上消化道出血等內(nèi)科12個(gè)病種縣級(jí)醫(yī)院版臨床路徑

1、上消化道出血臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為上消化道出血（ICD-10：）。（二）診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:44952），肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）(內(nèi)科理論與實(shí)踐2009,4:152158)。1.有嘔血和/或黑便。2.有意悸、惡心、纖弱無(wú)力或眩暈、昏迷和休克等失血性四周循環(huán)衰竭、貧血、氮質(zhì)血癥及發(fā)熱表現(xiàn)。3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方

2、案的選擇。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:44952），肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）(內(nèi)科理論與實(shí)踐2009,4:152158)。1.一般治療：臥床歇息及保持生命體征安穩(wěn)，必需時(shí)輸血增補(bǔ)血容量。2.應(yīng)用各樣止血藥物、抑酸藥物、保護(hù)胃粘膜藥物。3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采納相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必然符合ICD-10：上消化道出血疾病編碼。2.有嘔

3、鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，思疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無(wú)胃鏡禁忌者。3.當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診斷，但在住院時(shí)期不需要特別辦理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院時(shí)期檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常例、尿常例、大便常例潛血；2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；4）胃鏡檢查。2.依據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：抗核抗體、ANCA等自己抗體檢查；DIC有關(guān)檢查；感染性疾病篩查（需輸血患者）等。（七）治療方案與藥物選擇。1.依據(jù)年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化狀況預(yù)計(jì)病情嚴(yán)重程度，囑禁飲食、臥床歇息并嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)患

4、者的生命體征，必需時(shí)通知病危。2.成立快速靜脈通道，增補(bǔ)血容量。3.對(duì)有活動(dòng)性出血或出血量較大的患者，必需時(shí)應(yīng)置入胃管進(jìn)行胃內(nèi)冷開水降溫及正腎素的血管縮短治療。4.輸血指征：（1）縮短壓120次/分。2）血紅蛋白70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適合放寬。5.抑酸藥物：1）質(zhì)子泵控制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有益于止血和預(yù)防出血。2）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情堅(jiān)固的患者。3）維生素C、維生素B6促使粘膜修復(fù)及止吐藥物的應(yīng)用。6.生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素：必需時(shí)采納。7.必需時(shí)可以采納止血藥；中醫(yī)中藥治療。8.內(nèi)鏡檢查：1）系上消化道出血病因的重點(diǎn)檢查，須爭(zhēng)

5、取在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2）應(yīng)踴躍堅(jiān)固循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)辦條件，檢查過程中酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者，渾身狀況同意時(shí)可出院連續(xù)察看。1.生命體征安穩(wěn)，尿量正常。2.恢復(fù)飲食，無(wú)再出血表現(xiàn)。（九）變異及原由分析。1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（比方穿孔、誤吸），造成住院時(shí)間延伸。2.因消化道出血而惹起其余系統(tǒng)病變（比方腎功能衰竭、缺血性心臟?。ㄗh進(jìn)入該疾病的有關(guān)門路。3.重要器官功能阻攔、生命體征不堅(jiān)固、休克、意識(shí)障礙等均屬高?；颊撸谖哥R檢查后可能需要特別治療手段。4.經(jīng)過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路

6、徑。5.住院后72小時(shí)內(nèi)不可以行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。（十）參照開銷標(biāo)準(zhǔn)：4000-7000元。二、上消化道出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：710日日住院第1天住院第2天期咨詢病史及體格檢查主達(dá)成病歷書寫要安排住院常例檢查診上司醫(yī)師查房及病情評(píng)估依據(jù)病情決定能否輸血療簽訂輸血、內(nèi)鏡和急救同意書工仍有活動(dòng)性出血，沒法控制者，須請(qǐng)作有關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必需時(shí)轉(zhuǎn)入其余流程長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常例一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重/病危禁食水，記進(jìn)出量靜脈輸液

7、（方案視患者狀況而定）靜脈抑酸藥暫時(shí)醫(yī)囑：血常例、尿常例、大便常例+潛血重肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能點(diǎn)輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血流傳的常有病有關(guān)指標(biāo)）醫(yī)胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲囑胃鏡檢查前感染篩查項(xiàng)目止血藥（必需時(shí)）輸血醫(yī)囑（必需時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必需時(shí)）吸氧（必需時(shí)）保存胃管記量（必需時(shí)）成立靜脈通路，必需時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必需時(shí)）血?dú)夥治觯ū匦钑r(shí)）吸氧（必需時(shí)）主介紹病房環(huán)境、設(shè)備和設(shè)備要住院護(hù)理評(píng)估上司醫(yī)師查房達(dá)成住院檢查依據(jù)病情決定能否輸血達(dá)成上司醫(yī)師查房記錄等病歷書寫達(dá)成內(nèi)鏡檢查，必需時(shí)內(nèi)鏡下止血仍有活動(dòng)性出血，沒法控制者，須請(qǐng)有關(guān)科室（外科、放射科、IC

