我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識培訓(xùn)課件

1、近年來，胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在診斷、治療及研究領(lǐng)域取得快速 進展，部分研究結(jié)果將對 GIST 臨床診療實踐產(chǎn)生 重要影響。為了進一步推動我國 GIST 的規(guī)范化診 斷和治療，經(jīng)中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃腸間質(zhì)瘤專家委員 會對關(guān)鍵內(nèi)容進行充分討論，并對爭議問題進行投票， 最終，在 2013 年版共識基礎(chǔ)上，形成了中國胃腸 間質(zhì)瘤診斷治療共識（2017 年版） 1我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022近年來，胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal

2、 str病理診斷原則GIST 的定義：GIST 是胃腸道常見的間葉源性腫瘤。GIST 的生物學(xué)行為可以從良性至惡性變化（潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤）。1）免疫組化染色中通常CD117 和 DOG1 陽性表達。2）大多數(shù) GIST 病例顯示卡哈爾細胞(cajal cell)分化 3）大多具有 c-kit 或 PDGFRA 受體酪氨酸激酶基因編碼活化突變。 4）在少數(shù)無 C-KIT 或 PDGFRA 無突變的病例，存在其它分子變異， 可能涉及 SDHX、BRAF、NF1、 K/N-RAS 和 PIK3CA 基因等。 2我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022病理診斷原則GIST 的定義：GIST

3、 是胃腸道常見的間葉源小GIST和微小GIST 直徑小于 2cm 的 GIST 統(tǒng)稱為 小 GIST。其中，對于直徑小 1cm 的 GIST 定義為微小 GIST。 大多數(shù)小 GIST 是偶然發(fā)現(xiàn)的。 盡管大多數(shù)小GIST 或微小GIST 呈現(xiàn)良性或無痛臨床過程，仍有少數(shù)病例顯示侵襲性生物學(xué)行為，特別是那些分裂象高的腫瘤。 3我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022小GIST和微小GIST 直徑小于 2cm 的 GIST 對標本的要求手術(shù)后的標本需要及時固定， 標本離體后應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)送至病理科，采用足夠 的中性 10% 福爾馬林液（至少 3 倍于標本體積） 完全浸泡固定。對于直徑 2

4、 cm 的腫瘤組織，必須每隔 1 cm 予以切開，達到充分固定。固定時間 應(yīng)為 12 48 小時，以保證后續(xù)免疫組化和分子生物學(xué)檢測的可行性和準確性。有條件的單位應(yīng)留取新鮮組織妥善凍存，以備日后基因檢測之用。病理診斷原則4我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022對標本的要求病理診斷原則4我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/GIST 的病理診斷和輔助檢測基本診斷組織學(xué)上，依據(jù)瘤細胞的形態(tài)通常將 GIST 分為 3 大類: 1）梭形細胞型( 70% ) 2）上皮樣細胞型( 20% ) 3）梭形細胞-上皮樣細胞混合型( 10% ) 。即使為同一亞型，GIST的形態(tài)在個例之間也可有很大的差異。除經(jīng)典形

5、態(tài)外，GIST還可有一 些特殊形態(tài)，少數(shù)病例還可見多形性細胞，尤多見于上皮樣GIST。間質(zhì)可呈硬化性，可伴有鈣化，特 別是小GIST，偶可呈黏液樣等。此外，發(fā)生于小腸 的GIST內(nèi)?？梢娛纫良t色絲團樣纖維小結(jié) （skeinoid ber） ，對診斷也具有一定的提示性意義。5我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022GIST 的病理診斷和輔助檢測基本診斷5我國胃腸間質(zhì)瘤診療治靶向藥物治療后的 GIST經(jīng)靶向藥物治療以后，GIST 可發(fā)生壞死和（或）囊性變，部分病例中細胞密度明顯降低，瘤細胞成分稀疏，間質(zhì)伴有廣泛膠原化，可伴有多少不等的炎性細胞浸潤和組織細胞反應(yīng)近年來，經(jīng)靶向治療后再經(jīng)手術(shù)切 除

