心肌標志物解讀培訓課件

1、心肌標志物解讀心肌標志物解讀 臨床問題1.心肌損傷標記物升高是否就有心臟??？2.心肌損傷標記物升高是否就可以診斷心肌梗死？2心肌標志物解讀 臨床問題1.心肌損傷標記主要內(nèi)容1.急性心肌梗死定義的變遷。2.心肌損傷標記物簡介和進展。3.心肌損傷標記物臨床意義。3心肌標志物解讀主要內(nèi)容1.急性心肌梗死定義的變遷。3心肌標志物解讀傳統(tǒng)的心肌梗死定義（1980年診斷標準）（1）癥狀：缺血性胸痛或胸悶持續(xù)時間20min，含或靜脈滴注硝酸甘油不能緩解；（2）ECG：典型心電圖改變；（3）化驗：血清心肌酶升高（CK-MB）符合兩點或三點4心肌標志物解讀傳統(tǒng)的心肌梗死定義（1980年診斷標準）（1）癥狀：缺血

2、性胸心肌梗死的重新定義 （歐洲心臟病學會/美國心臟病學院制定）5心肌標志物解讀心肌梗死的重新定義 （歐洲心臟病學會/美I.急性、演變中或新近心肌梗死診斷具有下列任何條件之一：（1）心肌壞死生化標志的典型升高或逐漸下降（cTNI或CTnT）或較快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情況之一者：a.心肌缺血癥狀；b.心電圖出現(xiàn)病理性Q波；c.ECG提示心肌缺血（ST段抬高或壓低）；d.冠狀動脈介入術(shù)（例如冠狀動脈形成術(shù)）；（2）急性心肌梗死的病理變化.6心肌標志物解讀I.急性、演變中或新近心肌梗死診斷具有下列任何條件之一：6心II.已經(jīng)形成的心肌梗死診斷具有以下任何條件之一：（1）系列心電圖出現(xiàn)新

3、的病理性Q波，病人可能記得或不記得過去的癥狀；隨著心肌梗死發(fā)生后經(jīng)過時間的長短不同，反映心肌壞死的生化標志物可能正常。（2）已經(jīng)愈合或愈合中的心肌梗死病理變化。7心肌標志物解讀II.已經(jīng)形成的心肌梗死診斷具有以下任何條件之一：7心肌標志 AMI定義2007 歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)全球心肌梗死的統(tǒng)一定義AMI定義為由于心肌缺血導致心肌細胞死亡血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標： （1）缺血癥狀； （2）新發(fā)生的缺血性ECG改變【新的ST-T改變或左束支傳導阻滯（L

4、BBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像學證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室璧運動異常；8心肌標志物解讀 AMI定義2007 AMI定義2012血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標： （1）缺血癥狀； （2）新發(fā)生的缺血性ECG改變【新的ST-T改變或左束支傳導阻滯（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像學證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室璧運動異常； （5）冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。2012年新增第五條，意義是強調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在就診的過程中，應積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的

5、原因，并盡早開始冠脈再通的治療。9心肌標志物解讀AMI定義2012血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少2.心肌梗死的定義、分類和診斷（2007-2012）定義 臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù) （由缺血引起的心肌壞死）分類 1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件） 2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2/供O2） 3型 突發(fā)意外性心源性死亡 4型 PCI相關(guān)的MI（a、b） 5型 CABG相關(guān)的MI10心肌標志物解讀2.心肌梗死的定義、分類和診斷（2007-2012）定義 心肌損傷標記物心肌酶譜：肌酸激酶CK；肌酸激酶同工酶CK-MB；乳酸脫氫酶LDH；谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）肌鈣蛋白I（TnI

6、）;肌鈣蛋白T（TnT）;肌紅蛋白（Mb）；11心肌標志物解讀心肌損傷標記物心肌酶譜：肌酸激酶CK；肌酸激酶同工酶CK-M心肌標志物解讀培訓課件CKMB判斷標準如下：1.一次性CKMB升高超過參照值上限，或超過血清總CK的3%；2.胸痛發(fā)作后3小時升高，16-24小時內(nèi)達高峰，36或48小時內(nèi)恢復正常水平；3.總CK不升高，CKMB值異常，并呈動態(tài)曲線者，強烈提示新鮮心肌梗塞或有散在梗塞存在。4.CKMB持續(xù)48小時以上不降，或病程中又出現(xiàn)升高，表明梗塞范圍擴大或再次梗塞。13心肌標志物解讀CKMB判斷標準如下：1.一次性CKMB升高超過參照值上限，心肌損傷標志物歷史1980年，WHO提出CK

