急性冠脈綜合癥的介入治療新進展培訓課件

1、急性冠脈綜合癥的介入治療新進展急性冠脈綜合癥的介入治療新進展ST段抬高心肌梗死（STEMI）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina, UA)非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation acute myocardial infarction(NSTEMI) )急性冠狀動脈綜合癥（aute coronary syndrome ACS）概念急性冠脈綜合癥的介入治療新進展2ST段抬高心肌梗死（STEMI）不穩(wěn)定型心絞痛(unstab不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛。在發(fā)病機制上，其與穩(wěn)定型心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)

2、定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣，導致缺血性心絞痛。急性冠脈綜合癥的介入治療新進展3不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性冠脈綜合癥的介入治療新進展3中動脈動脈壁內(nèi)皮內(nèi)彈力板外彈力板內(nèi)膜中膜外膜急性冠脈綜合癥的介入治療新進展4中動脈動脈壁內(nèi)皮內(nèi)彈力板外彈力板內(nèi)膜中膜外膜急性冠脈綜合癥的正常動脈壁內(nèi)皮細胞血管平滑肌細胞急性冠脈綜合癥的介入治療新進展5正常動脈壁內(nèi)皮細胞血管平滑肌細胞急性冠脈綜合癥的介入治療新進動脈粥樣硬化形成脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細胞受損或功能異常有關(guān) 急性冠脈綜合癥的介入治療新進展6動脈粥樣硬

3、化形成脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細胞受損或功能異脂質(zhì)內(nèi)皮細胞和白細胞表面特性變化，表達粘附因子增加，吸引炎癥細胞，主要為單核細胞動脈粥樣硬化形成急性冠脈綜合癥的介入治療新進展7脂質(zhì)內(nèi)皮細胞和白細胞表面特性變化，表達粘附因子增加，吸引炎癥 單核細胞從內(nèi)皮細胞之間移入內(nèi)膜下成為巨噬細胞，再轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎纬勺钤绲闹鄻佑不∽冎|(zhì)條紋。脂質(zhì)單核細胞移入內(nèi)膜變成巨噬細胞，攝取脂質(zhì)形成泡沫細胞急性冠脈綜合癥的介入治療新進展8 單核細胞從內(nèi)皮細胞之間移入內(nèi)膜下成為巨噬動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)肩部急性冠脈綜合癥的介入治療新進

4、展9動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細胞中層平滑肌細胞肩部急性富含平滑肌細胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊急性冠脈綜合癥的介入治療新進展10富含平滑肌細胞的穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊急性冠脈綜合癥的介入治冠脈斑塊破裂合并血栓形成血管縱切模式圖斑塊破裂出血血栓形成冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性冠脈綜合癥的介入治療新進展11冠脈斑塊破裂合并血栓形成血管縱切模式圖斑塊破裂出血血栓形成冠不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛。在發(fā)病機制上，其與穩(wěn)定型心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表

5、面上有血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣，導致缺血性心絞痛。急性冠脈綜合癥的介入治療新進展12不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性冠脈綜合癥的介入治療新進展12ST段抬高心肌梗死(STEMI) 1、T波倒置 在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。 2、ST段抬高呈弓背向上型 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。 3、寬而深的Q波（病理性Q波） 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。 發(fā)生機制：纖維蛋白交聯(lián)形成的紅色血栓，造成了冠狀動脈急性完全閉塞，出現(xiàn)了透壁性心肌損傷急性冠脈綜合癥的介入治療新進展13ST段抬高心肌梗死(STEMI) 急性冠脈綜合癥的介入急性冠脈綜合癥的介入治療新進展14急性冠脈綜合癥的介

6、入治療新進展14ST段抬高心肌梗死(STEMI) 1、T波倒置 在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。 2、ST段抬高呈弓背向上型 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。 3、寬而深的Q波（病理性Q波） 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。 發(fā)生機制：纖維蛋白交聯(lián)形成的紅色血栓，造成了冠狀動脈急性完全閉塞，出現(xiàn)了透壁性心肌損傷急性冠脈綜合癥的介入治療新進展15ST段抬高心肌梗死(STEMI) 急性冠脈綜合癥的介入急性冠脈綜合癥的介入治療新進展培訓課件 UA 、STEMI 、NSTEMI的共同病理基礎均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性病變，患者往往既有胸痛

7、，而當胸痛發(fā)作之初并不能確定其最終結(jié)果，統(tǒng)稱為ACS有利于對這類急性胸痛患者重視:將可能患ACS的病人置于能進行ECG監(jiān)測和電除顫的觀察室，并且能夠在10分鐘內(nèi)迅速完成12導聯(lián)ECG檢查同時做出明確診斷。 急性冠脈綜合癥的介入治療新進展17 急性冠脈綜合癥的介入治療新進展17 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronry intervention ，PCI ) 是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認有效手段。 介入治療的時機選擇 介入治療支架選擇急性冠脈綜合癥的介入治療新進展18 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutan介入治療的時機選擇 理論上，早期對犯罪血管進行處理應當會給患者帶來

