瘡或慢性腎炎所致腎衰患者進(jìn)食牛、羊肉后病情加重甚至最后死亡者，是否巧合尚待進(jìn)一步觀察，但慢性腎衰患者還是以不進(jìn)食此類肉制品為好。 腎衰飲食一、宜軟食、忌硬食與油炸食品 急性腎衰少尿期的臨床表現(xiàn)：（1）尿少或尿閉，24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml為尿少。24

8、小時尿量少于100ml或12小時完全無尿為尿閉。急性腎衰少尿期尿少或尿閉為其突出之臨床表現(xiàn)。 （2）水中毒：表現(xiàn)為水分大量潴留，組織水腫，高血容量、急性左心衰竭、肺水腫和腦水腫等。 （3）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥是急性腎衰最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是主要死亡原因之一，表現(xiàn)為心動過緩、心律失常、傳導(dǎo)阻滯乃至心室顫動或心跳驟停等。此外，低鈉血癥、低鈣血癥和高鎂血癥亦常見。 （4）代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)為軟弱嗜睡、昏迷、呼吸深而快。 （5）高氮質(zhì)血癥與尿毒癥：血尿素氮和肌酐增高，由于胍類、酚類與其他一些中分于物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，可引起尿毒癥。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、意識障礙、抽搐、昏迷等。急性腎衰少尿期的臨床表現(xiàn)：

9、（1）尿少或尿閉，24小時尿量少急性腎功能衰場少尿期補(bǔ)液原則“量出為入，寧少勿多”。具體入量可按公式計算：每日入水量=顯性失水量+非顯性失水量-內(nèi)生水量。入水量亦可按前24小時出水量加400500ml給予。當(dāng)室溫高于30攝氏度時，每升高1度，非顯性失水增加13%。體溫高于正常1度時，每小時每公斤體重丟失水分增加0.1ml，應(yīng)予如數(shù)補(bǔ)入。每日記錄體重是衡量液體出入量平衡的重要指標(biāo)，若體重每日減少0.30.5公斤表示補(bǔ)液適當(dāng)。血鈉迅速下降提示補(bǔ)液過多，反之則提示脫水傾向。如已出現(xiàn)明顯水儲留，應(yīng)立即透析。 急性腎功能衰場少尿期補(bǔ)液原則“量出為入，寧少勿多”。具體入量用藥指導(dǎo)(1)原發(fā)病的治療 不同病

10、因的腎病，殘余腎功能下降的程度和進(jìn)展速度各不相同。糖尿病腎病腎功能惡化最快，但早期積極地強(qiáng)化胰島素治療，對減慢殘余腎功能下降也有一定作用。狼瘡性腎炎雖然到了尿毒癥期，也不應(yīng)輕易放棄原發(fā)病的治療，大量臨床病例證明，即使發(fā)展至終末期的狼瘡性腎炎，經(jīng)過激素沖擊治療或血漿置換后腎功能亦有恢復(fù)的可能，甚至有較長時間脫離透析的報道。多囊腎、慢性腎盂腎炎與腎動脈硬化導(dǎo)致的終末期腎病，可較長時間保持尿量，應(yīng)在多方面加以保護(hù)，包括積極預(yù)防和控制感染、合理使用抗生素與避免使用腎毒性藥物。用藥指導(dǎo)(1)原發(fā)病的治療 不同病因的腎病，殘余腎功能下降的(2)控制高血壓 高血壓對任何患者都是一個促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展的因素，特

11、別是透析患者，容易產(chǎn)生水潴留與脂質(zhì)代謝紊亂，這兩者又是引起血壓增高和腎動脈硬化的危險因子；將透析患者血壓控制在正常范圍非常重要，且應(yīng)選擇對腎臟損害較小的降壓藥(3)防止透析中低血壓反應(yīng) 透析患者既不能水潴留，又不能體重過輕。在透析中清除水的速度不能太快，盡量防止出現(xiàn)低血壓，因為有效血容量不足，可使腎臟進(jìn)一步缺血，加重腎臟損害。有些血液透析患者既有尿量又有輕度水潴留但不能耐受超濾，可以口服利尿藥，既可增加水分和溶質(zhì)的清除，又可防止透析中發(fā)生低血壓。(2)控制高血壓 高血壓對任何患者都是一個促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展的(4)使用生物相容性好的透析膜 高分子合成膜(如聚砜膜、聚丙烯腈膜等)可減少透析中補(bǔ)體的活，降低炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對保護(hù)殘余腎功能和減少透析并發(fā)癥均有益處。此外，使用無熱源的透析用水和碳酸氫鹽透析液，提高透析液鈉濃度，可減少細(xì)胞因子的生成，防止透析中滲透壓突然變化造成的腎損害。 (4)使用生物相容性好的透析膜 高分子合成膜(如聚砜膜、聚丙(5)選擇合適的透析方案 血液透析患者最好每周透析2次，以減少體內(nèi)容量和滲透壓的變化幅度，有利于殘余腎功能的保護(hù)。有研究表明，血透患者比CAPD患者的殘余腎功能下降快，其原因有：