醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度2篇

1、【W(wǎng)ord版本下載可任意編輯】 醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度2篇 第1篇三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度 中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。 二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。 三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量開展評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。 四、各臨床科室設病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責: (一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正

2、確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。 (二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。 (三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反應回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分到達90分以上。 (四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。 五、病案質(zhì)量檢查與獎罰 (一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應對每份出院病歷先開展自查,確認達標后,在五個工作日內(nèi)送到病案

3、室。 (二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。 (三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。 第2篇市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度 某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度 一、病歷質(zhì)量書寫要求: 1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按浙江省病歷書寫規(guī)范要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診

4、病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷開展 油泵復印,并開展登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。 2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定)。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷開展審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病

5、人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。 3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所開展的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可識別,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。 4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。 5、護理記錄由護理部另行制訂。 6、以上未列出的其他要求以病歷書寫規(guī)范為準。 二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定 1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量開展檢查,根據(jù)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準(20*版),病歷量化考核90分為合格病歷,90分為不合格病歷。 2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為