心肌梗死課件46630課件

1、急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療印度、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)國(guó)家冠心病死亡人口：中國(guó)列世界第二2005年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告2精選冠心病死亡人口：中國(guó)列世界第二2005年WHO心血管疾病調(diào)查定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）3精選定義： 心肌梗死 （myocardial infa主要內(nèi)容病因及發(fā)病機(jī)制1病理及臨床表現(xiàn)2鑒別診斷3治療44精選主要內(nèi)容病因及發(fā)病機(jī)制1病理及臨床表現(xiàn)2鑒別診斷3治療44精一.病因與發(fā)病機(jī)制 5精

2、選一.病因與發(fā)病機(jī)制 5精選基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1h以上6精選基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥 動(dòng)脈粥樣硬化: 進(jìn)展性疾病進(jìn)展 持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低 起始階段 內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全 從十幾歲開(kāi)始 從30歲開(kāi)始 從40歲開(kāi)始

3、 內(nèi)皮功能不全7精選炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大不穩(wěn)定破裂斑塊并發(fā)癥 動(dòng)脈粥樣硬化: 斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程N(yùn)issen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄8精選斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐，重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便時(shí)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不

4、足。休克、脫水、出血等外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者9精選促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)二. 病理及臨床表現(xiàn)炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓10精選二. 病理及臨床表現(xiàn)炎癥少量平滑肌激活的巨噬細(xì)胞血栓10精ACS的病理生理基礎(chǔ)CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS 無(wú)持續(xù)ST段抬高 ACS 伴持續(xù)ST段抬高11精選ACS的病理生理基礎(chǔ)CK- MB or TroponinT病 理冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）12精選病 理冠狀

5、動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）1壞死部位左冠脈前降支閉塞：梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部。右冠脈閉塞：梗塞區(qū)在左心室膈面、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠脈回旋支閉塞：梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面和左心房，可累及房室結(jié)。左冠脈主干閉塞：可引起左心室廣泛梗塞。13精選壞死部位左冠脈前降支閉塞：梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)病 理 變 化閉塞時(shí)間心肌20-30分鐘 心肌少數(shù)壞死 1-2小時(shí) 心肌凝固性壞死 2小時(shí)以后 肌溶肉芽組織形成 1-2周后壞死組織吸收 6-8周心肌纖維化 瘢痕愈合 14精選病 理 變 化閉塞時(shí)間心肌20-30分鐘 心肌少數(shù)壞死

6、 1-（一）癥狀臨床表現(xiàn)15精選（一）癥狀臨床表現(xiàn)15精選心絞痛和急性心肌梗死的鑒別 鑒別項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性燒灼樣 相似，但是程度更劇烈 3.誘因 勞力、情緒激動(dòng)、飽食 無(wú)明顯誘因 4.時(shí)限 短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi) 長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)-數(shù)天 5.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差或無(wú)效 6.心電圖變化 無(wú)變化或暫時(shí)性ST-T波變化 有特征性和動(dòng)態(tài)變化 7.發(fā)熱 無(wú) 有 30分，含服硝酸甘油不緩解 特征性心電圖改變 血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的升高27精選(二）診斷血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的升高27精選年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心

7、力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛，應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定，明確是否有急性心肌梗死的存在。28精選年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開(kāi)始抗缺血治療開(kāi)始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無(wú)出院觀察812小時(shí)29精選缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LB

8、BB鑒別診斷（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過(guò)性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽(tīng)診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無(wú)病理性Q波（4）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開(kāi)始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MRI檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。30精選鑒別診斷（1）疼痛持續(xù)多

9、為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕四、治療要點(diǎn) 31精選31精選治 療 原 則32精選治 療 原 則32精選治 療33精選治 療33精選院前急救34精選院前急救34精選一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對(duì)癥治療1、鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注硝酸甘油0.3-0.6mg含服2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。3、消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。4、休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油5、硝酸酯類(lèi)藥物的使用6、他汀類(lèi)降脂藥物的使用35精選一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。35精選（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)

10、脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。急性期治療心肌再灌注36精選（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。急性期治療心肌心肌再灌注-溶栓時(shí)間：起病6小時(shí)內(nèi)原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重 組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥禁忌癥： 活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史

11、、嚴(yán)重肝腎 功能不全，血壓過(guò)高副作用：出血 溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。37精選心肌再灌注-溶栓時(shí)間：起病6小時(shí)內(nèi)37精選溶栓治療的適應(yīng)證ST段抬高的AMIST段抬高AMI形成的血栓通常為富紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓 適應(yīng)癥：胸痛符合AMI； 2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv）；起病12小時(shí)；或1224小時(shí)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；高危MI，就診時(shí)SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類(lèi)患

12、者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA 指南II b類(lèi)建議)。起病時(shí)間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療 非段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。38精選溶栓治療的適應(yīng)證ST段抬高的AMI 非段抬高的心梗39精選39精選判斷血栓溶解的指標(biāo)抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）冠脈造影直接判斷( 1

13、）出血：包括顱內(nèi)出血、消化道出血等。( 2 ）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常與緩慢性心律失常為多見(jiàn)。( 3 ）低血壓：多發(fā)生在下后壁合并或不合并右室梗死者。( 4 ）過(guò)敏反應(yīng)：常見(jiàn)于鏈激酶等；( 5 ）心臟破裂溶栓治療的并發(fā)癥40精選判斷血栓溶解的指標(biāo)抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%( 1心肌再灌注-介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) (PTCA) （percutanouse transluminal coronary angioplasty ）支架術(shù)（stent）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA） (rotational athere

14、ctomy）41精選心肌再灌注-介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢心肌再灌注-介入治療冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，是經(jīng)股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀42精選心肌再灌注-介入治療冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況43精選43精選PTCA44精選PTCA44精選靜脈溶栓與介入治療的比較45精選靜脈溶栓與介入治療的比較45精選1、抗血小板治療 阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛是目前臨床上常用的抗血小板藥物。2、受體阻滯劑 通過(guò)減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。 3、鈣拮抗劑4、極化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml（1.5g）。作用：可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常。（四）其他治療46精選（四）其他治療46精選冠心病的二級(jí)預(yù)防A、B、C、D、E方案方案藥物A阿司匹林（ASA）、抗心