6、的 GIST 標本也逐漸增多，對這類標本推薦的組 織學(xué)療效評判標準為 ：輕微效應(yīng)，0% 10% ；低度效應(yīng)， 10% 且 50%；中度效應(yīng)， 50% 且 90% ；高度效應(yīng)， 90%。但是組織學(xué)評估療效與 GIST 預(yù)后的相關(guān)性尚有待于更多病例的積累和研究。GIST 的病理診斷和輔助檢測6我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022靶向藥物治療后的 GIST近年來，經(jīng)靶向治療后再經(jīng)手術(shù)切 除GIST 的免疫組化GIST 的免疫組化檢測推薦采用 CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脫氫酶 B （SDHB）及 Ki67 標記，可酌情增加 SDHA 標記。 CD117 和 DOG1 建議加用陽性對

7、照。 GIST 的病理診斷和輔助檢測7我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022GIST 的免疫組化GIST 的免疫組化檢測推薦采用 CD1分子檢測 分子檢測應(yīng)該在符合資質(zhì)的實驗室進行。推薦采用聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)擴增-直接測序的方法，以確保檢測結(jié)果的準確性和一致性?；蛲蛔儥z測十分重要，有助于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷、預(yù)測分子靶向治療藥物的療效和指導(dǎo)臨床治療。 GIST 的病理診斷和輔助檢測8我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022分子檢測 分子檢測應(yīng)該在符合資質(zhì)的實驗室進行。推薦采用聚合酶分子檢測 專家委員會推薦存在以下情況時，應(yīng)該進行基因?qū)W分析: (1) 對疑難病例應(yīng)進行

8、c-kit 或 PDGFRA 突變分析，以明確 GIST 的診斷; (2) 術(shù)前擬用分子靶向治療者; (3) 所有初次診斷的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性 GIST，擬行分 子靶向治療;(4) 原發(fā)可切除 GIST 手術(shù)后，中-高度復(fù)發(fā)風(fēng)險，擬行分子靶向治療;(5) 鑒別野生型 GIST；(6) 鑒別同時性和異時性多原發(fā) GIST;(7) 繼發(fā)性耐藥需要重新檢測。 GIST 的病理診斷和輔助檢測9我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022分子檢測 專家委員會推薦存在以下情況時，應(yīng)該進行基因?qū)W分析:GIST診斷思路IHC 檢測強調(diào)聯(lián)合應(yīng)用 CD117 和 DOG1 標記：對于組織學(xué)形態(tài)符合典型 GIST 且 C

9、D117 和 DOG1 陽性的病例，可做出 GIST 的診斷；當形態(tài)學(xué)顯示上皮樣 GIST，但 CD117（-）或弱（+），而 DOG1（+），需要加行基因檢測以明確是否 PDGFRA 基因突變，特別是D842V突變; CD117(+)和 DOG1(-)的病例，做出診斷時，應(yīng)先排除其它 CD117（+）腫瘤。必要時加行分子檢測幫助鑒別診斷 10我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022GIST診斷思路IHC 檢測強調(diào)聯(lián)合應(yīng)用 CD117 和 D診斷思路當組織形態(tài)學(xué)和 IHC 標記一致為 GIST，但基因檢測缺乏 c-kit 或 PDGFRA 突變，應(yīng)該考慮野生型 GIST 且應(yīng)改增加 SDH

10、B 標記。缺乏 SDHB 表達應(yīng)該考慮為將 SDHB-缺陷型 GIST。 當 SDHB 表達（+），應(yīng)當考慮其他類型野生型間質(zhì)瘤可能并且推薦進行相應(yīng)分子檢測；如果 CD117(-)和 DOG1(-)均陰性，通?？勺龀龇荊IST診斷。在排除其他類型腫瘤后仍考慮為 GIST 時，分子檢測是必要的。11我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022診斷思路當組織形態(tài)學(xué)和 IHC 標記一致為 GIST，但基12我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/202212我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/2022原發(fā)完全切除GIST 的危險度評估13我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022原發(fā)完全切除GIST

11、的危險度評估13我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療危險度評估被用于完全切除后的原發(fā) GIST。下列情況不適用于危險度評估：1）所有類型的活檢標本，包含細針穿刺活組織 檢查、空心針穿活或組織檢查和內(nèi)鏡活組織檢查；2）已發(fā)生復(fù)發(fā)和/或 轉(zhuǎn)移 GIST；3）接受過靶向治療的 GIST。原發(fā)完全切除GIST 的危險度評估14我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022危險度評估被用于完全切除后的原發(fā) GIST。下列情況不適用于原發(fā)完全切除 GIST 的復(fù)發(fā)危險度評估系統(tǒng)包括：1）美國國立衛(wèi) 生研究院(NIH)分類系統(tǒng)(2008)2）世界衛(wèi)生組織(WHO) TNM 分期系統(tǒng)（2013）3）美國陸軍病理研究所(AFI

