淺談循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科學(xué)的應(yīng)用體會和啟示

1、淺談循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科學(xué)的應(yīng)用體會和啟示淺談循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科學(xué)的應(yīng)用體會和啟示循證醫(yī)學(xué)evidenebasedediine，EB意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)1。其經(jīng)典定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究根據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)歷，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施3。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基儲臨床、流行病學(xué)研究，隨即對照實驗和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。4循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究根據(jù)，就包涵了根底醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時代到來的同時，堅守根底醫(yī)學(xué)的研究那么是格外的重要。循證醫(yī)學(xué)帶來了臨床專業(yè)的宏大變革，從

2、中開啟了重新審視臨床指南的歸屬6；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開場轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是根本理論、根底知識、根本原那么，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實際問題，因此重視根底醫(yī)學(xué)的研究和文獻的檢索，那么會開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對循證醫(yī)學(xué)進展真理式的膜拜。身處既往開來的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對其教學(xué)形式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從根底醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加明晰認識循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實用性和將來性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實現(xiàn)更加科學(xué)的醫(yī)病更要醫(yī)人的理念8。循證醫(yī)學(xué)最早始于

3、婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時婦產(chǎn)學(xué)科是第一個受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。81987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Arhiehrane使用氫化可的松治療前兆早產(chǎn)孕婦，促進胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價說明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的宏大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，進步效率8。循證醫(yī)學(xué)有三大要素：搜集整理最新最好的科學(xué)研究根據(jù)：通?；诟揍t(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找本文由論文聯(lián)盟搜集整理到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進而施行有效、平安的治療手段，以及更方便、更價廉的疾病防治方法。扎實的臨床經(jīng)歷：深化學(xué)習(xí)總結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床

4、經(jīng)歷，迅速對就診病人的安康狀況做出綜合評價，進而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫(yī)的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。8只有將上述三大要素進展綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識，到達最正確的治療效果和生活質(zhì)量。然對于醫(yī)學(xué)教育的起始本科教育中，根底醫(yī)學(xué)教育的勢頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來扎實根底醫(yī)學(xué)知識，為后來的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床理論打下堅實的理論根底和更加科學(xué)的臨床思維3。來以下以婦科最常見的急腹癥異位妊娠為例?；颊咄跄衬?，女性，2

5、5歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2022年8月30日入院。患者于3天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認為月經(jīng)來潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療藥名不詳，因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診?？吹竭@個病例時，會讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量根底醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識和研究，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進展診療：首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關(guān)鍵2。我們必須進一步理解其病癥：1有無停經(jīng)史；2有無陰道流血；3有無腹部包塊；4有無暈厥與休克；體征：1一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；2腹部檢查：有無病變部位的壓

6、痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；3盆腔檢查：及婦科?？茩z查：理解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，理解子宮有無壓痛及雙側(cè)附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后假設(shè)疑心有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，假設(shè)能抽出不凝血，那么可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床病癥及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認識；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀根據(jù)及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：1B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，與HG測定相配合，對確診意義很大；2HG測定是早期診斷異位

7、妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性那么需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動態(tài)監(jiān)測對診斷及評估治療效果有意義；3腹腔鏡檢查：有助于進步異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進展治療。綜上所述，根據(jù)患者有無停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無休克、盆腔檢查，HG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評估，異位妊娠確實診及與其他疾病的鑒別亦不難5。其次，查閱當(dāng)前解決問題的最正確證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基儲臨床、流行病學(xué)研究根據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、平安、方便及廉價，最重要的

8、是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。再次，評價證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基儲臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評價原那么和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進展評價、鑒別。從研究設(shè)計、資料搜集、結(jié)果觀測、統(tǒng)計分析等方面判斷證據(jù)是否真實可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率、有效率、病死率，不良反響發(fā)生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實際情況出發(fā)，理解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否承受。即便是sR也要對其每一步驟加以評價，因其質(zhì)量受作者程度的影響。但高質(zhì)量的sR已對單個研究的質(zhì)量進展了嚴(yán)格評價，故使用更加方便。最后，使用證據(jù)，施行方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者

9、及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式施行綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)5。1保守治療：1期待療法：對于腹痛細微、陰道流血少；無或有少量腹腔內(nèi)出血、無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3或未探及，假設(shè)具備以上條件者，可考慮期待治療。2藥物治療：對于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動性出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時間短，流血時間長，估計腹腔內(nèi)出血少小于150l；B超檢測包塊小于3.5且無明顯胎心搏動；HG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常

10、，血常規(guī)正常；無藥物治療的禁忌癥，假設(shè)具備以上條件者，可考慮藥物治療。2手術(shù)治療：對于破裂型腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)；無生育要求或要求結(jié)扎者；藥物保守治療失?。辉\斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管根治性手術(shù)治療；保存患側(cè)輸卵管即保守性手術(shù)12。1根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保存生育功能；盆腔粘連嚴(yán)重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；2保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術(shù)治療；另外，假設(shè)異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等

11、抗休克治療，并立即進展剖腹探查術(shù)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保存生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對該患者最有效、最平安、最廉價的治療。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)歷醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)歷、臨床資料和對疾病根底知識的理解來診治病人10。循證醫(yī)學(xué)那么強調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻資料。就在這差異之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深化診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣闊醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進入臨床理論工作中，面對諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問題，我們在發(fā)現(xiàn)問題的同時，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問題變?yōu)楹喢鞫笠膯栴}；此外，我們還應(yīng)查證資料循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)，不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科開展的一個方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基儲臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供原料和營養(yǎng)；為推進醫(yī)療改革創(chuàng)新奉獻應(yīng)有的責(zé)任；然而國