慢性心力衰竭教學查房課件

1、教學查房蘇廣教學查房蘇廣教學目的通過本次教學查房，掌握西醫(yī)“慢性心力衰竭” 診斷、治療；掌握中醫(yī)“心衰病”病因病機、診斷、治療。教學目的通過本次教學查房，掌握西醫(yī)“慢性心力衰竭” 診斷、治西醫(yī)慢性心力衰竭定義：指由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血功能受損所致一組復雜臨床綜合征。西醫(yī)慢性心力衰竭定義：指由于任何心臟結構或功能異常導致心室充診斷1、臨床評估詳細的病史采集及體格檢查可提供心衰原發(fā)病的病因線索。心衰接診時要評估患者的運動耐量，液體潴留容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體重，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，以及端坐呼吸等。診斷1、臨床評估診斷2、臨床檢查2.1、超聲：測定

2、病人左室EF分數，心臟結構運動情況。2.2、心電圖：提供既往心梗、心律失常、左室肥厚、心肌受損等表現(xiàn)。2.3、實驗室檢查：心肌酶、BNP變化情況2.4、胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫等情況。2.5、6分鐘步行試驗：用于評定患者運動耐受情況。150m重度心衰，150-450中度心衰，450輕度心衰。診斷2、臨床檢查診斷3、液體潴留及嚴重程度評估對于應用和調整利尿劑治療十分重要。短時間內體重增加是液體儲留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血(肺部啰音、肝臟腫大)，以及浮腫，如下肢和骼部水腫、胸腔積液和腹水。診斷3、液體潴留及嚴重程度評估嚴重程度：紐約心臟協(xié)會NY

3、HA分級表示：級為日?；顒訜o心衰癥狀，級為日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（乏力、呼吸困難），級為低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀，級為在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。 嚴重程度：紐約心臟協(xié)會NYHA分級表示：級為日常活動無心衰治療1、內科藥物1.1、ACEI：被證實降低心衰患者病死率第一類藥物，作為心衰治療首要藥物。適應證:所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。階段A,即心衰高發(fā)危險人群應考慮應用ACEI預防心衰。 禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應，如喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠女性，應禁忌使用。有以下情況者須慎用:雙側腎動脈狹窄，血肌配 265. 2 ,mol/L(3 mg/d

4、L)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓90 mmHg，左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病)等。治療1、內科藥物治療1.2、受體阻斷劑：長期使用改善心功能、提高左心射血分數、延遲或逆轉心室重構。適應證:結構性心臟病，伴LVEF值下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均應用p受體阻滯劑，有助于預防發(fā)生心衰。心動過緩和房室阻滯如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)II度房室阻滯，應減量甚至停藥。1.3、ARA：醛固酮藥物治療1.2、受體阻斷劑：長期使用改善心功能、提高左心射血分治療1.4、利尿劑：1.5、地高辛：通過抑制衰竭心肌細胞膜Na十一K十一ATP酶，

5、提高細胞內Ca 2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用，適用上述辦法無效伴快速心室率房顫病人。監(jiān)測血藥濃度、已使用后不宜輕易停止。用量：0.125-0.25mg/d。1.6、血管擴張劑：硝酸酯類藥物治療1.4、利尿劑：最近更新1、心臟再同步化治療/心臟再同步化治療并植入心臟復律除顫器(CRT-D)適應證范圍不斷擴大.2018版NICE指南更新認為，（1）對于射血分數保留的心力衰竭患者通常應服用低至中劑量袢利尿劑（如80 mg/d呋塞米）。如果心力衰竭患者對這種治療沒有效果，則需要進一步的專家建議。（2）對于射血分數降低的心力衰竭患者，應避免使用維拉帕米、地爾硫 和短效二氫吡啶類藥物。（3）對于胺碘酮的

6、使用需要與?？漆t(yī)生協(xié)商后再決定，并且使用6個月后需要復查肝功能和甲狀腺功能，了解其不良反應，以便決定是否繼續(xù)使用胺碘酮。（4）對于心力衰竭伴心房顫動患者，需采用抗凝治療，并注意腎功能和肝功能受損對抗凝治療的影響。（4）對于竇性心律失?；颊?，應考慮對有血栓栓塞、左心室室壁瘤或心內血栓病史者進行抗凝治療。最近更新1、心臟再同步化治療/心臟再同步化治療并植入心臟復律中醫(yī)心衰病病因病機:本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛。標實以血瘀為主，常兼痰、飲等，每因外感、勞累等加重 。本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發(fā)展趨勢; 標實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標實的消長決定

7、了心衰發(fā)展演變。中醫(yī)心衰病病因病機:本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼分期根據疾病發(fā)展，疾病輕重緩急分類。1、階段A：以治療原發(fā)病為主，防止心衰，屬于未病先防。2、階段B：原發(fā)疾病遷延不愈，心臟結構或功能受損，出現(xiàn)以心氣虛為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、氣短等。3、階段C、D：心臟進一步受損，由氣虛-陽虛-氣陰兩虛。分期根據疾病發(fā)展，疾病輕重緩急分類。C階段-辯證分型一、氣虛血瘀二、氣陰兩虛血瘀三、陽氣虧虛血瘀C階段-辯證分型一、氣虛血瘀氣虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)次癥:倦怠懶言，活動易勞累;自汗;語聲低微;面色/口唇紫暗)舌脈: 舌質紫暗 (或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡

8、迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉細或虛無力)氣虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)治療中醫(yī)治法: 益氣活血，或兼以化痰利水)代表方劑: 保元湯合血府逐瘀湯加減或桂枝甘草湯氣虛甚者，黃芪加量或加黨參、白術等; 血瘀甚者加丹參、三七、地龍等; 兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等; 兼水飲者，加葶藶子、茯苓皮、澤瀉、車前子 (草)、大腹皮、五加皮等)治療中醫(yī)治法: 益氣活血，或兼以化痰利水)氣陰兩虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)次癥:口渴/咽干;自汗/盜汗;手足心熱;面色/口唇紫暗)舌脈: 舌質暗紅或紫暗 (或有瘀斑/瘀點或舌下脈絡迂曲青紫)，舌體瘦，少苔，或無苔，或剝苔，或有裂紋，脈細數無力或結代氣陰兩虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)治療中醫(yī)治法: 益氣養(yǎng)陰活血，或兼以化痰利水)代表方劑: 生脈散合血府逐瘀湯加減治療中醫(yī)治法: 益氣養(yǎng)陰活血，或兼以化痰利水)陽氣虧虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸次癥：怕冷和/ (或) 喜溫; 胃脘/腹/腰/肢體冷感; ,冷汗; 面色/口唇紫暗)舌脈: 舌質紫暗 (或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫)，舌體胖大，或有齒痕，脈細、沉遲無力)陽氣虧虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸治療中醫(yī)治法: 益氣溫陽活血，或兼以