心源性休克專題知識講座培訓課件

1、心源性休克專題知識講座心源性休克專題知識講座心源性休克的定義 心源性休克（cardiogenic shock,CS）是心泵衰竭的極期改變，由于心臟排血量急劇下降，導致組織灌流不能滿足靜息狀態(tài)下生命器官代謝需要的急危狀態(tài)。常以原發(fā)性心肌損傷為特征。狹義的原發(fā)性心源性休克，主要是指由于急性心肌梗死（AMI）所致急性衰竭的嚴重階段。急性心肌梗死病人中，休克的發(fā)病率可達5%-20%。 心源性休克專題知識講座2心源性休克的定義 心源性休克（cardiogenic sho中醫(yī)對心源性休克的認識心源性休克屬于中醫(yī)“厥證”、“脫證”、“亡陰”、“亡陽”的范疇。中醫(yī)醫(yī)籍所記載的真心痛、厥心痛、胸痹心痛所致的厥脫

2、與心源性休克表現(xiàn)相似。 心源性休克專題知識講座3中醫(yī)對心源性休克的認識心源性休克屬于中醫(yī)“厥證”、“脫證”、西醫(yī)病因病理 冠心病急性心肌梗死是導致心源性休克的主要原因，亦可見于急性彌漫心肌炎、擴張型心肌病以及心臟直視術后低心排綜合征等疾病。 心源性休克專題知識講座4西醫(yī)病因病理 冠心病急性心肌梗死是導致心源性休克的主要原因，西醫(yī)病因病理 急性心肌梗死心源性休克狀態(tài)下的心肌，其缺血性損害的本質(zhì)是進行性加重的。一為心肌缺血直接影響心肌和心室功能，冠狀動脈灌注不良；二為同時存在低血容量性低血壓狀態(tài)；三為循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高，增加心肌耗氧量；四為有粥樣硬化斑塊狹窄的非罪犯冠狀動脈血管亦因休克而降低灌

3、注，從而導致心肌缺血加重。 心源性休克專題知識講座5西醫(yī)病因病理 急性心肌梗死心源性休克狀態(tài)下的心肌，其缺西醫(yī)病因病理此外在機體應激代償機制下，兒茶酚胺水平增高，可致心律失常，心肌耗氧量增加；代謝性酸中毒加重，可使心肌收縮力降低，周圍血管對兒茶酚胺物質(zhì)不敏感，導致心源性休克的發(fā)生與發(fā)展。 心源性休克專題知識講座6西醫(yī)病因病理此外在機體應激代償機制下，兒茶酚胺水平增高，可致中醫(yī)病因病機 陽微陰弦，陽氣欲脫 寒凝血瘀，氣脫陽絕 臟真衰敗，陰竭陽脫 心源性休克專題知識講座7中醫(yī)病因病機 陽微陰弦，陽氣欲脫 心源性休克專題知識講座7臨床表現(xiàn) 急性心肌梗死經(jīng)臨床病史、典型心電圖改變和血清肌鈣蛋白及酶學證

4、實，其他心肌病變者應有相應原發(fā)病診斷依據(jù)。心源性休克專題知識講座8臨床表現(xiàn) 急性心肌梗死經(jīng)臨床病史、典型心電圖改變和血清肌鈣蛋臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)改變可見面色蒼白，泠汗淋漓，唇甲及手足發(fā)紺，肢體皮膚可有花斑出現(xiàn)，四肢厥冷，皮膚指壓蒼白時間2秒，手足背靜脈塌陷，脈搏細弱，收縮壓80mmHg，或脈壓20mmHg，原有高血壓者比梗死前下降20%以上或低于原基礎水平30mmHg，且持續(xù)半小時以上者。精神和意識改變，可有焦慮、煩躁不安、反應遲鈍、昏睡、意識不清，甚至昏迷。尿量30ml/h。呼吸深快。心源性休克專題知識講座9臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)改變可見面色蒼白，泠汗淋漓，唇甲及手足發(fā)紺，實驗室檢查 血流動力學監(jiān)測

5、 監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、右心房壓（RAP）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈毛細血管楔嵌壓（PCWP）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI），血氣分析，如混合靜脈血氧飽和度、分壓、氧含量（SVO2、PVO2、CVO2）及冠狀靜脈竇氧飽和度等。 心源性休克專題知識講座10實驗室檢查 血流動力學監(jiān)測 監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、右心實驗室檢查（1）CVP2.0cmH2O提示血容量不足，15cmH2O提示血容量增多及右心衰。RAP在右心衰和心臟填塞時明顯升高。（2）PCWP間接反映左心室舒張末容量或壓力（LVEDV或LVEDP）。PCWP18-20 mmHg提示輕度淤血，21-25 mmHg提示中度淤血，

