房顫患者腦出血后抗凝治療課件

1、房顫患者腦出血后抗凝治療 兵器工業(yè)五二一醫(yī)院孫義房顫患者腦出血后抗凝治療 兵器工業(yè)五二一醫(yī)院孫義病例 患者女，70 歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力 2 天”入院?；颊?2 天前突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語含糊，無頭痛，無意識障礙。既往史：高血壓病史 6 年，規(guī)律服用吉加 0.15 g qd，平時未監(jiān)測血壓；1 年前在外院診斷為心房顫動，規(guī)律服用華法林 2.5 mg qn，定期監(jiān)測 INR，近期查 INR 2.1。否認冠心病，糖尿病，等病史，無吸煙、飲酒嗜好。病例 患者女，70 歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無病例 入院體查：T：36.5，P：90 次 / 分，R：18 次 / 分，BP：202/108 mmHg。

2、心率 100 次 / 分，律不整，第一心音強弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)肌力 5 級，右側(cè)肌力 4 級，四肢肌張力正常，病理反射未引出。我院急診查心電圖提示：異位心律 - 心房顫動。顱腦 CT 提示：左丘腦腦出血（血腫量約 4 mL），無占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)居中。病例 入院體查：T：36.5，P：90 次 / 分病例入院診斷：1. 左丘腦腦出血 2. 心房顫動 3. 高血壓 3 級 很高危組。治療方案：入院后予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓及對癥支持治療。治療 2 周后患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱 CT 提示血腫明顯吸收。病例入院診斷：1. 左丘腦腦出血

3、2. 心房顫動 3. 高血問題 1.那么這例患者能重啟抗凝治療嗎？ 2.如果可以，該何時啟用抗凝呢？問題 能不能抗凝？ 對于房顫患者發(fā)生 ICH 后是否還可以使用抗凝劑這個問題，目前大部分文獻及房顫管理指南均推薦：對于 ICH 的房顫患者，使用口服抗凝藥可顯著降低缺血性卒中風險且 ICH 復(fù)發(fā)率可能不會增加，故使用抗凝藥可能是大多數(shù)患者的最佳選擇。既然對于 ICH 的房顫患者可以啟用抗凝，那么新的問題來了，到底 ICH 后多久才是啟用抗凝的最佳時機呢？能不能抗凝？ 對于房顫患者發(fā)生 ICH 后是否還可何時啟動抗凝？ 自己也多次在臨床上遇到這一難題，見到不同醫(yī)生啟用抗凝的時機也都不相同。有的醫(yī)生

4、主張 ICH 兩周后就可以開始抗凝，有的則覺得等復(fù)查頭顱 CT 血腫吸收了便可以抗凝。到底這一問題有沒有標準答案呢？搜索了相關(guān)的指南和文獻，總結(jié)結(jié)果如下：何時啟動抗凝？指南 2016 ESC/EACTS 心房顫動管理指南總結(jié)了 2016 年之前有關(guān)房顫合并腦出血患者抗凝治療的相關(guān)文獻后指出，現(xiàn)有證據(jù)表明在 ICH 48 周后可重新啟動房顫患者中的抗凝治療，尤其是當出血原因或相關(guān)危險因素已得到治療時，這樣治療可減少缺血性卒中復(fù)發(fā)，降低死亡率指南 2016 ESC/EACTS 心房顫動管理指文獻 1 2017 年 Stroke 雜志新發(fā)表了一篇關(guān)于房顫患者 ICH 后的最佳抗凝時機的回顧性研究。該

5、研究回顧了 2005 年至 2012 年瑞典卒中中心所有房顫合并 ICH 病人啟用抗凝劑后的療效和風險，研究一共納入了 2619 例患者，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，抗凝治療可明顯降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不會增加嚴重出血風險，同時文章還指出啟用抗凝的最佳時機是 ICH 后 78 周后。文獻 1 2017 年 Stroke 雜志新發(fā)表文獻 2 2017 年發(fā)表的另一篇關(guān)于房顫合并 ICH 重啟抗凝的文章，通過回顧總結(jié)文獻后建議：最佳重啟抗凝時機需通過評估患者的血栓事件風險及再發(fā) ICH 風險后決定（見表 1）：文獻 2 2017 年發(fā)表的另一篇關(guān)于房顫合并 IC腦出血后重啟抗凝治療選擇方案腦

6、出血后重啟抗凝治療選擇方案動靜脈血栓風險評估動靜脈血栓風險評估動靜脈血栓風險評估動靜脈血栓風險評估控制出血風險因素 其實，除了選擇啟用抗凝最佳時機外，同樣重要的一點就是控制 ICH 原因和相關(guān)危險因素（見表 2），如果這些因素管理好，同樣能使抗凝的再出血風險降低?？刂瞥鲅L險因素 其實，除了選擇啟用抗凝最佳時機外，注：a：來自于 HAS-BLED 評分；b：來自于 HEMORR 2 HAGES 評分；c：來自于 ARTIA 評分；d：來自于 ORBIT 評分；e：ABC 出血評分房顫患者腦出血后抗凝治療課件總結(jié) 對于發(fā)生 ICH 的房顫患者，重啟抗凝前需要先治療 ICH 的原因和相關(guān)危險素以減少再出血風險，然后再進一步通過評估患者的血栓事件風險