心血管疾病防治與共識(shí)課件

1、心血管疾病防治與共識(shí)心血管疾病防治與共識(shí)1心血管疾病防治與共識(shí)心血管疾病防治與共識(shí)1一、心血管21世紀(jì)健康興國(guó)運(yùn)實(shí)行三大戰(zhàn)役：控?zé)煛⒏哐獕褐改县瀼芈鋵?shí)、成人膽固醇防治計(jì)劃心血管領(lǐng)跑健康中國(guó)：高危人群干預(yù)加全人群健康促進(jìn)（2級(jí)預(yù)防1級(jí)預(yù)防初級(jí)預(yù)防肥胖、糖尿?。┙】道硐肜硐虢】担航⒁粋€(gè)健康的紅色井岡山根據(jù)地，實(shí)施44策略，推行“知信行”心血管疾病防治與共識(shí)2一、心血管21世紀(jì)健康興國(guó)運(yùn)實(shí)行三大戰(zhàn)役：控?zé)?、高血壓指南?+4策略4個(gè)理想健康行為：不吸煙或者戒煙1年以上、堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)、保持健康飲食、體重指數(shù)小于25kg/4個(gè)理想健康因素：不吸煙或者戒煙1年以上、不治療血壓120-80mmhg、不治療

2、TC5.2mmol/L、不治療FBS6mmol/L4個(gè)理想健康狀態(tài)：體重、血壓、血脂、血糖同時(shí)降低腫瘤、糖尿病、慢性腎病、慢阻肺心血管疾病防治與共識(shí)34+4策略4個(gè)理想健康行為：不吸煙或者戒煙1年以上、堅(jiān)持有氧知信行知：知道、提高知曉率信：信息、相信行：改變行為、采取行動(dòng)心血管疾病防治與共識(shí)4知信行知：知道、提高知曉率心血管疾病防治與共識(shí)4健康從“心”做起一帶五：通過(guò)預(yù)防心臟疾病可以降低癌癥、糖尿病、腎病、慢阻肺、眼底病變成長(zhǎng)成才健康成長(zhǎng)心血管疾病防治與共識(shí)5健康從“心”做起一帶五：通過(guò)預(yù)防心臟疾病可以降低癌癥、糖尿病二、心力衰竭急性心衰是各種原因引起的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重、大小循環(huán)淤

3、血的綜合癥。主要病因是急性冠脈綜合癥、AMI。急性心衰的分類：SP160mmHg，多突然發(fā)病，肺淤血嚴(yán)重，但心排量正常。90-160mmHg緩慢起病，肺淤血不嚴(yán)重，心排量正常或者降低。90mmHg，心排量明顯降低，合并休克常突發(fā)起病。治療方案：血壓與容量管理，容量管理（利尿加擴(kuò)管劑），增加心輸出量（強(qiáng)心加主動(dòng)脈反搏），正性肌力藥物和PCI應(yīng)用心血管疾病防治與共識(shí)6二、心力衰竭急性心衰是各種原因引起的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷慢性心衰 兩個(gè)重要的發(fā)病機(jī)制:交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS共同導(dǎo)致心肌重構(gòu)、心肌損傷、心功能惡化。 心衰的四個(gè)階段與防治： 階段A（為前心衰階段）：主要包括心衰的高發(fā)人群，但無(wú)心臟

4、結(jié)構(gòu)的改變或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀或者體征。此階段主要是危險(xiǎn)因素的防治，如高血壓、糖尿病、肥胖等，ACEI、ARB可運(yùn)用。心血管疾病防治與共識(shí)7慢性心衰心血管疾病防治與共識(shí)7 階段B（前臨床心衰階段）：無(wú)心衰癥狀或體征，但有心臟結(jié)構(gòu)的改變，如心室肥厚、瓣膜病變、心肌梗塞，相當(dāng)于心功能級(jí)。 治療：（1）包括階段A的措施；（2）ACEI、阻滯劑；（3）MI伴L(zhǎng)VEF低，不耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB；（4）冠心病血運(yùn)重建。（5）瓣膜損害心血管疾病防治與共識(shí)8 階段B（前臨床心衰階段）：無(wú)心衰癥狀或體征 階段C（為臨床心衰階段）：結(jié)構(gòu)改變加心衰癥狀或體征，相當(dāng)于心功能、級(jí)。防治包括階段A、B的措施