8、U）會(huì)診，必需時(shí)轉(zhuǎn)入其余流程長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常例一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重禁食水，記進(jìn)出量靜脈輸液（方案視患者狀況而定）靜脈抑酸藥暫時(shí)醫(yī)囑：止血藥（必需時(shí)）吸氧（必需時(shí)）監(jiān)測(cè)赤色素變化輸血醫(yī)囑（必需時(shí)）保存胃管記量（必需時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必需時(shí)）監(jiān)測(cè)中心靜脈（必需時(shí)）胃鏡檢查，必需時(shí)內(nèi)鏡下止血宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識(shí)）護(hù)理工作病無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：情1.1.2.2.變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第39天住院第4-10天（出院日）已經(jīng)達(dá)成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根上司醫(yī)師查房，明確能否出院據(jù)病因進(jìn)入有關(guān)流程通知患者及其家眷今日出院察看有無(wú)胃鏡檢查并發(fā)癥達(dá)成出院記錄、病案首頁(yè)、出院主上司醫(yī)師查

9、房，決定將患者轉(zhuǎn)入其余疾證明書要病流程，制定后續(xù)診治方案向患者及其家眷交待出院后注意診住院醫(yī)師達(dá)成病程記錄療事項(xiàng)工決定能否拔掉胃管，同意患者進(jìn)流食將出院小結(jié)及出院證明書交患者作連續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能或其家眷仍有活動(dòng)性出血，沒法控制者，須請(qǐng)相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會(huì)診，必需時(shí)轉(zhuǎn)入其余流程長(zhǎng)久醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常例出院帶藥二級(jí)/一級(jí)/特級(jí)護(hù)理抑酸藥既往用藥開始進(jìn)流食（出血已止者）重靜脈輸液（出血已止者可適合減少輸液點(diǎn)量）醫(yī)暫時(shí)醫(yī)囑：囑針對(duì)上消化道出血的病因治療（必需時(shí)）止血藥（必需時(shí)）依據(jù)病情，酌情復(fù)查血常例記24小時(shí)進(jìn)出量上腹部CT（必需時(shí)）吸氧（必需時(shí)）察看患者病情變化幫助患者辦理

10、出院手續(xù)、交費(fèi)等主要事項(xiàng)護(hù)理心理與生活護(hù)理工作指導(dǎo)患者飲食病情無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士署名醫(yī)師署名十二指腸潰瘍出血臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為十二指腸潰瘍出血（ICD-10：）。（二）診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:44952）等。1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹悲傷。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。依據(jù)

11、臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:44952）等。1.保持生命體征安穩(wěn)。2.選擇各樣止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?.本臨床路徑治療方案不包含內(nèi)鏡止血、介入或手術(shù)止血等治療舉措。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為78天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：十二指腸潰瘍出血疾病編碼。2.已經(jīng)經(jīng)過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，僅用藥物治療的患者。3.當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診斷，但在住院時(shí)期不需要特別辦理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院時(shí)期檢查項(xiàng)目。1.

12、必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常例、尿常例、大便常例+潛血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；4）胃鏡檢查。2.依據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：腹部CT（加強(qiáng)）；血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿菌檢測(cè)。（七）治療方案和藥物選擇。1.成立快速靜脈通道，增補(bǔ)晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適合增補(bǔ)膠體液（血漿、血漿代用品）。2.必需時(shí)置入胃管、心電監(jiān)護(hù)。3.以下患者應(yīng)試慮輸血治療：（1）縮短壓90mmHg，或較基礎(chǔ)縮短壓降低30mmHg；（2）血紅蛋白120次/分。4.抑酸藥物。（1）質(zhì)子泵控制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有益于

13、止血和預(yù)防出血。2）H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用于出血量不大，病情堅(jiān)固的患者。3）必需時(shí)生長(zhǎng)抑素及其近似物靜脈輸入。5.內(nèi)鏡檢查。1）經(jīng)過踴躍內(nèi)科治療72小時(shí)仍有活動(dòng)性出血者，依據(jù)病情復(fù)查胃鏡，必需時(shí)轉(zhuǎn)入其余相應(yīng)路徑。2）踴躍糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)辦條件，檢查過程中應(yīng)酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。6.住院時(shí)期止血后辦理。1）幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。2）血止后2448小時(shí)可逐漸恢復(fù)進(jìn)食。7.出院后辦理。（1）全部患者服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵控制劑達(dá)68周，或H2受體阻斷劑8周。2）幽門螺桿菌感染者須達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)方案的抗幽門螺桿菌治療（1014天）。3）黏膜保護(hù)。4）門診隨訪，激勵(lì)

14、改變生活方式，戒煙酒，健康飲食。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.活動(dòng)性出血已止。2.已經(jīng)開始進(jìn)食，一般狀況優(yōu)秀。3.沒有需要住院辦理的并發(fā)癥和/或歸并癥。（九）變異及原由分析。1.依據(jù)患者年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化狀況預(yù)計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不堅(jiān)固、休克、意識(shí)阻攔、血紅蛋白降至70g/L以下的高?；颊撸瑧?yīng)轉(zhuǎn)其余路徑。2.需要藥物之外的其余治療方式，如內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療者應(yīng)轉(zhuǎn)相應(yīng)路徑。3.因消化道出血而惹起其余系統(tǒng)病變，比方吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進(jìn)入有關(guān)疾病的臨床路徑。4.收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)備齊備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可供給24小時(shí)服