12、P) 標準4）美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN) 指南生物學(xué)行為預(yù)測系統(tǒng)(2016 v2)5）熱點圖及列線圖 原發(fā)完全切除GIST 的危險度評估15我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022原發(fā)完全切除 GIST 的復(fù)發(fā)危險度評估系統(tǒng)包括：原發(fā)完全切16我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/202216我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/202217我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/202217我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/202218我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/202218我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/202219我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/202219我國胃腸間

13、質(zhì)瘤診療治療共識10/2/202220我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/202220我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/202221我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/202221我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/2022鑒于便捷性與操作簡單性，CSCO 胃腸間質(zhì)瘤專家委員會推薦沿用稍作修改的 NIH 2008 改良版，可能更適合亞洲人種。沒有一種評估系統(tǒng)是完美無缺的，各單位可結(jié)合本單位具體情 況選擇。原發(fā)完全切除GIST 的危險度評估22我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022鑒于便捷性與操作簡單性，CSCO 胃腸間質(zhì)瘤專家委員會推薦沿關(guān)于核分裂象計數(shù)，現(xiàn)有評估系統(tǒng)均采用 50 HP

14、F，但各單位使用的顯微鏡目鏡有所不同。 專家組建議采用 5 mm2，如果對應(yīng)多數(shù)單位現(xiàn)在使 用的顯微鏡（目鏡 22 mm） ，實際計數(shù) 21 個 HPF （10 mm2 為 42 個 HPF）。此外，對 GIST 危險度的評估，臨床和病理可有不一致的情形，從事 GIST 靶向治療的臨床醫(yī)生應(yīng)綜合臨床、影像及病理等各方面的資料進行分析和研判。原發(fā)完全切除GIST 的危險度評估23我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022關(guān)于核分裂象計數(shù)，現(xiàn)有評估系統(tǒng)均采用 50 HPF，但各單位需要注意的是，SDH 缺陷型 GIST 與普通型 GIST 有所不同，核分裂象不能作為危險度評估指 標。核分裂象少的

15、可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，核分裂象多的卻可不轉(zhuǎn)移。另一特點是發(fā)生轉(zhuǎn)移的間隙期較長，故需長期隨訪。原發(fā)完全切除GIST 的危險度評估24我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022需要注意的是，SDH 缺陷型 GIST 與普通型 GIST 規(guī)范 GIST 病理診斷報告病理報告應(yīng)該規(guī)范 化，必須準確地注明原發(fā)部位、腫瘤大小、核分 裂象計數(shù)（/50 HPF）及腫瘤破裂等情況 ；應(yīng)附有免疫組化檢測結(jié)果，分子病理學(xué)檢測結(jié)果可另附。25我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022規(guī)范 GIST 病理診斷報告病理報告應(yīng)該規(guī)范 化，必須準確地26我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/202226我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識1

16、0/2/2022外科治療活檢手術(shù)27我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022外科治療活檢27我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/2022活檢原則 評估手術(shù)能夠完整切除且不會明 顯影響相關(guān)臟器功能者，可以直接進行手術(shù)切除。對于大多數(shù)可完整切除的 GIST，術(shù)前不推薦進行常規(guī)活檢。如果需要進行術(shù)前藥物治療，應(yīng)行活檢。應(yīng)謹慎的進行活檢，不適當?shù)幕顧z可能引起腫瘤破裂、出血和增加腫瘤播散的風(fēng)險。28我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022活檢原則 評估手術(shù)能夠完整切除且不會明 顯影響相關(guān)臟器功能者活檢指征 需要聯(lián)合多臟器切除者，或 術(shù)后可能明顯影響相關(guān)臟器功能者，術(shù)前可考慮行活檢以明確病理診斷，

