泌尿外科手術(shù)的麻醉培訓(xùn)課件

1、泌尿外科手術(shù)的麻醉泌尿外科手術(shù)的麻醉特點(diǎn)手術(shù)量大患者年齡跨度大，高齡居多，患者并發(fā)癥多，常伴腎功損害特殊體位常用灌洗液泌尿外科手術(shù)的麻醉2特點(diǎn)手術(shù)量大泌尿外科手術(shù)的麻醉2經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼術(shù)（TURBT）等。神經(jīng)支配：尿道、前列腺、膀胱頸S2- S3 膀胱是T10- T12泌尿外科手術(shù)的麻醉3經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)肝：胸13脾：胸24膈肌腹側(cè)面：胸1012肋骨膜（11、12肋）：胸1012腎：胸10腰2輸尿管：胸11腰12腹膜：胸11腰2卵巢、輸尿管：胸10膀胱體部：

2、胸11腰2膀胱頸部：骶24前列腺：胸1011，骶24睪丸：胸10，骶24精索：胸10直腸：骶24子宮體：胸10腰2子宮頸：骶24泌尿外科手術(shù)的麻醉4肝：胸13膀胱體部：胸11腰2泌尿外科手術(shù)的麻醉 手術(shù)部位 阻滯范圍 手術(shù)部位 阻滯范圍 腎 胸5腰2 輸尿管 上部：胸5腰2 下部：胸10骶4 膀胱 胸10骶4 前列腺 胸10骶4 睪丸 胸10骶4泌尿外科手術(shù)的麻醉5 手術(shù)部位 阻滯范圍 手術(shù)部 （一）經(jīng)尿道手術(shù)的特點(diǎn)和要求 1、病人：高齡，合并高血壓、心血管病。 2、手術(shù)：膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計(jì)，灌洗液有進(jìn)入血循環(huán)的可能。 3、體位：截石位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。泌尿外科手術(shù)的麻醉6 （一

3、）經(jīng)尿道手術(shù)的特點(diǎn)和要求 1、病人：高齡，合并高血 （二）術(shù)中并發(fā)癥1、血流動(dòng)力方面： （1）阻滯平面過高（超T10）時(shí)，會(huì)引起低血壓。 （2）截石位時(shí)，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術(shù)失血，但未必即時(shí)反映于血壓的改變。 （3）截石位改為平臥位，回心血突然減少，血壓（顯著）下降。 （4）防止血壓下降：手術(shù)結(jié)束前補(bǔ)足血容量；放平下肢時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧；必要時(shí)加快輸液。給小量血管活性藥。泌尿外科手術(shù)的麻醉7 （二）術(shù)中并發(fā)癥1、血流動(dòng)力方面：泌尿外科手術(shù)的麻醉7泌尿外科手術(shù)的麻醉培訓(xùn)課件 3、膀胱穿孔：偶見于經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)（膀胱頸部損傷），灌洗液進(jìn)入腹腔。 （1）臨床表現(xiàn)：血

4、壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。 （2）處理：立即引流。 4、膀胱痙攣（術(shù)后）：靜注小量苯二氮卓類藥，肌注東莨菪堿，PCEA泌尿外科手術(shù)的麻醉9 3、膀胱穿孔：偶見于經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)（膀胱頸部損傷），灌（三）麻醉 1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，平面達(dá)T10即可。 2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：重比重丁哌卡因1015mg. 3、全麻：吼罩或氣管插管泌尿外科手術(shù)的麻醉10（三）麻醉 1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，TURP綜合征液體過負(fù)荷（2L）和低鈉血癥并存，包括肺水腫、腦水腫和低血鈉一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收總量1-1.5L，也有多達(dá)4-5L癥狀和體征：血

5、納急速降至120mmol/l泌尿外科手術(shù)的麻醉11TURP綜合征液體過負(fù)荷（2L）和低鈉血癥并存，包括肺水腫低鈉血癥溶血血漿滲透壓降低電解質(zhì)紊亂液體過負(fù)荷 充血性心衰 肺水腫 低血壓泌尿外科手術(shù)的麻醉12低鈉血癥溶血血漿滲透壓降低電解質(zhì)紊亂液體過負(fù)荷 充取決因素: 灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm，1h或前列腺50g 心衰未控制好或低鈉血癥更易發(fā)生泌尿外科手術(shù)的麻醉13取決因素: 灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm，100cm治療:依賴早期診斷 原則-排除過多的水，防止低氧和組織灌注不良 方法-限制液體，袢利尿劑 高張鹽（3%NaCL）,糾鈉至 125130mmol/L 小劑量苯二氮卓控制驚