5、，并應(yīng)用利尿劑、ACEI、阻滯劑。為改善癥狀可加用地高辛、醛固酮拮抗劑、ARB可選擇應(yīng)用。CRT、ICD。心血管疾病防治與共識(shí)9 階段C（為臨床心衰階段）：結(jié)構(gòu)改變加心衰 階段D（難治性終末期心衰階段）：優(yōu)化治療不能夠消除心臟結(jié)構(gòu)及癥狀體征。治療措施包括A、B、C各階段，還包括以下心臟移植、CRT、超濾，注意處理并發(fā)癥。心血管疾病防治與共識(shí)10 階段D（難治性終末期心衰階段）：優(yōu)化治療心衰患者的評(píng)估臨床評(píng)估 心臟病性質(zhì)及程度判斷：病史和體檢、彩超（心肌、心包、瓣膜、室壁厚度、LVEF、LVEV、LVED）、核素、胸片、心電圖、冠脈造影 心功能不全程度判斷：NYHA分級(jí)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)150m為

6、重度，150-450m為中重度，大于450m為輕度心血管疾病防治與共識(shí)11心衰患者的評(píng)估臨床評(píng)估心血管疾病防治與共識(shí)11 液體潴留及嚴(yán)重程度判斷 其他評(píng)價(jià)： 腦利鈉肽測(cè)定：BNP有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。BNP小于100ng/L不支持心衰診斷，大于400ng/L支持心衰診斷，介于兩者之間還要考慮其他病。 NT-proBNP半衰期比BNP穩(wěn)定、長(zhǎng)。小于300ng/L可排除心衰，900ng/L可以考慮診斷心衰心血管疾病防治與共識(shí)12 液體潴留及嚴(yán)重程度判斷心血管疾病防治與共識(shí)12治療評(píng)估： 治療效果的評(píng)估：NYHA分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)。 疾病進(jìn)展的評(píng)估： NYHA分級(jí)加重，需要增加藥物或者增加新藥

7、，因心衰或其他原因需要住院，死亡。 預(yù)后評(píng)定：LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療以及難治性容量超負(fù)荷是公認(rèn)的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。心血管疾病防治與共識(shí)13治療評(píng)估：心血管疾病防治與共識(shí)13心衰藥物治療 心衰藥物治療 利尿劑：合理使用是心衰治療的關(guān)鍵因素，是基礎(chǔ)；利尿劑一般與ACEI和阻滯劑合用，對(duì)利尿劑抵抗者靜脈給速尿以及應(yīng)用小劑量多巴胺，注意利尿劑不良反應(yīng)，尤其是腎功能損害。 ACEI：全部慢性心衰均可應(yīng)用ACEI，包括階段B，階段A人群也可應(yīng)用，除非有禁忌癥或者不能耐

8、受。ACEI慎用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、Cr大于3mg/dl、高鉀大于5.5mmol/L、SP小于90mmHg。心血管疾病防治與共識(shí)14心衰藥物治療 心衰藥物治療心血管疾病防治與共識(shí)14 受體阻滯劑：所有慢性收縮性心衰、NYHA-級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHA級(jí)的患者（LVEF40%）,均必須應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌癥或者不能耐受。級(jí)心功能需病情穩(wěn)定后用藥（四天靜脈未用藥、無(wú)液體潴留、體重恒定），利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用。小劑量開(kāi)始用藥，使清晨靜息心率在55-60次/min。支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、 AVB禁用。會(huì)發(fā)生低血壓、液體潴留。心血管疾病防治與共識(shí)15 受體阻滯

9、劑：所有慢性收縮性心衰、NYH ARB：ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者，替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療（ACEI）后心衰癥狀存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB。各種ARB可降低死亡率和病殘率，注意事項(xiàng)同ACEI。心血管疾病防治與共識(shí)16 ARB：ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦地高辛 應(yīng)用三大藥物后仍有癥狀者加用 最適合用于合并有快速室率的房顫 不主張用于NYHA級(jí) AMI、竇房阻滯、 AVB慎用心血管疾病防治與共識(shí)17地高辛心血管疾病防治與共識(shí)17血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油主要用于心絞痛和呼