6、31 mmHg以上者均提示不同程度肺水腫。 心源性休克專題知識講座11實驗室檢查（1）CVP2.0cmH2O提示血容量不足，1實驗室檢查（3）CO、CI的監(jiān)測，可觀察心排量，同時可計算體循環(huán)血管阻力（SVR）與肺血管阻力（PVR），分別觀察左右心室的后負荷。（4）PVO2、CVO2、SVO2的監(jiān)測可評估循環(huán)灌注，組織肺氧合的狀態(tài)與變化。常用動脈血氧分壓（PaO2）、PVO2，綜合分析組織供氧障礙的原因。 心源性休克專題知識講座12實驗室檢查（3）CO、CI的監(jiān)測，可觀察心排量，同時可計算體實驗室檢查持續(xù)生命體征監(jiān)測 心電圖連續(xù)監(jiān)測心率、心律、ST段的變化；連續(xù)監(jiān)測動脈血壓的變化，對于重度心源性

7、休克病人可采用動脈內(nèi)插管直接監(jiān)測動脈血壓。同時經(jīng)皮監(jiān)測動脈血氧飽和度（SPO2），以及呼吸、體溫等。 心源性休克專題知識講座13實驗室檢查持續(xù)生命體征監(jiān)測 心電圖連續(xù)監(jiān)測心率、心律、ST實驗室檢查血清乳酸鹽的測試 可反映循環(huán)障礙的程度，動靜脈血正常值分別是0.33-0.78mmol/L與0.56-2.2mmol/L。同時檢測CK、CKMB、肌鈣蛋白的動態(tài)變化，以及紅細胞壓積等指標，以判斷對微循環(huán)灌注的影響。 心源性休克專題知識講座14實驗室檢查血清乳酸鹽的測試 可反映循環(huán)障礙的程度，動靜脈血診斷要點心源性休克標準如下：（1）急性心肌梗死的客觀資料。（2）臨床表現(xiàn)：低血壓：收縮壓80mmHg，原

8、有高血壓者，收縮壓較原來水平下降80mmHg；尿少：尿量25ml/h；意識異常；末稍循環(huán)灌注不足：蒼白、發(fā)紺、濕冷、胸骨皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間2秒）、皮膚花斑等。（3）經(jīng)抗心律失常，解除疼痛，給氧或擴容等處理后，休克綜合征仍存在。 心源性休克專題知識講座15診斷要點心源性休克標準如下：心源性休克專題知識講座15診斷要點血流動力學監(jiān)測提示：CI1.8L(minm2)，PCWP18mmHg(2.4KPa)，SVO260%，C（a-v）O25.5vol%，VO2100ml/(minm2)，CVP12cmH2O(1.18kPa)。右室梗死心源性休克可有RAPPADP，PCWP18 mmHg(2.

9、4KPa)。伴有乳酸性酸中毒指標改變。 心源性休克專題知識講座16診斷要點血流動力學監(jiān)測提示：CI1.8L(minm2)，鑒別診斷1、非心梗心肌衰竭性休克 急性彌漫性心肌炎并發(fā)心源性休克，常見有病毒感染史，多發(fā)生于兒童與青壯年。臨床常以憋氣、暈厥、極度乏力為主訴，常有心臟擴大、心律失常、心音低鈍、室性奔馬律等體征，伴有心包炎者，可有心包摩擦音及心包填塞體征出現(xiàn)，心電圖有ST-T異常，心肌標志物升高，但無急性心肌梗死的動態(tài)演變。血清可檢出相關的抗病毒抗體、病毒核酸片斷，心肌活組織病理檢驗可有心肌炎性病變，并可檢出相關病毒核酸。心臟直視術后低心排綜合征，診斷要點是CO、CI下降，SVR升高。心源性

10、休克專題知識講座17鑒別診斷1、非心梗心肌衰竭性休克 心源性休克專題知識講座17鑒別診斷 2、繼發(fā)性心源性休克 急性心肌梗死后的機械性并發(fā)癥，如乳頭肌、腱索斷裂、室間隔及心室壁穿孔、室壁瘤形成等，常在急性心肌梗死后24小時后至1-2周發(fā)生。常導致血液發(fā)生分流、反流、淤積，左室前向射血明顯降低。急性心包填塞綜合征，多突然發(fā)生，常因主動脈夾層動脈瘤破入心包，心臟介入治療操作時損傷心包等所致。心臟B超與MRI檢查可確診。心包穿刺具有診斷和治療的雙重作用。心源性休克專題知識講座18鑒別診斷 2、繼發(fā)性心源性休克 心源性休克專題知識講鑒別診斷重度二尖瓣狹窄，常因風濕性心臟瓣膜病、左房巨大血栓或黏液瘤，大

11、部或全部阻塞二尖瓣口所致。查體有二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)，心臟超聲可助于診斷。嚴重心律失常，多見于持續(xù)性快速性室性心律失常。大面積肺梗死，常以劇烈胸痛、氣短、發(fā)紺、右心衰竭為特點。長期臥床、手術、創(chuàng)傷以及易栓癥患者為高發(fā)人群。檢測D-二聚體、胸片、肺動脈造影、放射性核素掃描以及肺螺旋CT等有助于診斷。 心源性休克專題知識講座19鑒別診斷心源性休克專題知識講座19鑒別診斷3、其他各類休克膿毒性休克 過敏性休克 低血容量休克 神經(jīng)源性休克 心源性休克專題知識講座20鑒別診斷3、其他各類休克心源性休克專題知識講座20心源性休克專題知識講座培訓課件治療原則 采取病因治療和抗休克的綜合救治。在對因治療的同時