7、、LDH、GOT、CKMB為診斷AMI的指標，CKMB更被譽為診斷心肌損傷的“金標準”90年代，肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I的廣泛臨床應用；GUSTO-II、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型臨床診斷實驗結(jié)束后，肌紅蛋白、CKMB、肌鈣蛋白逐漸用于早期診斷急性冠狀動脈綜合征ACS，“心梗三聯(lián)”14心肌標志物解讀心肌損傷標志物歷史1980年，WHO提出CK、LDH、GOT各個指標比較起始（小時）峰值（小時）恢復（天）CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-312115心肌標志

8、物解讀各個指標比較起始（小時）峰值（小時）恢復（天）CK6243-2015 ESC指南 更新高敏肌鈣蛋白hs-Tn內(nèi)容European Heart Journal Advance Access published September 11,20152015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 16心肌標志物解讀2015 ESC指南 新指南強調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在NSTE-

9、ACS診斷中的價值與標準心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對急性MI具有較高的陰性預測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加4%，相對增加20%，相應降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加兩倍有關(guān)。hs-cTn應作為心肌損傷的標記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預測值（90%）。升高達3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預測值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個體檢測到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變化越顯著，急

10、性MI的可能性越高）17心肌標志物解讀新指南強調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS診使用hs-cTn T再評估，可增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者，由2位心臟病專家使用不同的診斷指標分別對患者先后進行2次診斷 ，第一次使用普通cTN T指標，第二次使用高數(shù)Ctnt使用hs-cTn T再評估后，NSTEMI和UA的診斷率變化% 22% 22% UA NST EMI 18%18心肌標志物解讀使用hs-cTn T再評估，可增加NSTEMI診斷率，降低U推薦使用oh/1h hs-cTn以便盡快診斷ABCDEhs-cTnT(Ele

11、csys)5123525hs-cTnI(Architect)252526hs-cTnI(Dimension Vista)0.55210719如果入院時hs-cTn水平較低,可基本排除NSTEMI;如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無相對升高也可基本排除NSTEMI如果入院時hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高,提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能,則在3-6小時后重復檢查19心肌標志物解讀推薦使用oh/1h hs-cTn以便盡快診斷ABCDEhs-使用hs-cTn進行早期診斷意義由于hs-cTn對發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準確性,這可以縮短

12、二次肌鈣蛋白測定的時間間隔.從而大大縮短確診所需時間,進而縮短急診室停留時間,同時降低治療花費.20心肌標志物解讀使用hs-cTn進行早期診斷意義由于hs-cTn對發(fā)現(xiàn)AMI如何分析肌鈣蛋白升高意義1.是否為心源性？2.是否為缺血性？21心肌標志物解讀如何分析肌鈣蛋白升高意義21心肌標志物解讀無明顯缺血性心臟病的肌鈣蛋白（1）創(chuàng)傷（包括挫傷、消融、起搏、包括心房除顫的ICD點擊，心臟復律，心內(nèi)膜活檢、心臟手術(shù)、房間隔缺損介入封堵術(shù)后）充血性心力衰竭急性和慢性；主動脈瓣膜疾病和顯著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌??；高血壓；低血壓，常伴心律失常非心臟手術(shù)術(shù)后看起來手術(shù)成功的患者；腎功能衰竭危重患者，

13、尤其是合并糖尿病、呼吸衰竭、胃腸道出血、敗血癥；藥物毒性（如阿奇霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）甲狀腺功能減退22心肌標志物解讀無明顯缺血性心臟病的肌鈣蛋白（1）創(chuàng)傷（包括挫傷、消融、起無明顯缺血性心臟病的肌鈣蛋白（2）冠狀動脈血管舒縮異常，包括冠狀動脈痙攣心尖球囊樣綜合征（Takotsubo心肌?。┭装Y性疾?。ㄈ缧募⊙住awasak病、結(jié)節(jié)病、天花接種或細菌性心內(nèi)膜炎的心肌延展）非復雜的PCI術(shù)后患者肺栓塞，重度肺動脈高壓敗血癥燒傷，尤其是超過總體表面積的30%浸潤性疾病，包括淀粉樣變、血色素沉著癥、肉壯瘤病、膠原沉著??；急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦血管意外及蛛網(wǎng)膜下腔出血合并心肌損傷的橫紋肌解癥移植血管病變精力耗竭23心肌標志物解讀無明顯缺血性心臟病的肌鈣蛋白（2）冠狀動脈血管舒縮異常，包肌鈣蛋白臨床意義TnI多少才算高（ TnI 高多少有臨床意義） 肌鈣蛋白是否越高提示病情越嚴重？圍手術(shù)期TnI高和自發(fā)性的TnI升高其臨床判斷是否意義不同？24心肌標志物解讀肌鈣蛋白臨床意義TnI多少才算高（ TnI 高多少有臨床意傳統(tǒng)的心肌梗死面積分類顯微鏡性（局限性）小型（10%