17、有助于決定是否直接手術(shù)或術(shù)前藥物治療 ；對于無法切除或估計難以獲得R0 切除的病變，擬采用術(shù)前藥物治療者，應(yīng)先進行活檢 ；初發(fā)且疑似 GIST 者，術(shù)前如需明確性質(zhì)（如排除淋巴瘤）；疑似復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 GIST，藥物治療前需明確性質(zhì)者。29我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022活檢指征 需要聯(lián)合多臟器切除者，或 術(shù)后可能明顯影響相關(guān)臟活檢方法 活檢的方法有：（1）超聲內(nèi)鏡下細針穿刺活檢(EUS-FNA)由于其造成腔內(nèi)種植的概率甚小，應(yīng)作為首選活檢方式。但僅限于超聲內(nèi)鏡可以達到的消化道管腔范圍內(nèi)，且由于其獲得組織較少，診斷難度常較大。30我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022活檢方法 活檢

18、的方法有：30我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/（2）空芯針穿刺活檢（CNB）可在超聲或 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進行，與手術(shù)標本 的免疫組化染色表達一致性可達 90% 以上，診斷 準確性也達到 90% 以上。但由于存在腫瘤破裂腹 腔種植的風(fēng)險，常應(yīng)用于轉(zhuǎn)移病灶。31我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022（2）空芯針穿刺活檢（CNB）31我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識（3）內(nèi)鏡活檢 常難以明確病理診斷，僅適用 于黏膜受累的病例，且偶可導(dǎo)致腫瘤嚴重出血。（4）經(jīng)直腸或陰道引導(dǎo)穿刺活檢 對于直腸、 直腸陰道隔或盆腔腫物，可考慮應(yīng)用此方式。 （5）術(shù)中冰凍活檢 不常規(guī)推薦，除非術(shù)中懷疑 GIST 周圍有

19、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或不能排除其他惡性腫瘤。32我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022（3）內(nèi)鏡活檢 32我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/20 手術(shù)對于局限性 GIST 和潛在可切除 GIST，手術(shù)切除是首選治療方法。 （1）手術(shù)目標是盡量爭取 R0 切除。如果初次手術(shù)僅為 R1 切除，術(shù)后切緣陽性，目前國內(nèi)外學(xué)者傾向于進行分子靶向藥物治療，一般不主張再次補充手術(shù)。 （2）GIST 很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般情況下 不必行常規(guī)清掃，但在存在病理性腫大的淋巴結(jié)的 情況下，需考慮 SDH 缺陷型 GIST 的可能，應(yīng)切 除病變淋巴結(jié)。（3）術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，注意保護腫瘤假性包膜的完整。腫瘤破潰出血

20、的原因包括術(shù)前較少發(fā)生的自發(fā)性腫瘤破潰出血以及術(shù)中觸摸腫瘤不當造成的破潰出血。因此，術(shù)中探查需注意細心輕柔。手術(shù)原則33我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022 手術(shù)對于局限性 GIST 和潛在可切除 GIST，手術(shù)切手術(shù)適應(yīng)證 （1）局限性 GIST 原則上可直接進行手術(shù)切除； 不能切除的局限性 GIST，或接近可切除但切除風(fēng)險較大或可能嚴重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。位于胃的最大徑線 2 cm 的無癥狀擬診 GIST，應(yīng)根據(jù)其超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)確定風(fēng)險分級，不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲及異質(zhì)性。如合并不良因素， 應(yīng)考慮切除 ；如無不良因素，可定期復(fù)

21、查超聲內(nèi)鏡，時間間隔通常為 6 12 個月。位于其他部位的 GIST，由于惡性程度相對較高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均 應(yīng)考慮手術(shù)切除。位于特殊部位的GIST，如直腸、 胃食管結(jié)合部、十二指腸，腫瘤一旦增大，保留肛 門、賁門功能的手術(shù)難度相應(yīng)增加，或增加聯(lián)合臟 器切除的風(fēng)險，應(yīng)積極行手術(shù)切除。34我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022手術(shù)適應(yīng)證 （1）局限性 GIST 原則上可直接進行手術(shù)切除手術(shù)適應(yīng)證 （2）不可切除 GIST 經(jīng)術(shù)前伊馬替尼治療后明顯緩解的病灶，如達到可切除標準，應(yīng)盡快切除。35我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022手術(shù)適應(yīng)證 （2）不可切除 GIST 經(jīng)術(shù)前伊馬替尼治療后明手