15、務(wù)的血庫(kù)；具備中心靜脈插管平易管插管技術(shù)的急救人員。（十）參照開銷標(biāo)準(zhǔn)：2500-5000元。二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為十二指腸潰瘍出血的患者（ICD-10：）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：78日日期住院第1天住院第2天主咨詢病史及體格檢查上司醫(yī)師查房達(dá)成病歷書寫達(dá)成住院常例檢查要安排住院常例檢查依據(jù)病情決定能否輸血診上司醫(yī)師查房及病情評(píng)估達(dá)成上司醫(yī)師查房記錄等病歷書寫療依據(jù)病情決定能否輸血工簽訂輸血同意書、急救同意書作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士署名醫(yī)師署名長(zhǎng)久醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常例一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重/病危

16、禁食水，記進(jìn)出量靜脈輸液（方案視患者狀況而定）靜脈抑酸藥暫時(shí)醫(yī)囑：血常例、尿常例、大便常例+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胸片、心電圖、腹部超聲胃鏡檢查，必需時(shí)內(nèi)鏡下止血靜脈生長(zhǎng)抑素及其近似物（必需時(shí)）靜脈或口服賞賜止血藥（必需時(shí)）輸血醫(yī)囑（必需時(shí)）血型、輸血前檢查（必需時(shí)）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必需時(shí)）保存胃管記量（必需時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必需時(shí)）介紹病房環(huán)境、設(shè)備和設(shè)備住院護(hù)理評(píng)估無(wú)有，原由：1.2.長(zhǎng)久醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常例一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重禁食水，記進(jìn)出量靜脈輸液（方案視患者狀況而定）靜脈抑酸藥暫時(shí)醫(yī)囑：靜脈生長(zhǎng)抑素及其近似物（必需時(shí)）靜脈或口服賞賜止血藥（必需時(shí)）輸血醫(yī)囑（必需時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必需

17、時(shí)）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必需時(shí)）保存胃管記量（必需時(shí)）腹部CT（必需時(shí)）監(jiān)測(cè)赤色素變化宣教（潰瘍病的知識(shí)）無(wú)有，原由：1.2.時(shí)間住院第3天活動(dòng)性出血已停止。仍有活動(dòng)性出血，沒法控制者，可考慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)相主關(guān)科室會(huì)診，必需時(shí)轉(zhuǎn)入其余路徑要上司醫(yī)師查房，評(píng)估病情，制定后續(xù)治療方案診認(rèn)識(shí)幽門螺桿菌檢查結(jié)果，活動(dòng)性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，療選擇阿莫西林者須做青霉素皮試工恢復(fù)患者既往基礎(chǔ)用藥作決定能否拔掉胃管，同意患者進(jìn)流食住院醫(yī)師達(dá)成病程記錄，連續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器功能長(zhǎng)久醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常例一級(jí)/特級(jí)護(hù)理靜脈抑酸藥既往用藥重開始進(jìn)流食（出血已止者）靜脈輸液（出血已止者可適合減少輸液量）點(diǎn)暫時(shí)

18、醫(yī)囑：醫(yī)抗幽門螺桿菌治療（必需時(shí)）囑靜脈生長(zhǎng)抑素及其近似物（必需時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必需時(shí)）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（必需時(shí)）血常例、肝腎功能、電解質(zhì)記24小時(shí)進(jìn)出量其余醫(yī)囑主要察看患者病情變化護(hù)理心理與生活護(hù)理工作指導(dǎo)患者飲食病情無(wú)有，原由：變異1.記錄2.護(hù)士署名醫(yī)師署名日期住院第47天住院第8天（出院日）上司醫(yī)師查房，評(píng)估病情變化上司醫(yī)師查房，確立有無(wú)并發(fā)癥以主住院醫(yī)師達(dá)成病程記錄及能否出院察看生命體征、腹部癥狀/體征及大達(dá)成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明要便顏色等，確認(rèn)出血已止，病情堅(jiān)固書等診病情不堅(jiān)固者必需時(shí)復(fù)查胃鏡（家眷向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：療講話，簽訂同意書），證明仍有活動(dòng)返院復(fù)診的時(shí)間

19、、地址，發(fā)生緊迫工性出血者須轉(zhuǎn)入其余路徑狀況時(shí)的辦理等作依據(jù)一般狀況和進(jìn)食狀況決定能否出院長(zhǎng)久醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常例口服PPI/HRA（總療程68周）2二級(jí)護(hù)理治療幽門螺桿菌藥物（必需時(shí)，療重流食、半流食程1014天）點(diǎn)靜脈抑酸藥粘膜保護(hù)劑醫(yī)暫時(shí)醫(yī)囑：按期門診隨訪囑抗幽門螺桿菌治療（必需時(shí)）調(diào)整生活方式依據(jù)患者病情復(fù)查：血常例、尿常例、大便常例+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)胃鏡檢查（必需時(shí)）主要察看患者狀況指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理心理與生活護(hù)理工作病情無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士署名醫(yī)師署名胃潰瘍歸并出血臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、胃潰瘍歸并出血（藥物治療）