10、吸困難，在心衰中缺乏證據(jù) CCB缺乏證據(jù)，但合并高血壓和心絞痛時(shí)可選用，具有負(fù)性肌力的CCB（非二氫吡啶類）可能有害心血管疾病防治與共識(shí)18血管擴(kuò)張劑心血管疾病防治與共識(shí)18抗凝和抗血小板 心衰伴冠心病、腦卒中、糖尿病需加阿司匹林，心衰伴房顫應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華發(fā)林，不推薦抗凝和抗血小板聯(lián)合應(yīng)用，除非ACS心血管疾病防治與共識(shí)19抗凝和抗血小板心血管疾病防治與共識(shí)19難治性中末期心衰治療控制液體潴留是成功的關(guān)鍵，速尿加多巴胺或者多巴酚丁胺，超濾或者血透ACEI和受體阻滯劑，但注意SP小于80mmHg慎用應(yīng)用正性肌力藥物或者血管擴(kuò)張劑，SP大于120mmHg其他治療心血管疾病防治與共識(shí)20難治性中末期心

11、衰治療控制液體潴留是成功的關(guān)鍵，速尿加多巴胺或舒張性心衰治療有典型心衰癥狀或體征LVEF大于45%，左心腔正常心超有左室舒張功能異常(早期E/A減小、晚期E/A顯著增大)治療積極控制血壓、血運(yùn)重建逆轉(zhuǎn)、左室肥厚（ACEI、ARB、 受體阻滯劑）、利尿劑心血管疾病防治與共識(shí)21舒張性心衰治療有典型心衰癥狀或體征心血管疾病防治與共識(shí)21慢性心衰急性加重的治療積極控制急性心衰惡化的原因 非心源性：飲食、藥物、感染、酗酒、腎功能不全、利尿劑不當(dāng)、肺栓塞、高血壓、甲狀腺功能不全、貧血。 心源性：房顫、心律失常、心肌缺血、心梗、新出現(xiàn)的瓣膜病、過(guò)度的前負(fù)荷降低心血管疾病防治與共識(shí)22慢性心衰急性加重的治療

12、積極控制急性心衰惡化的原因心血管疾病防氧療和通氣支持加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用：三天內(nèi)體重增加2公斤以上者適當(dāng)給靜脈藥SP大于100mmHg，有肺淤血者應(yīng)用速尿加硝酸甘油；80-100mmHg有肺淤血者，用血管擴(kuò)張劑加正性肌力藥物；SP小于85mmHg，無(wú)肺淤血也無(wú)頸靜脈怒張，應(yīng)快速補(bǔ)液； SP小于85mmHg，有肺淤血在監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上，應(yīng)用正性肌力藥物、擴(kuò)容。心血管疾病防治與共識(shí)23氧療和通氣支持心血管疾病防治與共識(shí)23原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整 ACEI：若有低灌應(yīng)減量或者停藥 受體阻滯劑：與心衰有關(guān)者，癥狀輕時(shí)加用利尿劑；癥狀嚴(yán)重者，靜脈使用正性肌力藥，減量或停用受體阻滯劑心血管疾病防治與共識(shí)

13、24原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整心血管疾病防治與共識(shí)24三、冠心病穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛和NSTMI治療PTCI治療指南心血管疾病防治與共識(shí)25三、冠心病穩(wěn)定性心絞痛的治療心血管疾病防治與共識(shí)25穩(wěn)定性心絞痛的治療藥物治療（改善預(yù)后的藥物） 阿司匹林75-150mg/d 波力為主要用于支架置入后，首次頓服300mg，后每天75mg 受體阻滯劑 調(diào)脂治療：是斑塊穩(wěn)定或抗炎 ACEI 心血管疾病防治與共識(shí)26穩(wěn)定性心絞痛的治療藥物治療（改善預(yù)后的藥物）心血管疾病防治與藥物治療（減輕癥狀改善缺血的藥物） 受體阻滯劑 硝酸酯類 鈣拮抗劑心血管疾病防治與共識(shí)27藥物治療（減輕癥狀改善缺血的藥物）心

14、血管疾病防治與共識(shí)27非藥物治療（血管重建） PCI CABG： 嚴(yán)重左主干或等同病變（LDD和回旋支開(kāi)口/近重狹窄）行CABG 3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的或廣泛的可逆性缺血包括LAD近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無(wú)創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG 左室功能受損且無(wú)創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病心血管疾病防治與共識(shí)28非藥物治療（血管重建）心血管疾病防治與共識(shí)28危險(xiǎn)因素處理教育戒煙運(yùn)動(dòng)控制血壓調(diào)脂治療糖尿病治療肥胖治療抗氧化治療心血管疾病防治與共識(shí)29危險(xiǎn)因素處理教育心血管疾病防治與共識(shí)29UA和NSTEMI抗缺血治療 硝酸酯類藥物 受體