6、厥泌尿外科手術(shù)的麻醉14治療:依賴早期診斷泌尿外科手術(shù)的麻醉14每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身體含水量 2。如70kg男性含水量約為體重的60%，故為700.62=84ml糾鈉速率，第一個(gè)24h不應(yīng)超過12mmol/L。高張鹽滴速應(yīng)小于100ml/h。泌尿外科手術(shù)的麻醉15每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身體含水量TUR-BT并發(fā)癥閉孔神經(jīng)反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經(jīng)靠近膀胱側(cè)壁走行，當(dāng)它直接被電流刺激，會(huì)發(fā)生閉孔肌痙攣，引起腿內(nèi)收，影響手術(shù)操作，增加膀胱穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)。泌尿外科手術(shù)的麻醉16TUR-BT并發(fā)癥閉孔神經(jīng)反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經(jīng)靠近膀

7、 二、腎切除術(shù)的麻醉（一）體位： 側(cè)臥折刀式。（二）麻醉方法：1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于粘連不多、手術(shù)較簡(jiǎn)單、時(shí)間不長(zhǎng)的手術(shù)。 2、硬膜外阻滯：適用于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)（于T9-10或T10-11穿刺）。 3、全麻：適用于半腎切除術(shù)及其它較復(fù)雜的手術(shù)。泌尿外科手術(shù)的麻醉17 二、腎切除術(shù)的麻醉（一）體位： 側(cè)臥折刀式。泌尿外科手術(shù)的（三）麻醉管理 1、血壓下降：易發(fā)生于阻滯麻醉時(shí)，可適量靜脈注射血管活性藥。 2、粘連嚴(yán)重者有發(fā)生撕破胸膜的危險(xiǎn)。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，用面罩加壓輔助呼吸，待撕破胸膜縫好，無漏氣后，再停止輔助呼吸。高平面阻滯或全麻時(shí)，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)手術(shù)氣胸，宜術(shù)后加強(qiáng)觀察，如有術(shù)后呼吸困難者，

8、應(yīng)及時(shí)攝胸片。 3、輸血輸液：宜開放上肢靜脈，以免手術(shù)意外損傷腔靜脈時(shí)輸血困難。 4、右腎細(xì)胞癌：5%-10%可侵入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。泌尿外科手術(shù)的麻醉18（三）麻醉管理 1、血壓下降：易發(fā)生于阻滯麻醉時(shí)，可 三、回腸膀胱成型術(shù)的麻醉 1、特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（6-8小時(shí)）、滲血多（盆腔靜脈叢）、體液丟失多、（阻滯）麻醉范圍廣?？諝馑ㄈ?。保溫。 2、體質(zhì)差者宜分期手術(shù)。3、一次完成手術(shù)： （1）雙管硬膜外阻滯：T11-12向頭、L3-4向骶置管。 （2）手術(shù)于盆腔內(nèi)操作時(shí)經(jīng)下管注藥，于腹部損傷時(shí)經(jīng)上管注藥。4、不適于用硬膜外阻滯的病人，可選用全身麻醉。泌尿外科手術(shù)的麻醉19 三、回腸膀胱成型術(shù)的麻醉 1、特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（6-經(jīng)腹前列腺切除術(shù)大量失血保溫泌尿外科手術(shù)的麻醉20經(jīng)腹前列腺切除術(shù)大量失血泌尿外科手術(shù)的麻醉20腔鏡手術(shù)特別注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧化碳充滿巨大腹膜后間隙和腹膜后間隙與胸腔與皮下組織的交通結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生皮下氣腫，可一直擴(kuò)散到頭頸部。嚴(yán)重病例，粘膜下二氧化碳導(dǎo)致膈肌腫脹，壓迫上呼吸道，危及生命。拔管前小心。 2、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，二氧化碳蓄積，酸