動(dòng)脈粥樣硬化以及高血壓

1、關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓第1頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四心血管疾病 （cardiovascular disease, CVD ） 發(fā)病率和死亡率居所有疾病之首 發(fā)病率：90年代-200萬(wàn)/年以上 2000年-1700萬(wàn)，總死亡人數(shù)1/3 2020年-2500萬(wàn) 80%在發(fā)展中國(guó)家第2頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第3頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第4頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及彈性動(dòng)脈和較多彈性纖維的肌性動(dòng)脈，病變特

2、征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細(xì)胞外脂質(zhì)池形成的粥樣物質(zhì)（粥樣斑塊=纖維帽+脂質(zhì)核）。 動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）第5頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第6頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第7頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四Atherosclerotic plaque has 2 main components: a soft, lipid-rich core and a hard, collagen-rich fibrous cap. In sta

3、ble plaques, a thick fibrous cap may represent 70% of plaque volume. It stabilizes the plaque and prevents it from undergoing rupture. In contrast, unstable plaque has a thin fibrous cap and is at greater risk for rupture. In unstable plaque, the lipid-rich core may represent the majority of the pla

4、que volume.The core is rich in extracellular lipids, which are formed by trapping blood-derived lipids, notably low-density lipoprotein, or by lipid-filled macrophages, known as foam cells. The plaque destabilizes due to inflammation by foam cells and other inflammatory mediators that make the plaqu

5、e more vulnerable to rupture. This commonly occurs at the junction of the plaque and the less diseased vessel wall. As a result, the lipid core may be exposed to flowing blood leading to platelet-mediated thrombus formation.Falk reviewed the work of other investigators regarding the severity of sten

6、osis and its association with the risk of MI. Results showed that 86% of MIs resulted from lesions that were 70% stenosed. Most experts prior to Falk thought that patients had heart attacks because of blockages that increased in size until they blocked the blood vessel and caused a heart attack.1Bas

7、ed on the findings of Falk, we now know the primary cause of a heart attack is the rupture of unstable plaques that are 70% stenosed and are clinically silent. Approximately 200 patients from 4 studies were studied to generate these results, which have been confirmed in other studies.1第8頁(yè)，共106頁(yè)，2022

8、年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四不穩(wěn)定斑塊（unstable plaque） 指脂質(zhì)核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)較重、在受到外力作用時(shí)容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerable plaque）。 穩(wěn)定斑塊（stable plaque）第9頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第10頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第11頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第12頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第13頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第14頁(yè)，共

9、106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四oxLDL可能參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程：1.對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用 使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)多種黏附分子，增強(qiáng)單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞黏附及向內(nèi)皮下移行2.對(duì)單核巨噬細(xì)胞的作用 促使單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。3.對(duì)平滑肌細(xì)胞的作用 使平滑肌細(xì)胞由收縮型向合成型轉(zhuǎn)變，并促使平滑肌細(xì)胞游走；誘發(fā)細(xì)胞增殖的基因表達(dá)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生4.對(duì)血小板的作用 可引起血小板黏附、聚集，促進(jìn)血栓形成第15頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四sLDL：LDL亞型中的小顆粒低密度脂蛋白：具有經(jīng)LDL受體清除緩慢

10、、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特點(diǎn)第16頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高 ApoB100： LDL的主要組成部分 介導(dǎo)LDL的攝取 LP（a）： 與LDL結(jié)構(gòu)類似 與ApoB100相結(jié)合 2. 甘油三脂增高 冠心病、 LDL、HDL 高血壓、肥胖、糖尿病 第17頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第18頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第19頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 （四）糖尿病 “胰島素抵抗”“代謝綜合癥” （糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等

11、）（五）其他因素 年齡，性別，體重，遺傳 同型半胱氨酸 等 第20頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第21頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第22頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第23頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 血管內(nèi)皮細(xì)胞 血管平滑肌細(xì)胞 血小板 單核-巨噬細(xì)胞【參與病灶形成的主要細(xì)胞】第24頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四1. 血管內(nèi)皮細(xì)胞 慢性和重復(fù)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成過(guò)程的始動(dòng)環(huán)節(jié)。 第25頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20

12、日，14點(diǎn)46分，星期四第26頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第27頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四2. 血管平滑肌細(xì)胞收縮型 (contractile phenotype) 合成型 (synthetic phenotype) 第28頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第29頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四SMC在動(dòng)脈粥樣硬化病灶形成中的作用第30頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第31頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第32頁(yè)，共10

13、6頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第33頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第34頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四（二）炎癥假說(shuō) （Inflammatory hypothesis）炎癥與AS的關(guān)系非常密切，參與了 AS啟動(dòng)、進(jìn)展和繼發(fā)病變的全過(guò)程。 第35頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第36頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第37頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第38頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第39頁(yè)，共106

14、頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四冠狀動(dòng)脈 主動(dòng)脈 腦動(dòng)脈 腎動(dòng)脈腸系膜動(dòng)脈 四肢動(dòng)脈第40頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 （一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 心肌缺血第41頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四嚴(yán)重的主動(dòng)脈粥樣硬化（二）主動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤第42頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 腦卒中第43頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四（三）腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦缺血、腦萎縮、”腦卒中” （四）其他 腎動(dòng)脈粥樣硬化 缺血性腎病、腎性高血壓 腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化

15、 腸缺血、腸壞死 四肢動(dòng)脈粥樣硬化 下肢運(yùn)動(dòng)障礙、足壞疽第44頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第45頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第46頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 第二節(jié) 高 血 壓 hypertension 第47頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 高血壓“無(wú)聲殺手” 三高：發(fā)病率 死亡率 致殘率 三低：知曉率 服藥率 控制率一、概述第48頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 指體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)高于正常水平收縮壓140mmHg (18.6kPa)和/