15、阻滯劑 鈣離子拮抗劑 ACEI 心血管疾病防治與共識(shí)30UA和NSTEMI抗缺血治療心血管疾病防治與共識(shí)30抗血小板與抗凝 立即嚼服阿司匹林0.3g，或口服水溶性制劑，以后75-150mg/d 波力為，對(duì)不能耐受阿司匹林者可選擇波力為， UA和NSTEMI可聯(lián)合應(yīng)用 肝素心血管疾病防治與共識(shí)31抗血小板與抗凝心血管疾病防治與共識(shí)31他汀類藥物冠脈血管重建心血管疾病防治與共識(shí)32他汀類藥物心血管疾病防治與共識(shí)32PCI慢性穩(wěn)定性冠心病：強(qiáng)調(diào)藥物治療，有較大范圍心肌缺血證據(jù)者，可選擇PCI非ST段抬高ACS：極高危患者（符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)）：（1）嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或30min，瀕臨M

16、I表現(xiàn)。（2）心肌生物標(biāo)志物顯著升高和（或）心電圖示ST段顯著壓低（2mm）持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。（3）有明顯的血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓、心衰、休克。（4）嚴(yán)重惡性心律失常心血管疾病防治與共識(shí)33PCI慢性穩(wěn)定性冠心病：強(qiáng)調(diào)藥物治療，有較大范圍心肌缺血證據(jù)中高?；颊撸ǚ弦韵?項(xiàng)或多項(xiàng)）：（1）心肌生物標(biāo)志物升高。（2）心電圖有ST段壓低（2mm）。（3）強(qiáng)化抗缺血治療，24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛。（4）有MI病史。（5）冠脈造影顯示冠脈狹窄。（6）PCI或CABG后。（7）LVEF小于40%。（8）糖尿病。（9）腎功能不全。心血管疾病防治與共識(shí)34中高?；颊撸ǚ弦韵?項(xiàng)或多項(xiàng)）：（1）心肌生

17、物標(biāo)志物升高。對(duì)極高危患者，2小時(shí)內(nèi)緊急P(pán)CI，對(duì)中高?；颊撸?2小時(shí)內(nèi)早期行PCI，對(duì)低危患者不推薦心血管疾病防治與共識(shí)35對(duì)極高危患者，2小時(shí)內(nèi)緊急P(pán)CI，對(duì)中高?；颊撸?2小時(shí)內(nèi)早急性STEMI： 直接PCI，盡可能縮短D-to-B時(shí)間，由其3h內(nèi)最好，及時(shí)（12h）、有效（TIMI血流3級(jí)）或持久（較低的再閉塞率） 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：醫(yī)院無(wú)條件直接行PCI，而患者有溶栓禁忌癥或者雖無(wú)禁忌癥但時(shí)間大于3h，由其大范圍MI或者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)前給予抗血板、抗凝治療，在我國(guó)更應(yīng)提倡，不推薦全量溶栓 補(bǔ)救PCI，溶栓后血管仍在閉塞狀態(tài)（溶栓劑輸入后45-60分鐘，胸痛和心電圖無(wú)改善）、合并心源

18、性休克，年齡小于75歲，發(fā)病小于36歲，休克小于18h，發(fā)病小于12h的合并肺水腫和心衰 易化PCI:指發(fā)病12h內(nèi)，擬行PCI前使用溶栓藥物，現(xiàn)不提倡心血管疾病防治與共識(shí)36急性STEMI：心血管疾病防治與共識(shí)36PCI方法選擇BMS或DES選擇： BMS術(shù)后內(nèi)膜增生、支架再狹窄導(dǎo)致血管重建率高， BMS血栓多發(fā)生在急性期（24h）和亞急性期（1-30d）。 DES可抑制內(nèi)膜增生，降低再次血管重建率， DES除急性、亞急性血栓外，還存在晚期甚至極晚期（1y）。所以BMS重點(diǎn)預(yù)防早期血栓， DES還要防止晚期血栓。提示DES雙重抗血小板治療，至少1年，外科擇期手術(shù)也應(yīng)推遲到雙重抗血小板治療結(jié)束后1年。心血管疾病防治與共識(shí)37PCI方法選擇BMS或DES選擇： BMS術(shù)后內(nèi)膜增生、支架PCI術(shù)的藥物治療（抗血小板）阿司匹林：術(shù)前已服阿司匹林的，在PCI前服100-300mg，以往未服者