22、術(shù)適應(yīng)證 （3）對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性 GIST，分為下列幾種 情況，需區(qū)別對待 ：未經(jīng)分子靶向藥物治療，但 估計能夠完全切除且手術(shù)風(fēng)險不大者，可以考慮手 術(shù)切除并聯(lián)合藥物治療。分子靶向藥物治療有效， 且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性 GIST，估計所有 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下，建議考慮手術(shù) 切除全部病灶。36我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022手術(shù)適應(yīng)證 （3）對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性 GIST，分為下列幾種 局限性進展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性 GIST， 鑒于分子靶向藥物治療后總體控制滿意，僅有單個 或少數(shù)病灶進展，可以考慮謹慎選擇全身情況良好 的患者行手術(shù)切除。術(shù)中將進展病灶切除，并盡可能切除更多的轉(zhuǎn)移

23、灶，完成較滿意的減瘤手術(shù)。 分子靶向藥物治療過程中仍然廣泛性進展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性 GIST，原則上不考慮手術(shù)治療。姑息減瘤手術(shù)僅限于患者能夠耐受手術(shù)并預(yù)計手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量的情況。37我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022局限性進展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性 GIST， 鑒于分子靶向藥物治療后手術(shù)適應(yīng)證（4）急診手術(shù)適應(yīng)證 ：在 GIST 引起完全性腸梗 阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及 腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時，須行急診手術(shù)。38我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022手術(shù)適應(yīng)證（4）急診手術(shù)適應(yīng)證 ：38我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療手術(shù)方法（1） 開腹手術(shù) ：目前仍是 GIST 最

24、常用的手術(shù) 方法。區(qū)段或楔形切除是最常用的局部切除方法。 手術(shù)切除應(yīng)爭取最小的手術(shù)并發(fā)癥，盡量避免復(fù)雜 手術(shù)（如全胃切除、腹會陰聯(lián)合切除等）或多臟器 聯(lián)合切除手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)等）。此外， 涉及器官功能保護（organ-sparing）的病例，如中低位直腸 GIST、胃食管結(jié)合部 GIST，推薦首選括約肌保留手術(shù)和食管 保留手術(shù)。對于涉及復(fù)發(fā)手術(shù)或器官功能保護的病例，推薦進行多學(xué)科專家組討論決定是否進行術(shù)前伊馬替尼治療。39我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022手術(shù)方法（1） 開腹手術(shù) ：目前仍是 GIST 最常用的手術(shù)手術(shù)方法（2）經(jīng)直腸、陰道或會陰切除 ：對于位于直腸 或直腸陰

25、道隔的病灶，可考慮截石位或折刀位下局部完整切除。40我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022手術(shù)方法（2）經(jīng)直腸、陰道或會陰切除 ：對于位于直腸 或直腸手術(shù)方法（3）腹腔鏡手術(shù) ：近年來腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大。在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，可以根據(jù)腫瘤部位和大小考慮行腹腔鏡切除。推薦位于胃大彎側(cè)及 胃底體前壁直徑 5 cm 的病灶可以考慮腹腔鏡手 術(shù)。空回腸 GIST 行腹腔鏡手術(shù)的意義主要在于探 查、定位。此外，位于直腸的小 GIST 也可以考慮腹腔鏡手術(shù)切除。如 GIST 腫瘤需要較大腹部切口才能完整取出，不建議應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)。由于腫瘤破裂是 GIST 獨立的不良預(yù)后因素，因此術(shù)中要遵循“非接

26、觸、少擠壓”的原則，且必須使用“取物 袋”，以避免腫瘤破裂播散 。41我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022手術(shù)方法（3）腹腔鏡手術(shù) ：近年來腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大內(nèi)鏡治療由于多數(shù)GIST起源于固有肌層， 生長方式多種多樣，瘤體與周圍肌層組織界限并不 十分清晰，內(nèi)鏡下不易根治性切除，且操作并發(fā)癥 的發(fā)生率高（主要為出血、穿孔、瘤細胞種植等）， 目前尚缺乏內(nèi)鏡下切除 GIST 的中長期安全性的對比研究，故不作為常規(guī)推薦。42我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022內(nèi)鏡治療由于多數(shù)GIST起源于固有肌層， 生長方式多種多樣，分子靶向藥物治療 43我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/20

