急性心肌梗死的規(guī)范化診治課件

1、急性心肌梗死的診斷與治療 急性心肌梗死的診斷與治療急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性波的出現(xiàn)和的改變。.節(jié)段性.壞死、損傷及缺血改變同時(shí)存在 壞死型 波 損傷型 段抬高 缺血型 波倒置.特有的演變規(guī)律（動(dòng)態(tài)變化）急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極心肌梗死的演變及分期心肌梗死的演變及分期分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 抬高高大 無波急性期 小時(shí)日周 下降倒置 抬高下降 波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 段正常 波、 波改變陳舊期（愈合期） 月后 正常或稍異常波心肌梗死的演變及分期心肌梗死的演變及分期心肌梗死心電圖

2、特征性演變數(shù)minh數(shù)hd;w數(shù)wm36m后心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)minh數(shù)hd;w數(shù)wm3壞死型波、產(chǎn)生機(jī)制 正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成波群，在正常人，波群的前的向量大致指向左下方偏后。因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時(shí)，該處不會(huì)產(chǎn)生心電向量，綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型波或波，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)波增高。雖尚有爭(zhēng)論，但已得到廣泛認(rèn)可。波型心肌梗死透壁型心肌梗死無波型心肌梗死非透壁型心肌梗死 與心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度有關(guān)、 典型會(huì)出現(xiàn)波，標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。、病理性波的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：波時(shí)限，振幅。壞死型波、產(chǎn)

3、生機(jī)制相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。前壁主要由左前降支供血。前側(cè)壁由左前降支的對(duì)角支或左回旋支（主要是鈍緣支）供血。高側(cè)壁由左回旋支或左前降支供血。廣泛前壁由左主干或較粗大的左前降支供血。下壁由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）或右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）供血。正后壁由右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）或左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。急性心肌梗死的定位診斷 阻塞的冠狀動(dòng)脈 梗死部位 導(dǎo)聯(lián)左前降支（間隔支） 前間壁 （）左前降支（心尖） 前壁 左前降支、左回旋支 前側(cè)壁 （、）左前降支、左回旋支 高側(cè)壁 、（）左前降支 廣泛前壁 、右冠狀動(dòng)脈或左前降支 下壁 、左

4、回旋支 正后壁 右冠狀動(dòng)脈 右室 、 、右冠狀動(dòng)脈、左回旋支 下后壁 、（）僅供參考急性心肌梗死的定位診斷 阻塞的冠狀動(dòng)脈 心電圖診斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，對(duì)左前降支可靠性最大，正確率。對(duì)右冠狀動(dòng)脈次之，對(duì)左回旋支最差。前間壁和前壁導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降支病變，右室導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀動(dòng)脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)的部位導(dǎo)聯(lián)。 心電圖診斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，對(duì)左前降支可靠性最大，正確率。左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死圖形外，因希浦系統(tǒng)供血受影響?？珊喜⑹Ш头种ё铚?，有時(shí)可合并二度型房室傳導(dǎo)阻滯。除非及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，泵衰竭和心源性休克發(fā)生率均較高。左前降支中段（第一間隔支遠(yuǎn)

5、側(cè)，對(duì)角支近側(cè)）閉塞：也可表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死圖形，因希浦系統(tǒng)供血未受影響，很少合并束支和分支阻滯，泵衰竭可能發(fā)生，但心源性休克較為少見，預(yù)后相對(duì)良好。左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為導(dǎo)聯(lián)段抬高（敏感性為），左前降支近端閉塞還可出現(xiàn)以下改變：導(dǎo)聯(lián)段抬高（敏感性為，特異性為）；側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性波消失（敏感性，特異性為）； 導(dǎo)聯(lián)段壓低（敏感性，特異性為）；右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性，特異性為）。前壁急性心肌梗死導(dǎo)聯(lián)段無抬高，這是由于導(dǎo)聯(lián)面對(duì)的右側(cè)間隔旁區(qū)由左前降支的間隔支和右冠狀動(dòng)脈的圓錐支雙重血液供血。、導(dǎo)聯(lián)段抬高伴有導(dǎo)聯(lián)段壓低，提示左回旋支

