三 臨床科研設(shè)計(jì)原則課件

1、臨床科研設(shè)計(jì) 科研設(shè)計(jì) 確保科學(xué)研究自始至終受控于“科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有序、經(jīng)濟(jì)、高效、可靠”的要求之下；它是整個(gè)科研過程的依據(jù)和指南；也是反映科學(xué)研究工作科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性高低的重要見證。 根據(jù)專業(yè)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)制定的一個(gè)完善的醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃或方案。 科研設(shè)計(jì)的意義1、能夠根據(jù)研究目的， 規(guī)定具體的研究任務(wù)和所要采取的技術(shù)路線與方法，科學(xué)、合理、有效和周密地計(jì)劃安排研究的全過程；2、用比較經(jīng)濟(jì)的人力、物力和時(shí)間，得到較為可靠的結(jié)果，準(zhǔn)確地控制和估計(jì)誤差的大小，還可使多種重要因素包括在盡可能少的觀察或?qū)嶒?yàn)中，達(dá)到高效的目的。設(shè)計(jì)分類 實(shí)驗(yàn)性研究 1.人為的施加處理因素于受試者；2.隨機(jī)分組。3.能在實(shí)驗(yàn)中控

2、制非處理因素對(duì)結(jié)果的影響。目的：評(píng)價(jià)干預(yù)作用 觀察性研究1.客觀地觀察和記錄研究對(duì)象的研究指標(biāo)，2.不能隨機(jī)分組；3.影響研究指標(biāo)的非處理因素因素難以控制。目的：找出有意義的指標(biāo)。觀察研究:(observational study ) 描述性研究(descriptive study) 現(xiàn)況研究（prevalence study） 縱向研究（longitudinal study） 生態(tài)學(xué)研究（ecological study） 分析性研究(analytical study) 病例對(duì)照研究（case-control study) 隊(duì)列研究（cohort study）設(shè)計(jì)專業(yè)設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)組織設(shè)計(jì)依據(jù)

3、運(yùn)用專業(yè)知識(shí)進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì) 運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理和方法進(jìn)行設(shè)計(jì)。運(yùn)用科研管理理論和方法進(jìn)行設(shè)計(jì)。目的解決科研構(gòu)思提出的問題或假說決定課題的創(chuàng)新性、科學(xué)性和應(yīng)用性解決抽樣誤差的問題，保證樣本的代表性和組間可比性，結(jié)果的真實(shí)性、可靠性和經(jīng)濟(jì)性。解決調(diào)查或?qū)嶒?yàn)研究的可行性。設(shè)計(jì)專業(yè)理論設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)組織設(shè)計(jì)意 義科研成果的學(xué)術(shù)性、價(jià)值取決于專業(yè)理論設(shè)計(jì)，選題得當(dāng)，方向明確，設(shè)計(jì)合理，科研成果就大。 減少抽樣誤差，控制系統(tǒng)誤差。達(dá)到用最少的人力、物力和時(shí)間，獲得真實(shí)可靠的結(jié)論。科學(xué)安排多種處理因素，提高實(shí)驗(yàn)效率。既是科研工作開展前提，也是工作順利進(jìn)行的保證。三項(xiàng)原則： 對(duì)照（control) 隨機(jī)(rand

4、om) 盲法(blindness)臨床科研設(shè)計(jì)原則重要質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德和倫理學(xué)的原則 (一)設(shè)置對(duì)照的必要性1科學(xué)地評(píng)定藥物療效或措施效果2排除非研究因素對(duì)療效的影響 3確定治療的毒副反應(yīng)的可靠方法 一、對(duì)照止癢劑與安慰劑和空白對(duì)照的療效研究分組試驗(yàn)藥物瘙癢得分 環(huán)甲基庚二烯27.6 異丁嗪34.6 安慰劑30.4 空白49.6安慰劑有效率30。Vc預(yù)防流感隨機(jī)盲法試驗(yàn)對(duì)46例慢性嚴(yán)重瘙癢病人進(jìn)行止癢劑臨床試驗(yàn)，隨機(jī)分4組：試驗(yàn)組發(fā)病率67對(duì)照組發(fā)病率18？均衡性: 是要求同一個(gè)處理因素取不同水平外,其余一切非處理因素都應(yīng)均衡一致。 臨床科研中均衡原則的作用為,確保處理因素各水平組間不受其他重要的

