PCI圍手術(shù)期他汀藥物的應(yīng)用策略與研究進展課件

1、PCI圍手術(shù)期他汀藥物的應(yīng)用策略與研究進展天津市胸科醫(yī)院 天津市心血管病研究所叢洪良10.06.04.02.00.0051015202530天進入CCU后的天數(shù)累積死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群ACS后近期死亡風(fēng)險高通過謹(jǐn)慎的臨床判斷使用（指南推薦的）這些原則，是為了降低ACS患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險。ACS治療的終極目標(biāo)：降低死亡，預(yù)防CV事件NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件

2、和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后。2011 ESC NSTEMI管理指南European Heart Journal (2011) 32, 29993054Circulation published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.1819402007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南他汀降低心腦血管事件和死亡，療效超越所有其他藥物在動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中

3、風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。 美國介入心血管病專家 Eric TopolTopol E. N Engl J Med. 2004;350(15):1-3綜觀ACS、PCI相關(guān)指南：“早期”“大劑量”他汀管理策略受到推薦2011 美國PCI指南 12012 ESC STEMI 指南 32013 ACCF/AHASTEMI 指南 4PCI術(shù)前使用高劑量他汀以降低圍術(shù)期心梗是合理的（I，A/B*）所有無禁忌癥的STEMI患者，無論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療（I，A）所有無禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)開始或繼續(xù)高強度他汀治療（I，B）Levine GN, et al.

4、Circulation. 2011; 124:e574-e651European Heart Journal (2011) 32, 299930543. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926194. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425* A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療2011 ESC NSTE-ACS指南 2所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，無論基線膽固醇水平應(yīng)于入院后早期（1-4天）開始他汀治療(I，B)ACS-PCI患者早期強化他汀治療的意義（二）

5、：預(yù)防對比劑腎病研究入選患者治療干預(yù)CINARMYDA-CINNSTE-ACS，之前未用他?。╪=241）阿托伐術(shù)前12h 80mg，術(shù)前2h 40mg vs 安慰劑66%（P=0.043）NAPLES-CIN存在CKD的擇期PCI患者（包括無癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=410）術(shù)前24h 阿托伐80mg vs 未用他汀78%（P=0.005）2011薈萃分析Zhang BC. et al8個隨機對照研究，接受PCI治療者，N=1,423術(shù)前短期高劑量他汀 vs 常規(guī)劑量他汀/安慰劑49%（P=0.001）2011薈萃分析專門評估阿托伐他汀7個隨機對照研究，PCI或CABG患

6、者，N=1,251術(shù)前阿托伐他汀40/80mg vs 低劑量/無他汀/安慰劑44%（P=0.03）Giuseppe Patti, et al. Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7Quintavalle C, et al. Circulation. 2012;126:3008-3016ACC 2013年會公布Zhang BC, et al. Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 851858Takagi H, et al. International Journal of Cardiology 153 (2011) 323337

7、ACS-PCI患者早期強化他汀治療的意義（三）：早期強化，更早帶來心血管事件風(fēng)險降低的獲益Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53FMIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險降低（卒中絕對風(fēng)險降低0.8%）CARE：入選AMI后3-20個月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對風(fēng)險降低1%致死或非致死卒中（%）隨訪時間（月）MIRACL0.8%的絕對風(fēng)險P=0.045CARE和LIPID1.0%的絕對風(fēng)險P=0.02普伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時間啟動他汀獲益不同法國F

8、AST-MI研究評估15年來STEMI患者30天死亡風(fēng)險降低原因數(shù)據(jù)來自4項法國全國性STEMI和NSTEMI為期1個月登記研究，每項研究間隔5年，共跨越15年，評估15年法國STEMI患者30天死亡風(fēng)險降低的相關(guān)因素入選患者為發(fā)病后48小時內(nèi)進入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點：發(fā)病后30天的死亡率變化JAMA. 2012;308(10):998-1006法國15年隨訪， STEMI患者無論是否接受再灌注治療30天死亡均降低30天死亡率（%）無再灌注治療 溶栓治療JAMA. 2012;308(10):998-10064項法國全國性STEMI和NSTEMI為期1個月登記研究