8、明顯的益處，但同時也存在著遠端栓塞、 無復流、血小板激活及血栓形成、加重炎癥和再灌注心肌損傷等風險。目前大部分學者逐漸取得共識，建議對高危患者急診PCI，對中危患者早期72h內(nèi)行PCI。急性冠脈綜合癥的介入治療新進展19介入治療的時機選擇急性冠脈綜合癥的介入治療新進展19 危險分層高危持續(xù)胸痛30minST段壓低持續(xù)性或范圍擴大 ST段壓低0.2mV, 肌鈣蛋白I，T或CK-MB水平升高血流動力學不穩(wěn)定室速,室顫急性冠脈綜合癥的介入治療新進展20 危險分層高危急性冠脈綜合癥的介中危肌鈣蛋白I，T或CK-MB水平升高ST段壓低(0.2mV)強化治療后24h反復胸痛心梗史PCI或CABG史EF40

9、%腎功能不全糖尿病 危險分層急性冠脈綜合癥的介入治療新進展21中危 危險分層急性冠脈綜合癥的介入治療介入治療的時機選擇 理論上，早期對犯罪血管進行處理應當會給患者帶來明顯的益處，但同時也存在著遠端栓塞、 無復流、血小板激活及血栓形成、加重炎癥和再灌注心肌損傷等風險。目前大部分學者逐漸取得共識，建議對高?；颊呒痹\PCI，對中?；颊咴缙?2h內(nèi)行PCI。急性冠脈綜合癥的介入治療新進展22介入治療的時機選擇急性冠脈綜合癥的介入治療新進展22 但對于轉(zhuǎn)運延遲預計2小時以上者，建議就地溶栓治療，因為靜脈溶栓一般起效時間6090min左右。急性冠脈綜合癥的介入治療新進展23 但對于轉(zhuǎn)運延遲預計2小時以上者

10、，建議就地介入治療支架選擇 藥物支架的出現(xiàn)是冠脈介入的一項革命，而隨之而來的血栓風險，特別是晚期血栓的風險則引起了人們的擔心。 冠脈支架就是通過介入的方法將冠狀動脈狹窄的部位擴張后放入一個金屬支架支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴張，支架置入后，新生的內(nèi)皮細胞逐漸覆蓋于支架表面，使支架最終被完全包埋于血管壁內(nèi)，支撐血管保持持續(xù)開放狀態(tài)，保持冠狀動脈的暢通。 急性冠脈綜合癥的介入治療新進展24介入治療支架選擇急性冠脈綜合癥的介入治療新進展24PTCA急性冠脈綜合癥的介入治療新進展25PTCA急性冠脈綜合癥的介入治療新進展25冠脈內(nèi)支架植入急性冠脈綜合癥的介入治療新進展26冠脈內(nèi)支架植入急性冠脈綜

11、合癥的介入治療新進展26藥物涂層支架 冠脈支架屬于純金屬的東西，安裝時用球囊將其擴開使其緊貼血管壁，起到一個支撐作用，這屬于物理效應，所以從理論上講，支架應該是一勞永逸的。但是由于球囊在擴張的時候?qū)跔顒用}內(nèi)皮組織產(chǎn)生損傷，人體的防御系統(tǒng)會通過內(nèi)皮增生的辦法自動修復該損傷，如果增生過度則會使管腔再次狹窄甚至閉塞 。因此后來誕生了藥物涂層支架 。急性冠脈綜合癥的介入治療新進展27藥物涂層支架 急性冠脈綜合癥的介入治療新根據(jù)主要藥理作用的不同，將涂層藥物分為五大類:（1）抗血栓藥物，如肝素、水蛭素、前列環(huán)素、阿昔單抗等。（2）抗炎癥藥物，如地塞米松(DXM)、甲基強的松龍、雙磷酸鹽脂質(zhì)體等。（3）抗VSMC增殖藥物，是目前最受關(guān)注的一類藥物，研究較多的包括雷帕霉素(RAPM)和紫杉醇(PTX)等，其他新型抗VSMC增殖涂層藥物如血管肽素、Mycophenolic Acid、Tracolimus、Everolimus、環(huán)孢素A、甲基-RAPM等也在陸續(xù)進行臨床試驗。（4）抗VSMC移行藥物，如巴馬司他等。（5）促內(nèi)皮愈合藥物，如17雌二醇、血管內(nèi)皮生長因子等。急性冠脈綜合癥的介入治療新進展28根據(jù)主要藥理作用的不同，將涂層藥物分為五大類:（1）抗血栓 Pasceri等薈萃分析了藥物支架治療AMI患者與裸支架的臨床試驗，包STRATEGY試驗等 7項臨床試驗， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物支架和金屬支架