急性中毒中的應(yīng)用課件

1、急性中毒中的應(yīng)用急性中毒中的應(yīng)用優(yōu)選急性中毒中的應(yīng)用優(yōu)選急性中毒中的應(yīng)用二、影響毒物作用的因素毒物的毒性 毒物的理化性質(zhì)決定毒物的吸收 消化道： 擴(kuò)散方式 呼吸道： 肺吸收快 皮 膚： 被動(dòng)擴(kuò)散毒物的分布 血漿蛋白結(jié)合力，組織親和力。毒物的代謝 化學(xué)轉(zhuǎn)化毒物的排泄 腎臟、肝臟、胃腸道、汗腺。二、影響毒物作用的因素毒物的毒性 毒物的理化性質(zhì)決定三、毒物動(dòng)力學(xué)毒物動(dòng)力學(xué) 決定其治療方案的重要因素毒物血漿濃度 隨時(shí)間變化以對(duì)數(shù)方式下降，其清除率與濃度成正比。三、毒物動(dòng)力學(xué)毒物動(dòng)力學(xué) 決定其治療方案的四、急性中毒的救治原則穩(wěn)定生命體征。 切斷毒源，除毒物，中止對(duì)機(jī)體的侵入。使用特效解毒藥物。 對(duì)癥和支

2、持治療。 特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等）。 四、急性中毒的救治原則穩(wěn)定生命體征。 五、血液凈化治療急性中毒價(jià)值從毒物動(dòng)力學(xué)上看，即能顯著增加毒物的排出。從臨床上看，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度。與其它治療方法如對(duì)癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風(fēng)險(xiǎn)。五、血液凈化治療急性中毒價(jià)值從毒物動(dòng)力學(xué)上看，即能顯著增加六、影響血液凈化治療的因素蛋白結(jié)合率： 血漿蛋白結(jié)合率高，血液灌流和血漿置換效果較好。毒物分布容積：毒物的組織分布容積越小，血液凈化清除率高。毒物體內(nèi)自分配：指毒物由組織液到血液的再分配。內(nèi)源性清除率：機(jī)體對(duì)毒物的清除程度，即指毒物分解代謝和排泄。

3、內(nèi)源性清除率通常大于血液凈化清除率。 六、影響血液凈化治療的因素蛋白結(jié)合率： 血漿蛋白結(jié)合率高，七、影響血中毒物濃度的因素毒物物理化學(xué)特性 （毒物血中濃度、組織親和性、蛋白結(jié)合率等）毒物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù) （毒物的自發(fā)清除、組織或細(xì)胞向細(xì)胞外間隙或血液的流動(dòng)）血液凈化技術(shù)有關(guān) （血流量、炭罐飽和、血液和血漿置換量等）七、影響血中毒物濃度的因素毒物物理化學(xué)特性八、血液凈化清除毒物的方法（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液濾過（四）、血漿置換八、血液凈化清除毒物的方法（一）、血液透析（一）、血液透析原理： 半透膜原理血液透析適應(yīng)證： （1） 分子量500dal，水溶性為主，單室分布。 （2）

4、合并急性腎衰、心力衰竭。 （3） 中毒癥狀重，無特異解毒藥。中毒3小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12小時(shí)以后治療效果欠佳。（一）、血液透析原理： 半透膜原理血液透析清除的毒物鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛。抗組胺類藥：苯海拉明、異丙嗪。醇類：甲醇、乙醇。解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、非那西汀?？剐穆墒СＫ帲浩蒸斂ㄒ蝓０?、奎尼丁?？股兀喊被邦悺悷熾?、利福平?？拱┧帲涵h(huán)磷酰胺、甲氨碟呤。內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣。血液透析清除的毒物鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛。（二）、血液灌流原理：吸附裝置吸附毒物 吸附劑有活性炭顆粒、樹脂顆粒血液灌流的適應(yīng)證：A、帶有環(huán)狀結(jié)

5、構(gòu)的物質(zhì)，如撲熱息痛、非那西汀及有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的農(nóng)藥、殺蟲劑、毒鼠強(qiáng)等。B、對(duì)蛋白結(jié)合率高、單室分布、分布容積小于1L/Kg的物質(zhì)。（二）、血液灌流原理：吸附裝置吸附毒物血液灌流的灌流器活性炭型：表面積大、吸附能力強(qiáng)、對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。樹脂類型：對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，生物相容性好。血液灌流的灌流器活性炭型：表面積大、吸附能力強(qiáng)、對(duì)水溶性和中急性中毒中的應(yīng)用課件血液灌流可清除的物質(zhì)鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠而通。解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、水楊酸類。三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林。其

6、他：洋地黃、異煙肼、有機(jī)磷、有機(jī)氯殺蟲劑。血液灌流可清除的物質(zhì)鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠而通。血液透析與灌流清除某些藥物比較 藥物 血液透析 活性炭型 樹脂類型苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9異戊巴比妥 0.26 0.3 0.9百草枯 0.5 0.6 0.9地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8導(dǎo)眠能 0.16 0.6-0.7 0.8安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度血液透析與灌流清除某些藥物比較 藥物 血液(n=18) (n=16) (n=16)1病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收