6、的鈍緣支閉塞。左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為導(dǎo)聯(lián)段抬高（敏感性為），急性心肌梗死的規(guī)范化診治課件 如何測(cè)量段抬高或壓低的幅度？急性心肌梗死的規(guī)范化診治課件 段呈水平下移時(shí)，測(cè)量段水平部與起始部的垂直距離段呈非水平型下移時(shí)，在點(diǎn)后或處測(cè)量。 段呈水平下移時(shí)，測(cè)量段水平部與起始部的垂直距離圖 診斷依據(jù)導(dǎo)聯(lián)段壓低。段抬高的幅度導(dǎo)聯(lián)大于 導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)段壓低導(dǎo)聯(lián)段抬高比值小于。 右冠狀動(dòng)脈！圖 診斷依據(jù)導(dǎo)聯(lián)段壓低。圖 診斷依據(jù)：，段抬高的幅度導(dǎo)聯(lián)大于導(dǎo)聯(lián)。，導(dǎo)聯(lián)段在等電位線或抬高。，導(dǎo)聯(lián)段壓低導(dǎo)聯(lián)段抬高比值 ，導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，波倒置。 左回旋支！圖 診斷依據(jù)：，段抬高的幅度導(dǎo)聯(lián)大于導(dǎo)聯(lián)。右冠狀動(dòng)脈閉塞之鑒

7、別點(diǎn) ： （）導(dǎo)聯(lián)段壓低。（）段抬高的幅度段導(dǎo)聯(lián)大于導(dǎo)聯(lián)。（）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看導(dǎo)聯(lián)抬高否。 .如導(dǎo)聯(lián)段抬高大于，且波直立，就是近端閉塞。 . 如導(dǎo)聯(lián)段在等電位線，波直立，則為遠(yuǎn)端閉塞。 右冠狀動(dòng)脈閉塞之鑒別點(diǎn) ： （）導(dǎo)聯(lián)段壓低。左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：段抬高幅度導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，敏感性，特異性；段抬高幅度導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，敏感性，特異性；、導(dǎo)聯(lián)段抬高合并、導(dǎo)聯(lián)段抬高提示左回旋支閉塞。導(dǎo)聯(lián)段在等電位線或抬高。導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，波倒置。左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：導(dǎo)聯(lián)段壓低導(dǎo)聯(lián)段抬高（）比值 右冠狀動(dòng)脈近段（）比值 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段

8、（）比值 左回旋支 最高導(dǎo)聯(lián)段壓低導(dǎo)聯(lián)段抬高心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū). 導(dǎo)聯(lián)呈型是正常的。. 額面電軸介于度，導(dǎo)聯(lián)波 且 波幅度屬于正常。.心臟橫位可導(dǎo)致導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波，但導(dǎo)聯(lián)通常正常。. 額面電軸介于度，導(dǎo)聯(lián)在正常情況下可出現(xiàn)波。. 、導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間隔波且），下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。 藥物治療：（）硝酸酯類藥物：藥物治療：（）抗血小板治療： 阿司匹林：抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。急性期之間，天后小劑量維持。 噻氯匹定和氯吡格雷 ：抑制誘導(dǎo)的血小板聚集 。初始劑量，以后劑量維持 。藥物治療： 藥物治療：（）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。

9、普通肝素：先靜脈推注沖擊量，繼之以維持靜脈滴注，每小時(shí)測(cè)定一次或，調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為小時(shí)，以后可改用皮下注射每小時(shí)次,注射天 。 低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。 藥物治療：（）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。 藥物治療：（）受體阻滯劑：減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。無禁忌癥應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾，常用的劑量為，每日或次；禁忌癥為：心率；收縮壓秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良；哮喘病史；周圍血管疾??；型糖尿病。藥物治療：（）受體阻滯劑

10、：減慢心率，降低血壓和減弱心肌收藥物治療：（）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）：通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。小劑量開始逐漸加量。禁忌證：急性起收縮壓）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；對(duì)類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。 藥物治療：（）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）：通過影響心肌重塑藥物治療：（）鈣拮抗劑：在治療中不做為一線用藥。地爾硫卓：對(duì)于無左心衰的非波患者，可以降低再梗死率。并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能不全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，如心率低于次分，應(yīng)減量或停用。靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)超過小時(shí)。后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對(duì)受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。禁忌：對(duì)于合并左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、收縮壓者。藥物治療：（）鈣拮抗劑：在治療中不做為一線用藥。藥物治療：（）洋地黃制劑： 能使用洋地黃制劑？藥物治療：（）洋地黃制劑：可應(yīng)用洋地黃的情況：伴有肺水腫者。伴有房顫心率快者。.原有心功能不全一直使用