16、或舒張壓90mmHg (12.0kPa)。高血壓第49頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓 5-10% (secondary hypertension) 原發(fā)性高血壓：高血壓病 90-95% (primary /essential hypertension，EH) 1、按發(fā)病原因 高血壓分類第50頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四緩進(jìn)型高血壓?。毫夹愿哐獕?95% （chronic hypertension） 急進(jìn)型高血壓病： 惡性高血壓 5% （accelerated hypertension） 2、按病程長(zhǎng)短第51

17、頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四3、按對(duì)鹽負(fù)荷或限鹽的血壓反應(yīng) 鹽敏感性高血壓 鹽不敏感性高血壓 中間型高血壓第52頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第53頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四遺傳異常主要表現(xiàn)在：腎排鈉功能障礙和細(xì)胞膜對(duì)Na+、Ca2+等離子的轉(zhuǎn)運(yùn)異常結(jié)果容易引起鈉潴留和血管平滑肌細(xì)胞對(duì)縮血管調(diào)節(jié)的反應(yīng)性增高第54頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四2.環(huán)境與生活因素長(zhǎng)期精神緊張與心理負(fù)擔(dān)過(guò)重；肥胖；體力活動(dòng)過(guò)少；食鹽攝入過(guò)多，鉀鈣攝入不足；吸煙與飲酒過(guò)量等城市居民高于農(nóng)村發(fā)達(dá)

18、國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家經(jīng)常遭受生活事件刺激者第55頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 3. 胰島素抵抗 （insulin resistance, IR) 機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性或反應(yīng)性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環(huán)節(jié)，患者表現(xiàn)高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾病（“代謝綜合癥”）。第56頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四IR 高胰島素血癥通過(guò)VEC誘導(dǎo)NO生成擴(kuò)血管效應(yīng)減弱提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性抑制Ca泵活性提高VSMC對(duì)縮血管的調(diào)節(jié)的反應(yīng)性促進(jìn)腎小管對(duì)Na+重吸收增強(qiáng)血管緊

19、張素2刺激ALD合成釋放促進(jìn)VSMC BP第57頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四（二）繼發(fā)性高血壓發(fā)病的原因 第58頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第59頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈血壓 第60頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四血壓的影響因素第61頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四(一）總外周阻力增高 Total Peripheral resistance-TPR第62頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期

20、四1. 外周血管收縮 (1) 縮血管物質(zhì)增多 (2) 血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng) (3) 擴(kuò)血管物質(zhì)減少 (4) 血管對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)反應(yīng)性降低 第63頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第64頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四腎素-血管緊張素（RAS)的調(diào)節(jié)反應(yīng)增強(qiáng)Ang作用 （1）直接激活相應(yīng)受體引起VSMC收縮；使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放內(nèi)皮素等縮血管活性物質(zhì)，促進(jìn)VSMC收縮 （2）使腎血管收縮和促ALD分泌，促進(jìn)水鈉潴留 （3）提高交感中樞和邊緣系統(tǒng)興奮性，促進(jìn)AVP釋放 （4）調(diào)控生長(zhǎng)基因的表達(dá)、活化。促進(jìn)血管壁和心肌改建等作用。 RAS

21、活性抑制劑及阻斷劑，是目前抗高血壓治療的主要藥物之一。第65頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四(2) 對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增強(qiáng) 交感神經(jīng)末梢NE貯存量增多，小血管壁縮血管活性物質(zhì)的受體數(shù)量和親和力增加第66頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四(3) 擴(kuò)血管物質(zhì)減少第67頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第68頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四Ca2+ 血管舒張第69頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第70頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四2血管

22、重塑 Vascular remodeling (一）總外周阻力增高 第71頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四血管重塑分類非肥厚性血管重塑 (vascular non-hypertrophic remodeling) 肥厚性血管重塑 (vascular hypertrophic remodeling)根據(jù)形態(tài)學(xué)分為：第72頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第73頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第74頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第75頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，

23、星期四第76頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四（二）心輸出量增多 三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制第77頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四（二）心輸出量增多 第78頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第79頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四2. 心臟因素交感興奮腎上腺素和去甲腎上腺素 對(duì)心臟產(chǎn)生正性變力和正性變時(shí)作用 心肌收縮力 心率 （二）心輸出量增多 第80頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第81頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第82頁(yè)，共1

24、06頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四四、對(duì)機(jī)體的影響 左心室肥大 心力衰竭 冠心病 腦血管病 腎功能障礙 周圍血管疾病 第83頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四四、對(duì)機(jī)體的影響 (一)腦卒中（Stroke)Haemorrhagic Necrosis第84頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四(二)高血壓性心臟病 Left Ventricular Hypertrophy第85頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四(三) 腎功能衰竭Leathery Granularity Nephrosclerosis第86頁(yè)，

25、共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四五、防治原則（一）培養(yǎng)健康的生活方式 （二）抗高血壓藥物治療 （三）保護(hù)靶器官 第87頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四六、治療環(huán)節(jié)第88頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第89頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四三、腎素血管緊張素（RAAS） Ang升壓作用比NE大1040倍血管收縮 腎血流 醛固酮第90頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四 高血壓病血漿腎素變化 低腎素型高血壓 正常腎素型高血壓 高腎素型高血壓第91頁(yè)，共106頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第92頁(yè)，共106頁(yè)，2022