5、非處理因素不平衡的干擾與影響,使所考察的處理因素及不同水平的作用真實(shí)地顯露出來。 如： (1)研究對(duì)象的特征保持一致，如年齡、性別、病情輕重、社會(huì)地位、文化、收入等。 (2)研究條件保持一致，如過程、藥的形狀、儀器、護(hù)理、輔助治療等。這就是“均衡”的真實(shí)含義。這些方面常被稱為重要的非處理因素。 研究組間基線資料的可比性臨床科研應(yīng)強(qiáng)調(diào)組間基線資料可比性的分析。兩組之間的比較,不僅僅是研究結(jié)果的分析對(duì)比,還要注意在研究開始時(shí),兩組之間的基本數(shù)據(jù)是否有可比性,這牽涉到臨床病例的分組方法,以及分組后兩組的資料數(shù)據(jù)是否平衡。例如:一項(xiàng)有關(guān)十二指腸潰瘍治療的研究隨機(jī)分為治療組 (94例)和對(duì)照組（106例

6、)。分組后的一般資料及潰瘍的狀況,都作了基線的比較,經(jīng)統(tǒng)汁學(xué)處理各項(xiàng)指標(biāo)都是P0. 05,治療前兩組的基本情況沒有差別?；€資料的分析 在評(píng)價(jià)可比性中,必須要有較完整的基線資料,如年齡、性別、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、病程、病情、危險(xiǎn)因素或影響預(yù)后的因素、并發(fā)癥等。不同體質(zhì)指數(shù)高血壓組與對(duì)照組血糖、血脂水平比較各項(xiàng)指標(biāo)BMI高血壓組對(duì)照組tPFPG正常5.831.025.330.782.510.018超重6.161.535.631.262.870.004肥胖6.221.236.052.080.580.563P0.5420.000TC正常3.871.503.912.090.0760.939超重4.63

7、1.294.171.562.740.007肥胖4.661.454.421.550.780.443P0.0280.089霍桑效應(yīng) 是指人們因?yàn)槌闪搜芯恐刑貏e感興趣和受注意的目標(biāo)而改變其行為的一種傾向，這種行為的改變與受試對(duì)象所接受的干預(yù)措施的特異性作用無關(guān)，而是一種心理、生理效應(yīng)。一般對(duì)療效產(chǎn)生正向效應(yīng)的影響。 霍桑效應(yīng)(Hawthorne Effect) 選定霍桑繼電器車間的六名女工作為觀察對(duì)象。在七個(gè)階段的試驗(yàn)中，主持人不斷改變照明、工資、休息時(shí)間、午餐、環(huán)境等因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管外在因素怎么改變，試驗(yàn)組的生產(chǎn)效率一直在上升。 這六個(gè)女工意識(shí)到了自己是特殊的群體，是試驗(yàn)的對(duì)象，這種受注意的感

8、覺使得她們加倍努力工作，以證明自己是優(yōu)秀的，是值得關(guān)注的。存在問題： 缺乏對(duì)照或缺乏適當(dāng)對(duì)照 （時(shí)間不同步）（空間不同步） 多余對(duì)照 對(duì)照不足 （4）對(duì)照組設(shè)置不隨機(jī)。 報(bào)告22所醫(yī)院2330心梗病人，給抗凝劑病死率8.3%不給抗凝劑病死率27.3%(P24 試驗(yàn)組 有R 對(duì)照組 . 非前壁 試驗(yàn)組 無R 對(duì)照組 . AMI各層次進(jìn)行組合，層次 在樣本含量較大（200以上）時(shí)，簡單隨機(jī)化常可保證組間的可比性，可以不進(jìn)行分層； 樣本太小，分層過多，則難以實(shí)施。研究對(duì)象在100200之間，有至個(gè)重要影響因素，每個(gè)因素又有個(gè)水平時(shí)，應(yīng)用分層隨機(jī)較恰當(dāng)。3、區(qū)組隨機(jī)化： 事先將受試對(duì)象按某種重要的非處

9、理因素分組，即配伍組或區(qū)組（block)，每個(gè)區(qū)組的試驗(yàn)對(duì)象采用完全隨機(jī)分配接受各種處理隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì) 既可以使兩組人數(shù)相同，又保證了隨機(jī)化。 n個(gè)區(qū)組隨機(jī)排列結(jié)果 隨機(jī)數(shù) 隨機(jī)數(shù)序號(hào) 隨機(jī)排列結(jié)果區(qū)組 患者1 患者2 患者3 患者1 患者2 患者3 患者1 患者2 患者312345.n6918858805.900165225087.647581507624.1621331.312113.233222.1BACCA.CABAAC.BCCBBB.A介紹一種簡易的臨床試驗(yàn)隨機(jī)化分組法 “按不平衡指數(shù)最小的分配原則” 根據(jù)需要控制的非處理因素如性別、病情等，將最初的2例患者分別放在治療組和對(duì)照組，以計(jì)