27、22分子靶向藥物治療 43我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/2GIST 術(shù)前治療術(shù)前治療的意義：減小腫瘤體積，降低臨床分期 ；縮小手術(shù)范圍，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，降低手術(shù)風(fēng)險，增加根治性切除機會 ；對于特殊部位的腫 瘤，可以保護重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能 ；對于瘤體巨大、術(shù)中破裂出血風(fēng)險較大的患者，可以減少醫(yī)源性播散的可能性。44我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022GIST 術(shù)前治療術(shù)前治療的意義：44我國胃腸間質(zhì)瘤診療治術(shù)前靶向治療的適應(yīng)證 術(shù)前估計難以達到 R0 切除；腫瘤體積巨大（ 10 cm） ，術(shù)中易出血、 破裂，可能造成醫(yī)源性播散；特殊部位的腫瘤（如胃食管結(jié)合部、十二指腸、

28、低位直腸等），手術(shù)易損害重要臟器的功能 ；雖然腫瘤可以切除，但是估計手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率均較高者； 估計需要實施多臟器聯(lián)合切除手術(shù)者 ；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，切除困難者，也可先行藥物治療，待腫瘤縮小后實施減瘤手術(shù)。45我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022術(shù)前靶向治療的適應(yīng)證 術(shù)前估計難以達到 R0 切除；45術(shù)前治療時間、治療劑量及手術(shù)時機的選擇在分子靶向藥物治療期間，應(yīng)定期（每 2 3 個月）評估治療效果，推薦使用 Choi 標準 或 參考 RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）1.1 版標準 。對于術(shù)前治療時間

29、，一般 認為給予伊馬替尼術(shù)前治療 6 12 個月施行手術(shù) 比較適宜。過度延長術(shù)前治療時間可能會引起 繼發(fā)性耐藥。46我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022術(shù)前治療時間、治療劑量及手術(shù)時機的選擇在分子靶向藥物治療期間術(shù)前治療時，推薦先進行基因檢測，并根據(jù)檢 測結(jié)果確定伊馬替尼的初始劑量。對于伊馬替尼治療后腫瘤進展的患者，應(yīng)綜合評估病情，有可能切除進展病灶者，可考慮停用藥物，及早手術(shù)干預(yù) ；不能實施手術(shù)者，可以按照復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移患者進行二線治療術(shù)前治療時間、治療劑量及手術(shù)時機的選擇47我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022術(shù)前治療時，推薦先進行基因檢測，并根據(jù)檢 測結(jié)果確定伊馬替尼術(shù)前

30、停藥時間及術(shù)后治療時間建議術(shù)前 1 2 周停用分子靶向藥物，待患者基本情況達到要求，可考慮進行手術(shù)。術(shù)后，原則上只要患者胃 腸道功能恢復(fù)且能耐受藥物治療，應(yīng)盡快進行后續(xù) 藥物治療。對于 R0 切除者，術(shù)后藥物維持時間可 參考輔助治療的標準，以藥物治療前的復(fù)發(fā)風(fēng)險分 級來決定輔助治療的時間；對于姑息性切除或轉(zhuǎn)移、 復(fù)發(fā)患者（無論是否達到 R0 切除），術(shù)后分子靶 向藥物治療與復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移未手術(shù)的 GIST 患者相似。 48我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022術(shù)前停藥時間及術(shù)后治療時間建議術(shù)前 1 2 周停用分子靶GIST 術(shù)后輔助治療（1）危險度分級 ：危險度分級是評估輔助治療 適應(yīng)證

31、最主要的標準，目前推薦依據(jù) NIH 2008 版 （中國共識改良版）危險度評估具有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者作為輔助治療的適應(yīng)人群 。（2）基因分型 ：PDGFRA 外顯子 18 D842V 突 變 GIST 對伊馬替尼原發(fā)耐藥，輔助治療未能獲益，不推薦給予伊馬替尼輔助治療。 c-kit 外顯子 9 突變、野生型 GIST 能否從輔助治療中獲益存在爭議，但相關(guān)研究樣本量小，證據(jù) 級別尚不夠充分，暫不能作為評估輔助治療適應(yīng)證的依據(jù)，建議開展進一步的臨床研究 。 輔助治療適應(yīng)證49我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022GIST 術(shù)后輔助治療（1）危險度分級 ：危險度分級是評估（1）治療劑量 ：不論

