慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座 1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生原理。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。 2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法。講授目的和要求慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2講授目的和要求慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3講授主要內(nèi)容概述慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3(一）、定義： 慢性腎衰竭(chronic renal failure，）是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。概 述 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座4(一）、定義： 慢

2、性腎衰竭(chronic （二）、分期腎儲(chǔ)備能力下降期： GFR降至正常的5080，無癥狀氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿腎衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐顯著升高(450-707mol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀尿毒癥期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座5（二）、分期腎儲(chǔ)備能力下降期： GFR降至正常的5025 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

3、625 50 75 100內(nèi)病 因 腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎 梗阻性腎病 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座7病 因慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座7 發(fā)病機(jī)制 1.健存腎單位日益減少當(dāng)不同病因?qū)е虏∽兡I單位的功能喪失，腎功能只能由健存腎單位來代償隨著病變進(jìn)展，健存腎單位日益減少，當(dāng)健存腎單位減少到不足以維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境開始發(fā)生紊亂，出現(xiàn)腎衰的癥狀。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座8 發(fā)病機(jī)制 1.健存腎單位日益減少慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰竭慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座9病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰2.矯枉失衡當(dāng)腎單位

4、GFR進(jìn)行性減少以致某一溶質(zhì)的濾過減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，機(jī)體可通過分泌某種體液因子來促進(jìn)該物質(zhì)的排泄，但新的反應(yīng)又對(duì)機(jī)體的其他生理功能產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致了新的不平衡，并可能產(chǎn)生新的癥狀，加重病情的發(fā)展。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座102.矯枉失衡慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座10 GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌腎小管排P血P正常GFR（腎功能進(jìn)一步惡化）P的排瀉PTH的分泌但也不足以排泄過多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)溶骨作用骨P釋放，同時(shí)又引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座11 GFRP的排泄高血P、

5、低血Ca2+ 刺激PTH分 矯枉失衡GFR(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄) 血中某物質(zhì)(P)某因子(PTH) 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座12 矯枉失衡GFR(矯枉)機(jī)體損害(促進(jìn)排泄) 血中某物質(zhì) 3.腎小球過度濾過 腎功能的過度代償加重了腎的損傷，促進(jìn)腎功能衰竭。 80年代，Brenner提出的高血流動(dòng)力學(xué)說，認(rèn)為高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座13 3.腎小球過度濾過慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座134.腎小管- 腎間質(zhì)損害 近年來，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進(jìn)展中的作用越來越受到人們的重視。已有研究證明，不

6、同類型的慢性腎臟疾病的預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。 此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座144.腎小管- 腎間質(zhì)損害慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座145.尿毒癥毒素學(xué)說尿毒癥的臨床癥狀是由于尿毒癥的毒素在體內(nèi)蓄積所致，限制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，而通過透析治療清除體內(nèi)的代謝廢物可明顯改善尿毒癥患者的癥狀。 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座155.尿毒癥毒素學(xué)說慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座15 6.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，促進(jìn)其在腎臟組織的遷徙和聚集，釋放生物活性

7、物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座16 6.脂質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座16尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（激素等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障礙 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座17尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 臨床表現(xiàn) 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座18（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡（二）各系統(tǒng)癥狀 1、心血管和肺癥

8、狀慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座19（二）各系統(tǒng)癥狀 1、心血管和肺癥狀慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講（1）高血壓 大部分患者有不同程度高血壓（2）心力衰竭 常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過速、奔馬律、心律失常等。（3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座20（1）高血壓 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座20 （4）動(dòng)脈粥樣硬化 本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦

9、動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。有學(xué)者認(rèn)為與血PTH增高也有關(guān)。 （5）呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長(zhǎng) 肺水腫 尿毒癥肺炎（肺部X線示 “蝴蝶翼”）慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座21 （4）動(dòng)脈粥樣硬化 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座21（1）貧血 腎衰常有貧血，是正常色素性正細(xì)胞性貧血。 2、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座22（1）貧血 腎衰常有貧血，是正常色素性正 EPO生成減少 CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞; *腎血管內(nèi)有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內(nèi)流動(dòng)，

10、RBC受到機(jī)械損傷而破裂。 鐵的再利用障礙 出血貧血發(fā)生的機(jī)制慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座23 EPO生成減少貧血發(fā)生的機(jī)制慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座23（2）出血傾向 患者常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座24（2）出血傾向慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座24部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。（3）白細(xì)胞異常慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座25部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā) 3、神經(jīng)、肌肉

11、系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰的早期癥狀之一。其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙孿和呃逆等。尿毒癥時(shí)常有精神異常、驚厥、昏迷等。 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座26 3、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰 腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚。患者可訴肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失。患者常有肌無力，以近端肌受累較常見。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座27 腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)4、胃腸

12、道癥狀 食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)） 惡心、嘔吐 口氣常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座284、胃腸道癥狀 食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）慢性腎衰竭醫(yī) 5、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀） 面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容） 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座29 5、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講6、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座306、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：慢性腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：鈣磷代

13、謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化酸中毒 ：促進(jìn)骨鹽的溶解； 干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座31腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座31慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座32慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座327、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)。 小兒性成熟延遲。 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座337、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)。慢性（1）病因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。 單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功能障礙。8、易于并發(fā)感染慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講

14、座34（1）病因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。8、易（2）尿毒癥常見的感染 肺部感染 尿路感染 皮膚感染 透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座35（2）尿毒癥常見的感染 肺部感染慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講9、代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正） 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座369、代謝失調(diào)及其他 體溫過低慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（一）基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、 腎結(jié)核、 高鈣血癥腎病等。診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知

15、識(shí)講座37（一）基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素 血容量不足 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） 尿路梗阻（結(jié)石） 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)） 高血壓 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座38（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座38治 療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素 （二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座39治 療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素 （二）延緩慢1、飲食治療（1）限制蛋白飲食 每天給予06gkg的蛋白質(zhì)尚

16、可基本滿足機(jī)體的生理需要。GFR降至50m1min以下時(shí)，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。 蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 GFR1020m1min 每日用0.6gkg GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用約20g 優(yōu)質(zhì)蛋白慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座401、飲食治療（1）限制蛋白飲食 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座40 （2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含族維生素、維生素和葉酸。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座41 （2）高熱量攝入慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座41（3）其他鈉的攝入：除

17、有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制鉀的攝入: 只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀給予低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對(duì)尿量1000ml而又無 水腫者，則不宜限制水的攝入。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座42（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一2、必需氨基酸的應(yīng)用 EAA的適應(yīng)證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座432、必需氨基酸的應(yīng)用 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACE

18、I或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能會(huì)引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座443、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選A4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇。慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座454、其他慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座45慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，可用速尿mg，每日三次。已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入。(三) 并發(fā)癥的治療慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座47 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào)(三) 并（2）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV（慢） 5NaHCO3 100ml iv （5分鐘完） 50葡萄50l00ml+胰島素612U iv drop 透析慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座48（2）高鉀血癥 慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座48（3）代謝性酸中毒 輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉g，每日三次 如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