10、分的方法登記每個(gè)因素的每個(gè)水平，1次計(jì)1分，計(jì)算兩組各因素對(duì)應(yīng)水平的得分之差的絕對(duì)值，求絕對(duì)值總和，稱此“和”為在非處理因素上的不平衡指數(shù)。 其后的各個(gè)患者依次放入治療組和對(duì)照組，分別計(jì)算不平衡指數(shù)，取最小不平衡指數(shù)的分組方法。 肩周炎患者分組，考慮病情（輕、中、重）、患病時(shí)間（短、長）和日常運(yùn)動(dòng)量（少、多）三個(gè)非處理因素。 兩例患者的分組例數(shù)組別病情(輕 中 重) 時(shí)間(短 長) 運(yùn)動(dòng)量(少 多)治療組對(duì)照組0 1 01 0 00 1 1 01 01 0差的絕對(duì)值 1 1 0 1 1 0 0合計(jì)4不平衡指數(shù) 新患者病情重、患病時(shí)間短、運(yùn)動(dòng)量多分入治療組的平衡程度例數(shù)組別病情(輕 中 重) 時(shí)

11、間(短 長) 運(yùn)動(dòng)量(少 多)治療組對(duì)照組0 1 11 0 01 1 1 01 11 0差的絕對(duì)值 1 1 1 0 1 0 1合計(jì)5 新患者分入對(duì)照組的平衡程度例數(shù)組別病情(輕 中 重) 時(shí)間(短 長) 運(yùn)動(dòng)量(少 多)治療組對(duì)照組0 1 01 0 10 1 2 01 01 1差的絕對(duì)值 1 1 1 2 1 2 1合計(jì)7（三）非隨機(jī)研究中偏倚控制的原則在臨床科研中,非隨機(jī)研究占一定比例。原因：1, 某些臨床情況,無法進(jìn)行隨機(jī)化研究,如隨機(jī)化有悖于倫理時(shí),中醫(yī)個(gè)體化診療等,非隨機(jī)是唯一選擇。2,隨機(jī)化所需條件嚴(yán)格、經(jīng)費(fèi)高和時(shí)間長,不易開展。與隨機(jī)化有關(guān)的某些問題的討論 1、半隨機(jī)化分配 根據(jù)受試

12、者的生日（單、雙數(shù)）、住院號(hào)（單、雙數(shù)）安排組別。臨床試驗(yàn)常因研究對(duì)象數(shù)量較少，半隨機(jī)化難以達(dá)到組間均衡。 進(jìn)行大樣本研究時(shí)，如社區(qū)人群的試驗(yàn)，半隨機(jī)化分配受試者具有簡便，同時(shí)也能較好地達(dá)到組間均衡。與隨機(jī)化有關(guān)的某些問題的討論2、非隨機(jī)化分配 按病人就診順序的單、雙數(shù)分配至甲、乙組，這種方法，在確定第一名病人的組別后，其余所有研究對(duì)象可以預(yù)先知道會(huì)分配到哪一組，這與隨機(jī)事件的“不確定性”及隨機(jī)分配的“同等可能性原則”相去甚遠(yuǎn)。這種方法屬于非隨機(jī)化的分配。 不等的隨機(jī)化對(duì)照 試驗(yàn)組與對(duì)照組的例數(shù)比例以11為佳。統(tǒng)計(jì)效能最高（當(dāng)0.05時(shí)，其統(tǒng)計(jì)效能達(dá)95）。 在其它條件（例如總例數(shù)、顯著性水平

13、）固定不變的情況下，隨著試驗(yàn)組例數(shù)的增加，統(tǒng)計(jì)效能在逐步降低，如試驗(yàn)組與對(duì)照組例數(shù)之比為21時(shí)，則統(tǒng)計(jì)效能降低至 0.925；若為41，則降低至 0.82。若將其比例控制在21或32的范圍內(nèi)，尚屬可行，若超過31的比例，則將使結(jié)論真實(shí)性受到較大影響。 1、單盲(single blind)2、雙盲(double blind)3、三盲(triple blind)三、盲法(blindness)開放試驗(yàn)(open trial)不可能實(shí)現(xiàn)盲法外科手術(shù)鍛煉飲食教育單盲 (single blind)1、單盲: 優(yōu)點(diǎn)：1、方法簡單，容易進(jìn)行； 2、可減少來自病人的心理偏性； 3、治療種遇到問題醫(yī)生可及時(shí)處理。缺點(diǎn)：可能來自研究者的偏倚雙盲 (double blind)2、雙盲: 優(yōu)點(diǎn)：可避免來自病人和醫(yī)生兩方面的 偏倚。缺點(diǎn)：執(zhí)