20、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃潰瘍歸并出血（藥物治療）（ICD-10：）。（二）診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），適用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生第一版社，2009年）。1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹悲傷。2.有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），適用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生第一版社，2009年）。1.內(nèi)科基本治療（包含生活方式、飲食、防范應(yīng)用致潰瘍藥物等）。2.藥物治療：抑酸治療。1）質(zhì)子泵控制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有

21、益于止血和預(yù)防出血。（2）對(duì)于出血量不大、病情相對(duì)安穩(wěn)者，可使用H2受體拮抗劑(H2RA)。3.對(duì)癥支持治療：液體增補(bǔ)（晶體、膠體），必需時(shí)輸血支持。4.內(nèi)科守舊治療2472小時(shí)評(píng)估病情，仍有活動(dòng)性出血，依據(jù)狀況必需時(shí)復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下止血、外科手術(shù)或介入治療者，進(jìn)入其余路徑。5.出血停止可恢復(fù)飲食后，歸并幽門螺桿菌感染者，應(yīng)予以根治，拜見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必然符合ICD-10：胃潰瘍歸并出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診斷，但在住院時(shí)期不需要特別辦理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院時(shí)期檢查項(xiàng)目。1

22、.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常例、尿常例、大便常例+潛血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；3）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學(xué)檢查、幽門螺桿菌檢測(cè)。2.依據(jù)患者狀況可選擇的檢查項(xiàng)目：1）心電圖、胸片及立位腹平片；2）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；3）腹部超聲或CT；4）血淀粉酶、脂肪酶；5）必需時(shí)復(fù)查胃鏡檢查及粘膜活檢；6）腫瘤指標(biāo)篩查CEA、CA724等。（七）選擇用藥。1.抑酸藥物：總療程68周。（1）活動(dòng)性出血期：PPI類藥物（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑），靜脈滴注，一天2次或靜脈泵入。2）出血停止后：PPI類藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑），口服，一天2次。2.其余治療：1）止血藥：如氨

23、甲環(huán)酸等；2）腎上腺素稀釋后口服；3）必需時(shí)生長(zhǎng)抑素連續(xù)泵入或靜滴。3.歸并幽門螺桿菌感染者，除去幽門螺桿菌，療程1014天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試）。4.黏膜保護(hù)劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛減少或消逝。2.血紅蛋白濃度堅(jiān)固，便潛血陰性。3.基本恢復(fù)正常飲食。（九）變異及原由分析。1.消化道出血內(nèi)科守舊治療無(wú)效，需內(nèi)鏡、介入或外科治療。2.活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。3.患者拒絕出院。4.依據(jù)年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化狀況預(yù)計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不堅(jiān)固、休克、意識(shí)阻攔、血紅蛋白降至7

24、0g/L以下的高?；颊撸瑧?yīng)轉(zhuǎn)其余路徑。5.因消化道出血而惹起其余系統(tǒng)病變，比方吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入有關(guān)疾病的臨床路徑。6.收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)備齊備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可供給24小時(shí)服務(wù)的血庫(kù)；具備中心靜脈插管平易管插管技術(shù)的急救人員。（十）參照開銷標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元。二、胃潰瘍歸并出血（藥物治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃潰瘍歸并出血（ICD-10：）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10日日住院第1天期主達(dá)成咨詢病史及系統(tǒng)體格檢查要達(dá)成住院病歷和初次病程記錄圓滿住院檢查診評(píng)估病情輕

25、重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測(cè)生命體征療禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液治療，必需時(shí)可使用生長(zhǎng)抑素，出血量大時(shí)可工輸血支持作長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常例一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重/病危（依據(jù)病情）禁食記24小時(shí)進(jìn)出量（依據(jù)病情）PPI類藥物（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑）止血藥物（依據(jù)病情）胃潰瘍伴Hp感染者，行除去Hp治療靜脈補(bǔ)液（視患者狀況定）重對(duì)癥治療點(diǎn)暫時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)可冰鹽水+去甲腎上腺素口服囑生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必需時(shí)）血常例、尿常例大便常例+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能感介入標(biāo)篩查、血型、RH因子腫瘤指標(biāo)篩查心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲輸血醫(yī)囑（必需時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必需時(shí)）主要輔助患者及家眷辦理

26、住院手續(xù)，進(jìn)行住院宣教（環(huán)境、設(shè)備、人員等）護(hù)理住院護(hù)理評(píng)估：一級(jí)護(hù)理靜脈抽血工作病情無(wú)有，原由：變異1.2.記錄護(hù)士署名醫(yī)師署名日住院第2天期上司醫(yī)師查房明確下一步診斷計(jì)劃達(dá)成上司醫(yī)師查房記錄主監(jiān)測(cè)糞便顏色及便潛血、赤色素、血清尿素氮，注要意生命體征及腹部體征，診警惕活動(dòng)性出血療若有活動(dòng)性大出血，考慮工請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，或轉(zhuǎn)出作路徑長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常例一級(jí)/特級(jí)護(hù)理病重/病危（依據(jù)病情）禁食連續(xù)吸氧（依據(jù)病情）記24小時(shí)進(jìn)出量（依據(jù)病情）PPI類藥物（奧美拉唑、泮重托拉唑、蘭索拉唑）點(diǎn)止血藥物（依據(jù)病情）醫(yī)胃潰瘍伴Hp感染者，行根囑除Hp治療靜脈補(bǔ)液（視患者狀況定）對(duì)癥治療暫時(shí)醫(yī)囑：血常例（