9、，每項研究間隔5年，共跨越15年入選患者為發(fā)病后48小時內(nèi)進入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點：發(fā)病后30天的死亡率變化分析STEMI患者48小時內(nèi)藥物管理變化：早期他汀治療是30天死亡降低的重要原因JAMA. 2012;308(10):998-1006他汀發(fā)病后48小時內(nèi)藥物管理變化抗血小板藥物GP IIb-IIIa抑制劑低分子量肝素普通肝素-受體阻滯劑ACEI/ARB增加80.1%P0.001“早期大劑量”他汀治療國人證據(jù)不斷積累：保護心肌，預(yù)防圍術(shù)期心梗研究入選患者治療干預(yù)主要終點安全性鄭州大學(xué)第一醫(yī)院ACS擇期PCI術(shù)（包括急性MI和UA）（n=136）術(shù)前12h阿

10、托伐80mg，術(shù)后80mg/d vs術(shù)前12h 20mg，術(shù)后20mg/d，各6個月術(shù)后30天MACE：80mg組顯著低于20mg組（P0.05肌無力：2.9% vs 1.5%，P0.05廣州軍區(qū)總醫(yī)院ACS，緊急或則期PCI（n=100）入院后30min內(nèi)阿托伐40mg vs 20mg，各維持1個月術(shù)后30天MACE：40mg組較20mg組顯著降低（P3XULN：兩組均無1例CK10XULN：用藥5天-12例 vs 13例；用藥30天-9例 vs 12例山東齊魯醫(yī)院NSTE-ACS，行早期PCI（發(fā)病后4天內(nèi)）（n=81）術(shù)前12h阿托伐80mg，術(shù)前2h40mg，術(shù)后20mg vs 術(shù)前不

11、給他汀，術(shù)后20mg，隨訪1個月術(shù)后30天MACE：2.4% vs 22.6%（p=0.0161）AST/ALT升高1-3倍：6 vs 5例AST/ALT3倍：兩組均無CK升高1-5倍：2 vs 3例CK5倍：兩組均無北京朝陽醫(yī)院楊新春（未發(fā)表）發(fā)病12h以內(nèi)接受PPCI的STEMI患者（n=278）造影前在急診室：負(fù)荷量阿托伐他汀: 80 mg ；vs 不給他汀90天心臟死亡, MI, TVR發(fā)生率：兩組無差異。但心肌灌注得到改善肝酶停藥：3.5% vs 2.9%，NS 肌痛 ：1 vs 0，NS 李浪 不同他汀比較不穩(wěn)定心絞痛患者，n=48術(shù)前2天阿托伐他汀80mg/d vs瑞舒伐他汀20

12、mg/d ,術(shù)后持續(xù)治療大劑量阿托伐他汀顯著改善炎性因子崔煒 河北醫(yī)大二院回顧性分析，擇期PCI患者 n=293術(shù)前常規(guī)他汀治療3天以上 vs 非他汀治療圍術(shù)期心肌損傷：NS李京倡， 張 曉。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志。2012年11月第22卷第31期第61-64頁吳濤, 邱健, 洪長江等。實用醫(yī)學(xué)雜志 2011 年第 27 卷第 13 期第2422-2424頁Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee蘇強，李浪.臨床心血管病雜志李汭儐, 崔 煒, 劉 凡等。臨床薈萃2012年月

13、日第27卷第18期第1580-1583頁歐美兩大指南明確說明最強大的證據(jù)支持他汀強化治療2012 ESC STEMI指南 1目前最強大的證據(jù)支持他汀強化治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。2013 ACCF/AHA STEMI指南 2目前上市他汀中，只有少數(shù)他汀強化治療被證實可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926192. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425為何長期強化他汀治療達到更低LDL-C目標(biāo)？指南推薦：ACS患者需長