7、者。中樞系統(tǒng)B、對(duì)蛋白結(jié)合率高、單室分布、分布容積小于1L/Kg的物質(zhì)。內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸?；钚蕴啃停罕砻娣e大、吸附能力強(qiáng)、對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛。1病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。毒物血漿濃度 隨時(shí)間變化以對(duì)數(shù)方式下降，其清除率與濃度成正比。5mg/kg， 每小時(shí)追加10mg。(4)并發(fā)急性腎衰者血液透析與灌流清除某些藥物比較原理： 半透膜原理內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。腎臟病與透析移植雜志 2003,12(2):106-111吸附劑有活性炭顆粒、樹脂顆粒消化道：

8、擴(kuò)散方式樹脂類型：對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，生物相容性好。15 0.(n=18) (n=16) 血液灌流的注意事項(xiàng) 抗凝選擇： 炭灌 普通肝素首次劑量達(dá)11.5mg/kg， 每小時(shí)追加10mg。 樹脂灌 低分子肝素劑量0.2-0.6ml。炭灌沖洗：沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在。檢測(cè)血小板：血液灌流血小板下降2040。防止出血：肝素過量，血小板減少。血液灌流的注意事項(xiàng) 抗凝選擇：（三）、血液濾過原理：模仿腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收。方式：CAVH、CVVH、HDF、ON-line 。適應(yīng)證：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解

9、代謝及水電解質(zhì)紊亂。局限性：防止污染導(dǎo)致敗血癥；丟失體內(nèi)有用的物質(zhì)，如激素、氨基酸甚至蛋白質(zhì)等。（三）、血液濾過原理：模仿腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收。（四）、血漿置換在中毒中的救治原理：分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì)。適應(yīng)證：血漿蛋白結(jié)合率高，對(duì)單室分布，分布容積小，如洋地黃、百草枯等。局限性：費(fèi)用昂貴，有感染血源性疾病的危險(xiǎn)。（四）、血漿置換在中毒中的救治原理：分離血漿并去除，補(bǔ)充替代血漿置換治療地高辛中毒 置換前濃度nmol/l 置換后濃度 nmol/l 置換量 ml 第一天 5.8 4.3 2000 第二天 5.3 3.4 2000第三天 3.4 3.1 2000第五天 0.88 中國血液

10、凈化血漿置換治療地高辛中毒 （五）、血液置換放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液作置換。在某些血液毒物如砷化氫中毒，早期換血既可清除血內(nèi)毒物及溶血產(chǎn)物、保護(hù)腎臟功能，防止再溶血。此法簡單容易操作，適用于廣大基層醫(yī)療單位。多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的應(yīng)用，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。（五）、血液置換放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者不九、血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證1病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。2嚴(yán)重的中毒癥狀伴生命體征不穩(wěn)，且無特異性抗毒救治措施者。3藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或中毒者伴有心肝腎等

11、臟器功能障礙。4服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷者。5已知可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒，早期即使無明顯癥狀，也應(yīng)及早救治。九、血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證1病情危重，積極對(duì)癥處理（一）、藥物中毒血液凈化治療常規(guī)洗胃、利尿等治療，大部份病人好轉(zhuǎn)。重癥中毒患者透析治療。血液灌流 鎮(zhèn)靜催眠藥、神經(jīng)安定藥等藥物效果好。血液透析 清除部分藥物，對(duì)于水溶性藥物中毒血透治療更適合。 （一）、藥物中毒血液凈化治療常規(guī)洗胃、利尿等治療，大部份病 藥物中毒血液凈化治療指征 (1)服用藥物達(dá)致死量 (2)呼吸抑制及昏迷 (3)原有肝腎疾病、藥物代謝排泄障礙 (4)并發(fā)急性腎衰

12、者 藥物中毒血液凈化治療指征 (1)服用藥物達(dá)致死成分 氟乙酰胺及氟乙酸鈉。機(jī)理 抑制三羧酸循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及心肌損害。表現(xiàn) 消化道及神經(jīng)癥狀如抽搐、神志不清。治療 洗胃、解毒藥乙酰胺，血液透析。 重癥者血液灌流+血液透析（二）、有機(jī)氟類鼠藥中毒血液凈化救治成分 氟乙酰胺及氟乙酸鈉。（二）、有機(jī)氟類鼠藥中毒物的排泄 腎臟、肝臟、胃腸道、汗腺。4 2000苯巴比妥 0.吸附劑有活性炭顆粒、樹脂顆粒血液透析與灌流清除某些藥物比較血液灌流 鎮(zhèn)靜催眠藥、神經(jīng)安定藥等藥物效果好。（血流量、炭罐飽和、血液和血漿置換量等）炭灌 普通肝素首次劑量達(dá)11.適應(yīng)證：血漿蛋白結(jié)合率高，對(duì)單室分布，分布容積小，如