27、依據(jù)病情）心電監(jiān)護(hù)（必需時(shí)）生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必需時(shí)）冰鹽水+去甲腎上腺素口服（必需時(shí)）主基本生活和心理護(hù)理要察看生命體征和臨床癥狀護(hù)理工作病無(wú)有，原由：情1.變2.異記錄護(hù)住院第34天住院第57天察看腹部癥狀及體征，監(jiān)察看腹部體征、監(jiān)測(cè)測(cè)赤色素及大便潛血變化赤色素和大便潛血等候胃鏡粘膜活檢結(jié)果察看藥物療效和不良上司醫(yī)師查房反響達(dá)成上司醫(yī)師查房記錄上司醫(yī)師查房及診斷進(jìn)行治療評(píng)估，仍有活動(dòng)評(píng)估性出血，守舊治療沒法控達(dá)成查房記錄制，可考慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)對(duì)患者飲食、堅(jiān)持治有關(guān)科室（外科、介入科、療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面ICU）會(huì)診，必需時(shí)轉(zhuǎn)入其進(jìn)行宣教他路徑若出血停止，可逐漸恢復(fù)飲食長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科

28、護(hù)理常例內(nèi)科護(hù)理常例二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理流食半流食PPI類藥物（奧美拉唑、藥物治療同前泮托拉唑、蘭索拉唑）胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療胃粘膜保護(hù)劑暫時(shí)醫(yī)囑：血常例大便常例+潛血肝腎功能、電解質(zhì)（必需時(shí)）生長(zhǎng)抑素靜脈泵入（必需時(shí)）胃鏡檢查（必需時(shí)）基本生活和心理護(hù)理基本生活和心理護(hù)理監(jiān)察患者用藥監(jiān)察患者用藥對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教、飲食指導(dǎo)無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：1.1.2.2.士簽名醫(yī)師簽名日期住院第89天逐漸恢復(fù)飲食，連續(xù)用藥，察看腹部癥狀體征及大便狀況上司醫(yī)師查房及診斷評(píng)估達(dá)成查房記錄主要診療工作長(zhǎng)久醫(yī)囑：重內(nèi)科護(hù)理常例二級(jí)護(hù)理點(diǎn)軟食醫(yī)藥物治療同前囑暫時(shí)醫(yī)囑：血常例大便常例+潛血主要基本生活和

29、心理護(hù)理護(hù)理監(jiān)察患者用藥工作病情無(wú)有，原由：變異1.記錄2.護(hù)士署名醫(yī)師署名住院第10天（出院日）假如患者可以出院通知出院處通知患者及家眷今日出院向患者及家眷交代出院后注意事項(xiàng)，如：堅(jiān)持服藥、復(fù)診時(shí)間、發(fā)生緊迫狀況辦理等交待藥物治療療程及察看事宜歸并幽門螺桿菌感染者停藥3個(gè)月復(fù)查胃鏡，明確幽門螺桿菌能否已根除達(dá)成出院記錄、出院證明書、病案首頁(yè)等，并將出院記錄的副本交給患者準(zhǔn)備出院帶藥出院醫(yī)囑：今日出院出院帶藥：拜見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案抑酸治療68周，歸并幽門螺桿菌感染者抗幽門螺桿菌治療714天幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜出院指導(dǎo)無(wú)有，原由：1.2.胃十二指腸潰瘍臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）

30、一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：）（無(wú)并發(fā)癥患者）。（二）診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），適用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生第一版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診斷指南：1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹悲傷等；2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），適用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生第一版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診斷指南：1.基本治療：包含調(diào)整生活方式、注意飲食、防范應(yīng)

31、用致潰瘍藥物等；2.藥物治療：依據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵控制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、除去Hp（幽門螺桿菌）藥物、對(duì)癥治療藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必然符合ICD-10：胃十二指腸潰瘍疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診斷，但在住院時(shí)期不需要特別辦理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院時(shí)期檢查項(xiàng)目。1.必然達(dá)成的檢查：（1）血常例、尿常例、大便常例+潛血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包含Hp檢測(cè)）；2.診斷有疑問者可查：1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；2）13C

32、-或14C-呼氣試驗(yàn)；3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT。4）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；（5）心電圖、胸片。（七）胃鏡檢查。1.住院前未行胃鏡檢查者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對(duì)胃潰瘍病灶常例作活檢。2.檢查前禁食、禁水、嚴(yán)禁口服藥物6-8小時(shí)。3.如選擇無(wú)痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室察看至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時(shí)后再進(jìn)食（大批活檢者或簡(jiǎn)單出血者可延伸禁食時(shí)間）。（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。1.歸并Hp感染者進(jìn)行除去Hp治療：（1）質(zhì)子泵控制劑PPI聯(lián)合2種有關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法（療程為12周）；（2）抗Hp治療后連續(xù)使用質(zhì)子泵控