32、何種基因類型，推薦伊馬替尼輔助治療的劑量均為400 mg/d。研究表明，c-kit 外顯子 9 突變 GIST，接受伊馬替尼 400 mg/d 輔助 治療能否獲益存在爭議，但目前尚無證據(jù)支持 c-kit 外顯子 9 突變患者輔助治療應(yīng)增加劑量至 600 mg/d 或 800 mg/d。輔助治療劑量和時限 50我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022（1）治療劑量 ：輔助治療劑量和時限 50我國胃腸間質(zhì)瘤診療輔助治療劑量和時限 （2）治療時限 ：中度復(fù)發(fā)風(fēng)險 ：非胃（主要 為小腸、結(jié)直腸）來源的中危 GIST 危險度高于胃來源的中危 GIST，復(fù)發(fā)風(fēng)險相對偏高 ，建議對非胃來源的 GIST，

33、伊馬替尼輔助治療3年 ；胃來 源的 GIST，伊馬替尼輔助治療 1 年。高度復(fù)發(fā)風(fēng)險 ：高度復(fù)發(fā)風(fēng)險 GIST，輔助治療時間至少 3年 ；發(fā)生腫瘤破裂患者，可以考慮延長輔助治療時間。 51我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022輔助治療劑量和時限 （2）治療時限 ：51我國胃腸間質(zhì)瘤診療（3）復(fù)發(fā)后處理 ：伊馬替尼輔助治療期間出現(xiàn) GIST 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，考慮伊馬替尼耐藥，建議依據(jù)耐藥后原則處理。 伊馬替尼輔助治療停藥后出現(xiàn) GIST 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，目前尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以推薦最佳 后續(xù)治療方法，建議進行前瞻性臨床研究。52我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022（3）復(fù)發(fā)后處理

34、：52我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/2/轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) / 不可切除 GIST 的治療 伊馬替尼 一線治療 伊馬替尼是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移/不可切除 GIST 的一線治療藥物，標準劑量為 400mg/d。53我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) / 不可切除 GIST 的治療 伊馬替尼 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) / 不可切除 GIST 的治療 而 c-kit 外顯子 9 突變 患者，有國外學(xué)者主張伊馬替尼的初始治療劑量應(yīng) 為 800 mg/d。鑒于國內(nèi)臨床實踐中，多數(shù)患者無法耐受伊馬替尼 800 mg/d 治療，因此對于 c-kit 外顯子 9 突變的我國 GIST 患者，初始治療可以給予伊馬替尼 600 m

35、g/d；對于體力評分較好可耐受高 強度治療的 c-kit 外顯子 9 突變患者，也可直接給 予伊馬替尼 800 mg/d。如伊馬替尼治療有效，應(yīng) 持續(xù)用藥，直至疾病進展或出現(xiàn)不能耐受的毒性。54我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) / 不可切除 GIST 的治療 而 c-kit 外伊馬替尼的常見不良反應(yīng)包括水腫、胃腸道反應(yīng)、白細胞減少、貧血、皮疹、肌肉痙攣以及腹瀉 等 ；大多數(shù)不良反應(yīng)為輕至中度，對癥支持治療即可改善或恢復(fù)正常。 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) / 不可切除 GIST 的治療 55我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) / 不可切除 GIST 的治療 55我國胃腸間質(zhì)瘤

36、伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇如果在伊馬替尼治療期間發(fā)生腫瘤進展，首先應(yīng)確認患者是否嚴格遵從了醫(yī)囑，即在正確的劑量下堅持服藥 ；在除外患者依從性因素后，應(yīng)按以下原則處理。 56我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇如果在伊馬替尼治療期間發(fā)生腫伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇（1）局限性進展 ：局限性進展表現(xiàn)為伊馬替尼 治療期間，部分病灶出現(xiàn)進展，而其他病灶仍然穩(wěn) 定甚至部分緩解。 局限性進展的 GIST，在手術(shù)可以完整切除局 部進展病灶的情況下，建議實施手術(shù)治療，術(shù)后可 依據(jù)病情評估與需要，選擇繼續(xù)原劑量伊馬替尼治療、換用舒尼替尼治療或伊馬替尼增加劑量治

37、療 ； 如未能獲得完整切除時，后續(xù)治療應(yīng)遵從 GIST 廣 泛性進展的處理原則 ；GIST 廣泛進展時，不建議采取手術(shù)。 57我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇（1）局限性進展 ：局限性進伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇對于部分無法實施手術(shù)的 GIST 肝轉(zhuǎn)移患者，動脈栓塞與射頻消融治療也可以考慮作為姑息治療 方式 ；而不宜接受局部治療的局灶性進展患者， 建議換用舒尼替尼治療或伊馬替尼增加劑量治療。 58我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇對于部分無法實施手術(shù)的 GI（2）廣泛性進展 ：對于標準劑量的伊馬替尼治