13、洋地黃、百草枯等?？菇M胺類藥：苯海拉明、異丙嗪。煙堿樣 交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮?；钚蕴啃停罕砻娣e大、吸附能力強(qiáng)、對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。機(jī)理：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過度刺激。樹脂灌 低分子肝素劑量0.局限性：費(fèi)用昂貴，有感染血源性疾病的危險(xiǎn)。中樞系統(tǒng)九、血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證異戊巴比妥 0.8 4.防止出血：肝素過量，血小板減少。（三）、毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分： 四亞甲基二砜四胺成人致死劑量5-12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。表現(xiàn) 中樞系統(tǒng)興奮，意識(shí)喪失，驚厥。治療 無特效藥，對(duì)癥處理。 血液灌流+CRRT技術(shù)治療效果肯定。毒物的排泄 腎臟、肝臟、胃

14、腸道、汗腺。（三）、毒鼠強(qiáng)中毒HP及CVVH對(duì)毒鼠強(qiáng)的清除 HP CVVH2h CVVH12h (n=18) (n=16) (n=16)下降率 39.4 13.97 5.9 8.67 11.9 22.03 腎臟病與透析移植雜志 2003,12(2):106-111 HP及CVVH對(duì)毒鼠強(qiáng)的清除（四）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治機(jī)理：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過度刺激。表現(xiàn)： 毒蕈堿樣 腺體分泌，平滑肌收縮，擴(kuò)約肌松馳。 煙堿樣 交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮。 中樞系統(tǒng) 治療：洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑。 血液灌流與血液透析聯(lián)合治療。 優(yōu)點(diǎn)：1.治愈率高，2.意識(shí)轉(zhuǎn)清快， 3.阿托品用量明顯減少。（四）、

15、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治機(jī)理：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過（五）、毒蘑菇中毒的救治機(jī)理：損害肝、腎、心、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)。表現(xiàn)：腎功能損害，多為急性腎小管壞死。 肝功能衰竭治療：急性腎功能衰竭，血液透析時(shí)間較延長。 肝功能衰竭，人工肝系統(tǒng)治療。（五）、毒蘑菇中毒的救治機(jī)理：損害肝、腎、心、腦、血液、神A、帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，如撲熱息痛、非那西汀及有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的農(nóng)藥、殺蟲劑、毒鼠強(qiáng)等。機(jī)理：損害肝、腎、心、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)。(n=18) (n=16) (n=16)活性炭型：表面積大、吸附能力強(qiáng)、對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。血液透析與灌流清除某些藥物比較血液灌流 鎮(zhèn)靜催

16、眠藥、神經(jīng)安定藥等藥物效果好。第一天 5.三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林。1病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。13 0.從毒物動(dòng)力學(xué)上看，即能顯著增加毒物的排出。血液灌流的注意事項(xiàng)毒物的分布 血漿蛋白結(jié)合力，組織親和力。16 0.金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣。治療：洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑。樹脂類型：對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，生物相容性好。治療：洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑。5mg/kg， 每小時(shí)追加10mg。治療 洗胃、解毒藥乙酰胺，血液透析。6 0.血液灌流 鎮(zhèn)靜催眠藥、神經(jīng)安定藥等

17、藥物效果好。1病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。血液透析與灌流清除某些藥物比較（3） 中毒癥狀重，無特異解毒藥。血酒精濃度達(dá)致死量,300-600mg/g肌，抗生素：氨基甙類、異煙肼、利福平。與其它治療方法如對(duì)癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風(fēng)險(xiǎn)。(4)并發(fā)急性腎衰者HP CVVH2h CVVH12h1病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。抗生素：氨基甙類、異煙肼、利福平。抗癌藥：環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤。從毒物動(dòng)力學(xué)上看，即能顯著增加毒物的排出。二、影響毒物作用的因素地高辛 0.0 0.內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。原理：

18、模仿腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收。（四）、血漿置換在中毒中的救治從毒物動(dòng)力學(xué)上看，即能顯著增加毒物的排出。炭灌 普通肝素首次劑量達(dá)11.1病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。4服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷者。從毒物動(dòng)力學(xué)上看，即能顯著增加毒物的排出。治療 洗胃、解毒藥乙酰胺，血液透析。樹脂灌 低分子肝素劑量0.（毒物血中濃度、組織親和性、蛋白結(jié)合率等）治療：激素，高壓氧，透析1224小時(shí)內(nèi)。機(jī)理 抑制三羧酸循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及心肌損害。（2） 合并急性腎衰、心力衰竭。（四）、血漿置換在中毒中的救治昏迷時(shí)間長 10小時(shí)，（2） 合并急性腎衰、心力衰竭。血漿置換治療地高辛中毒（血流量、炭罐飽和、血液和血漿置換量等）優(yōu)點(diǎn)：1.鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛。毒物的代謝 化學(xué)轉(zhuǎn)化活性炭型：表面積大、吸附能力強(qiáng)、對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。(n=18) (n=16) (n=16)異戊巴比妥 0.4 3.（四）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治重癥中毒患者透析治療。HP及CVVH對(duì)毒鼠強(qiáng)的清除2嚴(yán)重的中毒癥狀伴生命體征不穩(wěn)，且無特異性抗毒救治措施者。吸附劑有活性炭顆粒、樹脂顆粒毒物的代謝 化學(xué)轉(zhuǎn)化樹脂灌