33、制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未歸并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無(wú)改良者可賞賜胃粘膜保護(hù)劑治療。4.中醫(yī)中藥治療。如氣滯胃痛顆粒、附子理中丸、三九胃泰顆粒等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹痛減少或消逝。（十）變異及原由分析。1.臨床癥狀改良不顯然，調(diào)整藥物治療，致使住院時(shí)間延伸；2.難治性或固執(zhí)性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，致使住院時(shí)間延伸；3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門擁塞、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十一）參照開銷標(biāo)準(zhǔn)：3000-4000元。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-

34、10：）（無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主達(dá)成咨詢病史和體格上司醫(yī)師查房上司醫(yī)師查房要檢查，按要求達(dá)成病歷明確下一步診斷計(jì)達(dá)成三級(jí)查房記錄診書寫劃行胃鏡檢查，明確有療評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥達(dá)成上司醫(yī)師查房無(wú)潰瘍，潰瘍部位、工（如大出血、穿孔、梗記錄大小、形態(tài)等，并行作阻等）做好行X線鋇餐檢Hp檢測(cè)及組織活檢查血淀粉酶除外胰腺查和/或胃鏡檢查察看有無(wú)胃鏡檢查后炎準(zhǔn)備并發(fā)癥（如穿孔、出安排圓滿常例檢查對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰血等）瘍病和行胃鏡檢查予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的宣教（拜見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療向患者及家眷交代方

35、案）病情，簽訂胃鏡檢或行X線鋇餐檢查，查同意書并行13C或14C呼氣試驗(yàn)談?wù)撚袩o(wú)Hp感染重長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：點(diǎn)消化內(nèi)科護(hù)理常例消化內(nèi)科護(hù)理常例消化內(nèi)科護(hù)理常例醫(yī)二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理囑軟食軟食軟食對(duì)癥治療對(duì)癥治療診斷胃十二指腸潰瘍暫時(shí)醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑：伴Hp感染者，行除去血、尿、大便常例+潛次晨禁食Hp治療血診斷胃十二指腸潰瘍肝腎功能、電解質(zhì)、凝不伴Hp者，行抑酸治血功能療或/和胃粘膜保護(hù)劑心電圖、胸片口服其余檢查（酌情）：血其余對(duì)癥治療淀粉酶、胃泌素水平、暫時(shí)醫(yī)囑：13復(fù)查大便常例+潛血腫瘤標(biāo)記物篩查，C-復(fù)查血常例或14C-呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT主

36、要輔助患者及家眷辦理基本生活和心理護(hù)基本生活和心理護(hù)理護(hù)理住院手續(xù)理察看胃鏡檢查后患者工作住院宣教進(jìn)行對(duì)于內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)，若有異樣實(shí)時(shí)靜脈抽血宣教并行內(nèi)鏡檢查向醫(yī)生報(bào)告前準(zhǔn)備病情無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：變異121212護(hù)士署名醫(yī)師署名時(shí)住院第4天間主察看患者腹部癥狀和體征，注要意患者大便狀況診上司醫(yī)師查房及診斷評(píng)估達(dá)成查房記錄療對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)工行宣教作重長(zhǎng)久醫(yī)囑：點(diǎn)消化內(nèi)科護(hù)理常例醫(yī)二級(jí)護(hù)理囑軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未除去治療者，行相應(yīng)的除去治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵控制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護(hù)劑口服其余對(duì)癥治療住

37、院第5-7天（出院日）上司醫(yī)師查房，確立能否出院通知出院處通知患者及家眷準(zhǔn)備出院向患者及家眷交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，按期復(fù)查胃鏡、鋇餐及1314C或C呼氣試驗(yàn)將出院記錄的副本交給患者假如患者不可以出院，在病程記錄中說明原由和連續(xù)治療的方案暫時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥（拜見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)Hp陽(yáng)性者抗Hp治療7-14天，胃潰瘍治療68周，十二指腸球潰瘍治療46周）門診隨診主基本生活和心理護(hù)理幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜要監(jiān)察患者用藥出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃護(hù)出院前指導(dǎo)鏡和病理）理工作病無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：情11變22異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名輕癥急性胰腺炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2

38、012年版）一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：）。（二）診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），適用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生第一版社）。1.臨床表現(xiàn)：連續(xù)性腹痛（偶無(wú)腹痛）、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸（病情輕者可無(wú)黃疸）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)學(xué)改變。（三）治療方案的選擇。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），適用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生第一版社）。1

39、.內(nèi)科治療：1）監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓；2）保持水電解質(zhì)均衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療；3）藥物治療:抑酸及粘膜保護(hù)治療、控制胰腺分泌藥物、胰酶控制劑；無(wú)感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必需時(shí)慎重使用沉穩(wěn)和鎮(zhèn)痛藥物，必需時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采納內(nèi)鏡治療。3.小腸營(yíng)養(yǎng)管治療：對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采納小腸營(yíng)養(yǎng)管治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必然符合ICD-10：輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.除去急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（歸并心、肺、腎等臟器功能傷害，歸并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3.除去其余急腹癥：急性腸擁塞、消化

40、性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4.當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診斷，但在住院時(shí)期不需要特別辦理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院時(shí)期檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常例、尿常例、大便常例+隱血；2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反響蛋白（CRP）、凝血功能；3）血?dú)夥治?；?）心電圖、腹部超聲、腹部及部X線片。2.依據(jù)患者病情及醫(yī)院張開項(xiàng)目可選擇檢查項(xiàng)目：（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），自己免疫標(biāo)記物測(cè)定（ANA、ENA、IgG）；2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（