14、期強化他汀治療PCI術(shù)后應(yīng)使用他汀進行二級預(yù)防IAACS患者（極高危）應(yīng)強化他汀治療使LDL-C 1.8mmol/LIIaC2011 美國PCI指南指南強調(diào)：他汀在二級預(yù)防中的獲益已毋庸置疑，入院后早期開始他汀治療可以增加患者出院后他汀治療依從性。STEMI長期他汀治療的LDL-C目標(biāo)1.8mmol/LIIaC2012 ESC STEMI指南Levine GN, et al. Circulation. 2011; 124:e574-e651. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926192014 ESC 心肌血運重建指南 心

15、肌血運重建后長期藥物治療改善預(yù)后以及生活方式改善和參與心臟康復(fù)項目推薦推薦類別和等級冠脈疾病如無禁忌，建議所有血運重建后CAD患者起始他汀治療目標(biāo)LDLc70 mg/dL，并維持治療IA推薦所有CAD患者服用低劑量阿司匹林（75-100mg/日）IA對于不耐受阿司匹林的患者，推薦以氯吡格雷替代IB對于合并其他疾?。ㄈ缧乃?、高血壓或糖尿病）的CAD患者，推薦服用ACEI，如不耐受ACEI，可以ARB替代IA建議所有患者改善生活方式（包括戒煙、體育鍛煉和健康飲食）IA所有急性缺血事件或冠脈搭橋手術(shù)之后需要住院或侵入性診療的患者，參加心臟康復(fù)項目以調(diào)整生活方式，并改善治療依從性IIaA冠脈疾病合并高

16、血壓合并CAD的高血壓患者收縮壓控制目標(biāo)140 mmHgIIaA推薦所有患者舒張壓控制目標(biāo)90 mmHg，對于糖尿病患者，推薦控制目標(biāo)85 mmHgIA冠脈疾病合并2型糖尿病推薦糖化血紅蛋白7.0%IA冠脈疾病合并慢性心衰如無禁忌，推薦所有心衰或心梗后LVEF40%的患者啟動并維持ACEI治療IA對于不耐受ACEI的心衰或心梗后LVEF40%的患者，建議使用ARBIA如無禁忌，建議所有心衰或左室功能不全患者服用阻滯劑IA建議接受ACEI（或ARB）和阻滯劑聯(lián)合治療，癥狀仍持續(xù)（紐約心功能分級II-IV級）且射血分?jǐn)?shù)35%的患者服用醛固酮受體拮抗劑IA對于接受證據(jù)支持劑量阻滯劑（或最大劑量），A

17、CEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑治療，EF70次/分，癥狀持續(xù)的竇性心律患者，可考慮使用伊伐布雷定減少心衰入院IIaB新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志最新發(fā)表2013AHA/ACC膽固醇治療指南臨床實用解讀，更清晰定義“高強度他汀”高強度他?。好咳談┝科骄档蚅DL-c幅度50%的他汀推薦： 阿托伐他汀40mg-80mg瑞舒伐他汀20mg-40mg中-高強度他?。好咳談┝科骄档蚅DL-c幅度30%-50%的他汀推薦： 阿托伐他汀10mg-20mg 瑞舒伐他汀5mg-10mg 辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(緩釋) 80mg氟伐他汀40mg 一日兩次 匹伐他汀

18、2mg-4mg *瑞舒伐他汀40mg在中國未被批準(zhǔn)且禁用于亞裔人群NEJM，2013-11-27長期強化他汀治療的目標(biāo)是降低CV事件研究MIRACL1PROVE IT2TNT-PCI亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療治療干預(yù)立普妥80mg/d vs 安慰劑立普妥80mg/d vs 普伐他汀40mg/d立普妥80mg/d vs 立普妥10mg/d 治療時間4個月2年4.9年事件降低P=0.04816%P=0.005 16%PCI21%P=0.00821%Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317小結(jié)2：ACS患者應(yīng)長期強化他汀治療1）長期強化他汀治療的目標(biāo)是降低CV事件。強化他汀被證實顯著降低ACS患者心血管事件。2） LDL-C目標(biāo)首先應(yīng)該達到1.8mmol/L，如果患者基線水平較高很難達到1.8mmol/L ，那么替代的目標(biāo)是降幅