38、療后出現(xiàn)廣泛進展者，建議換用舒尼替尼或選擇伊馬替尼增加劑量治療。 舒尼替尼治療 ：37.5 mg/d 連續(xù)服用與 50 mg/d （4/2）方案均可作為選擇。盡管缺乏隨機對照研究， 但是舒尼替尼 37.5 mg/d 可能獲得更好的療效與耐受性。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，中國患者接受舒尼替尼 治療生存獲益高于西方患者 ，藥物不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療后可獲得緩解。 伊馬替尼增加劑量 ：考慮耐受性問題，推薦我國 GIST 患者優(yōu)先增量為 600 mg/d。伊馬替尼增加劑量后的不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療后可獲得緩解。伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇59我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022（2）廣泛性進展 ：對于標準

39、劑量的伊馬替尼治 療后出現(xiàn)廣泛進伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的治療瑞戈非尼治療伊馬替尼與舒尼替尼失敗的轉(zhuǎn)移 / 不可切除的 GIST，可顯著延長患者總生存期，推薦用于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的三線治療。 常見不良反應(yīng)包括乏力、高血壓、手足綜合征、口 腔黏膜炎、貧血與粒細胞減少 。 瑞戈非尼治療失敗的 GIST 患者，建議參加新 藥臨床研究，或者考慮給予既往治療有效且耐受性 好的藥物進行維持治療。 60我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的治療瑞戈非尼治療伊馬替尼與舒尼c-kit/PDGFRA基因突變與分子靶向治療療效的相關(guān)性 c-kit/PDGFRA 基

40、因突變類型可以預(yù) 測分子靶向藥物的療效。一線治療中，c-kit 外顯子 11 突變者接受伊馬替尼治療療效最佳 ；二線治療中，原發(fā) c-kit 外顯子 9 突變和野生型 GIST 患者接受舒尼替尼治療 的生存獲益優(yōu)于 c-kit 外顯子 11 突變患者，繼發(fā)性 c-kit 外顯子 13、14 突變患者接受舒尼替尼治療療 效優(yōu)于繼發(fā)性 c-kit 外顯子 17、18 突變患者 ； 三線治療中，繼發(fā)性 c-kit 外顯子 17 突變患者接受 瑞戈非尼治療取得了較好的療效 ；PDGFRA D842V 和 D816V 突變可能對伊馬替尼、舒尼替尼與瑞戈 非尼治療原發(fā)性耐藥 。61我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共

41、識10/6/2022c-kit/PDGFRA基因突變與分子靶向治療療效的相關(guān)性 血藥濃度監(jiān)測如果有條件，建議對下列患者進行伊馬替尼血藥濃度檢測: 伊馬替尼400 mg一線治療進展的患者 ；藥物不良反應(yīng)較重的患 者，如系血藥濃度過高引起，可以在保證有效血藥濃度的情況下，酌情減量 ；未遵從醫(yī)囑定期定量服藥的患者。如 GIST 患者的血漿伊馬替尼濃度低于 1100 ng/ml，臨床療效降低，疾病很快進展。 62我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022血藥濃度監(jiān)測如果有條件，建議對下列患者進行伊馬替尼血藥濃度檢藥物療效的判斷 （1）原發(fā)耐藥與繼發(fā)耐藥 ：原發(fā)耐藥的定義為 接受伊馬替尼一線治療 6 個月內(nèi)發(fā)生腫瘤進展 ；繼發(fā)耐藥的定義為初始接受伊馬替尼或舒尼替尼治療獲得腫瘤緩解或穩(wěn)定后，隨著治療時間的延長再次出現(xiàn)腫瘤進展。明確原發(fā)與繼發(fā)耐藥性質(zhì)有助于評估 GIST 生物學(xué)行為與耐藥機制，對合理制訂后續(xù) 治療策略具有重要意義。 63我國胃腸間質(zhì)瘤診療治療共識10/6/2022藥物療效的判斷 （1）原發(fā)耐藥與繼發(fā)耐藥 ：63我國胃腸間質(zhì)（2）改良的 Choi 療效評估標準 ：既往多采