41、MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質(zhì)子泵控制劑、H2受體拮抗劑）。2.生長(zhǎng)抑素及其近似物。3.抗菌藥物：依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）履行，并聯(lián)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛、腹脹緩解，開始進(jìn)食。2.血淀粉酶堅(jiān)固降落，或進(jìn)食后無(wú)顯然高升。（九）變異及原由分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于思疑或已證明的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.血淀粉酶連續(xù)高水平，或進(jìn)食后顯然高升，CRP連續(xù)高水平，致

42、使住院時(shí)間延伸。（十）參照開銷標(biāo)準(zhǔn)：6000-10000元。二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：）患者姓名：住院日期：性別：年代日年紀(jì)：出院日期：門診號(hào)：年代住院號(hào)：日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天時(shí)住院第1天住院第2-3天住院第4天間咨詢病史和體格檢查上司醫(yī)師查房察看患者腹部癥狀和主達(dá)成病歷書寫明確下一步診斷計(jì)劃體征要察看患者腹部癥狀和體征察看患者腹部癥狀和體上司醫(yī)師查房及診斷診明確急性胰腺炎的診斷征評(píng)估療與其余急腹癥鑒識(shí)達(dá)成上司醫(yī)師查房記錄達(dá)成查房記錄工圓滿常例檢查對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療作和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教注意患者排便狀況長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：消化內(nèi)科

43、護(hù)理常例消化內(nèi)科護(hù)理常例消化內(nèi)科護(hù)理常例一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理禁食禁食記24小時(shí)液體進(jìn)出生命體征監(jiān)測(cè)記24小時(shí)液體進(jìn)出量量記24小時(shí)液體進(jìn)出量補(bǔ)液治療禁食不由水補(bǔ)液治療抑酸治療補(bǔ)液治療抑酸治療控制胰腺分泌藥物或胰抑酸治療重控制胰腺分泌藥物或胰酶抑酶控制劑控制胰腺分泌藥物或點(diǎn)制劑若有感染征象賞賜抗菌胰酶控制劑醫(yī)若有感染征象賞賜抗菌藥物藥物治療急性膽源性胰腺炎給囑治療暫時(shí)醫(yī)囑：予抗菌藥物治療暫時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情復(fù)查：血常例、暫時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常例+隱血BUN、Cr、血鈣、血?dú)夥忠罁?jù)病情變化及檢查肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、析、血淀粉酶、脂肪酶異樣結(jié)果復(fù)查血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪若B超提示胰

44、周積液，酶、凝血功能、血?dú)夥治銮也∏闊o(wú)緩解行腹部增心電圖、腹部超聲、胸腹部X強(qiáng)CT掃描片可選擇檢查：血型及RH因子、腫瘤標(biāo)記物篩查、自己免疫標(biāo)志物測(cè)定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS主輔助患者及家眷辦理住院手基本生活和心理護(hù)理基本生活和心理護(hù)理要續(xù)記錄24小時(shí)液體進(jìn)出監(jiān)察患者用藥護(hù)進(jìn)行住院宣教和健康宣教（疾量及排便次數(shù)對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教理病有關(guān)知識(shí)）靜脈抽血靜脈抽血工靜脈抽血作病無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：情111變222異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天住院第8-16天（出院日）察看患者腹部癥狀和體征，注意患者排便狀況上司醫(yī)師查房及診斷評(píng)估達(dá)成查房記錄主監(jiān)測(cè)血淀粉酶降落至

45、基本正要常，腹痛緩解可酌情賞賜清流診食、有條件醫(yī)院賞賜小腸營(yíng)養(yǎng)療管治療工對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防作復(fù)發(fā)的宣教察看進(jìn)食后患者病情的變化長(zhǎng)久醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常例二級(jí)護(hù)理記24小時(shí)液體進(jìn)出量低脂低蛋白流質(zhì)飲食重酌情補(bǔ)液治療點(diǎn)抑酸治療醫(yī)急性膽源性胰腺炎賞賜抗菌囑藥物治療暫時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情變化及檢查異樣結(jié)果復(fù)查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)基本生活和心理護(hù)理監(jiān)察患者用藥主要對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教護(hù)理靜脈抽血工作病情無(wú)有，原由：變異1記錄2護(hù)士署名醫(yī)師署名察看患者腹部癥狀和體征，注意患者排便狀況上司醫(yī)師查房及診斷評(píng)估，確立患者可以出院監(jiān)測(cè)血淀粉酶降落至基本正常，腹痛緩解可酌情賞賜清流食對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)

46、發(fā)的宣教察看小腸營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)后及進(jìn)食后患者病情的變化達(dá)成上司醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁(yè)的填寫通知出院向患者及家眷交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)定復(fù)診時(shí)間如患者不可以出院，在病程記錄中說明原由和連續(xù)治療的方案出院醫(yī)囑：出院帶藥（依據(jù)詳細(xì)狀況）門診隨診一個(gè)月后復(fù)查腹部超聲基本生活和心理護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜飲食指導(dǎo)出院指導(dǎo)無(wú)有，原由：12反流食管炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：）（二）診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)

47、會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社）。1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后悲傷。2.體征：可無(wú)特別體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有損壞。（三）治療方案的選擇。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社）。1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵控制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必然符合ICD-10：反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診斷，但在住院時(shí)期不需要特別辦理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院時(shí)期檢查項(xiàng)目。必需的檢查

48、項(xiàng)目：1.血常例，尿常例，大便常例+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)；3.胸部X線檢查、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必需時(shí)取活檢病理學(xué)檢查,消化道鋇餐造影等。此中2、3、4項(xiàng)可在住院前達(dá)成，也可在住院后進(jìn)行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，平常采納PPI或H2阻滯劑等，建議應(yīng)用PPI類藥物。如：奧美拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；蘭索拉唑：30mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；泮托拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；2.治療分2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與保持治療階段。3.無(wú)效時(shí)可加用促動(dòng)力藥：多潘立酮片：10mg/次，三餐前口服，一天3次；莫沙必利：5

49、mg/次，三餐前口服，一天3次；曲美布?。捍?，一天3次；4.亦可加用粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁凝膠：5ml/次，口服，一天3次；瑞巴派特次，口服，一天3次。5.中醫(yī)中藥治療。如三九胃泰顆粒等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或顯然減少。（九）變異及原由分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹小、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無(wú)效或食管狹小者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改良不顯然，調(diào)整藥物治療，致使住院時(shí)間延伸、開銷增添。（十）參照開銷標(biāo)準(zhǔn)：2500-3500元。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷

50、為反流食管炎（ICD10：）患者姓名：性別：年紀(jì)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7天時(shí)住院第1天住院第2天住院第3天間主咨詢病史及體格檢查上司醫(yī)師查房，達(dá)成達(dá)成三級(jí)醫(yī)師查房達(dá)成病歷書寫上司醫(yī)師查房記錄記錄要安排化驗(yàn)檢查圓滿有關(guān)檢查項(xiàng)目診門診胃鏡結(jié)果向患者及家眷交代療病情工作長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常例內(nèi)科疾病護(hù)理常例內(nèi)科疾病護(hù)理常例二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食（依據(jù)病情）飲食（依據(jù)病情）飲食（依據(jù)病情）患者既往基礎(chǔ)用藥患者既往基礎(chǔ)用藥質(zhì)子泵控制劑，必需重質(zhì)子泵控制劑，必需時(shí)質(zhì)子泵控制劑，必需時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘加用促動(dòng)力藥、粘膜保時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（

51、依據(jù)胃鏡點(diǎn)護(hù)劑（依據(jù)胃鏡結(jié)果制膜保護(hù)劑（依據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）醫(yī)定用藥方案）結(jié)果制定用藥方案）暫時(shí)醫(yī)囑：囑暫時(shí)醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑：其余特別醫(yī)囑血、尿、大便常例+潛達(dá)成胸片、心電圖、血腹部B超檢查肝腎功能、電解質(zhì)腹部B超、心電圖、胸片住院宣教（環(huán)境、設(shè)備、服藥后癥狀緩解/減服藥后癥狀緩解/減主人員等）輕不顯然者，注意有輕不顯然者，注意有要住院護(hù)理評(píng)估無(wú)精神心理要素?zé)o精神心理要素常例胃鏡檢查后禁食常例護(hù)理常例護(hù)理護(hù)2小時(shí)理察看患者病情變化工預(yù)防反流注意事項(xiàng)（調(diào)作整飲食，抬高床頭，慎用藥物等）病無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：情111變222異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)住院第4天住院第5-6天住院第

52、7天間（出院日）質(zhì)子泵控制劑治連續(xù)察看療效連續(xù)藥物治療，察看療主療，指導(dǎo)治療者記達(dá)成病程記錄效和不良反響錄取藥反響（包含向患者交代出院后的注要療效和有無(wú)不良反意事項(xiàng)診應(yīng)）向治療者交代對(duì)于療程和療效察看事宜療有病理檢查者追究病理報(bào)告，并向患者及家眷工交代病理結(jié)果達(dá)成出院記錄、病案首作頁(yè)、出院證明書等出院門診隨診長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常例內(nèi)科疾病護(hù)理常例今日出院二級(jí)護(hù)理二級(jí)/三級(jí)護(hù)理出院帶藥：治療療程8重普食普食12周藥物藥物中重度反流性食管炎點(diǎn)暫時(shí)醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑：患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡醫(yī)胃粘膜保護(hù)藥胃粘膜保護(hù)藥PPI試驗(yàn)治療2周陰性囑者或正規(guī)治療無(wú)效患者，需從頭評(píng)估。主服藥后癥

53、狀緩解/服藥后癥狀緩解/減常例護(hù)理要減少不顯然者，注輕不顯然者，注意有宣教：出院后飲食、起護(hù)意有無(wú)精神心理因無(wú)精神心理要素居注意事宜素常例護(hù)理隨診注意事項(xiàng)理常例護(hù)理工作病無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：無(wú)有，原由：情111變222異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肝硬化腹水臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診斷指南（2009年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診斷指南。1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包含肝功能傷害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部挪動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證明存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。依據(jù)臨床診斷指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），2004年美國(guó)肝