12、，采取積極的綜合措施，搶救心源性休克。心源性休克專題知識講座22治療原則 采取病因治療和抗休克的綜合救治。在對因治療的同時，西醫(yī)治療 1、一般治療（1）臥床、制動、生命體征監(jiān)護、血流動力學監(jiān)測、記出入量、重癥加強護理。（2）營養(yǎng)支持：行全胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 心源性休克專題知識講座23西醫(yī)治療 1、一般治療心源性休克專題知識講座23西醫(yī)治療2、血管活性藥物與正性肌力藥物的應用 心源性休克經(jīng)保持氣道通暢，充分氧療，補充血容量，調(diào)節(jié)到堿及水電解質(zhì)平衡等基礎治療后，血壓仍不能提升，休克癥狀未見改善之時，應及時選用血管活性藥物，保證生命器官的血液灌注。對于血壓急劇下降，或血壓極度降低的嚴重休克，可先用收縮

13、血管的藥物暫時提升血壓，以保證重要器官供血，一旦癥狀改善，應迅速減量至停用。 心源性休克專題知識講座24西醫(yī)治療2、血管活性藥物與正性肌力藥物的應用 心源性休克專西醫(yī)治療擬交感神經(jīng)藥： 多巴胺是心源性休克的首選的血管活性藥物。小劑量1-3g/kgmin-1時激動多巴胺型（DA1）受體，擴張、腎、腸系膜、腦和冠狀血管，增加血流量。同時活動突觸前膜多巴胺型（DA2）受體，減少內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放，而有利于其擴張血管作用。劑量為3-5g/kgmin-1時，激動1受體使心率增快，心收縮力加強，輸出量增加，具有正性肌力作用。劑量為20g/kgmin-1以上時，能激動大多數(shù)血管床的動脈和靜脈的受體，使血

14、管收縮，血壓升高。心源性休克專題知識講座25西醫(yī)治療擬交感神經(jīng)藥：心源性休克專題知識講座25 心源性休克宜從3-5g/kgmin-1開始靜注，同時監(jiān)測PCWP、BP、CI，并逐漸增量至血壓回升，脈壓變大，尿量增多，使PCWP降到20mmHg，CI2L（minm2）。若劑量達20g/kgmin-1時血壓仍不能恢復，可加用時羥胺10-30mg聯(lián)合靜脈滴注。間羥胺的藥效學與去甲腎上腺素相似，除興奮受體之外，對受體也有一定的興奮作用。多用于協(xié)同多巴胺的升壓作用。若經(jīng)以上治療CO、CI持續(xù)下降仍不能回升，或外周阻力明顯降低，SVR1800dynes-1 cm-1，可應用去甲腎上腺素，此藥具有激動與受體的

15、性能，能增加動靜脈舒張壓，保持冠狀動脈灌注，改善心肌收縮，最初以0.05g/kgmin-1為宜，最多不宜超過1.0g/kgmin-1。心源性休克專題知識講座26 心源性休克宜從3-5g/kgmin-1開始靜西醫(yī)治療血管擴張藥：血管擴張藥的應用，需嚴密監(jiān)測血流動力學狀態(tài)，在應用擬交感神經(jīng)藥物后，血壓仍不回升，并且PCWP增高，心排出量減少或周圍血管收縮征象明顯時應用。硝普鈉為強效、快速、作用短暫的常用藥物之一，屬非特異性血管擴張藥，主要通過在體內(nèi)釋放NO而起作用。若患者PCWP與SVR均升高，而CI降低，宜首選硝普鈉；若PCWP不變，SVR升高，CI降低，宜選用酚妥拉明；若PCWP、CI均降低，

16、SVR不變，宜選用硝酸甘油。為了避免血管擴張藥物加劇低血壓和減少組織灌注，最好與主動脈氣囊反搏術和擬交感神經(jīng)藥一起使用，以抵消不利影響。常用參考方案：硝普鈉70g/min合多巴胺6g/kgmin-1；酚妥拉明20-80g/kgmin-1合多巴胺6g/kgmin-1。可酌情用參附注射液10-20ml稀釋后靜脈滴注。 心源性休克專題知識講座27西醫(yī)治療血管擴張藥：心源性休克專題知識講座27西醫(yī)治療正性肌力藥物：最常用的藥物首選多巴酚丁胺。多巴酚丁胺是正性肌力藥，與多巴胺相似，能選擇性激動2受體，增加心肌收縮力，增加舒張期冠狀動脈血流，增加心排量，降低LVEDP，在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴性，也可輕度增

17、加心肌耗氧量及提高心率。開始劑量2.5g/kgmin-1，逐漸調(diào)整滴速直到出現(xiàn)有效的血流動力學效果（最大劑量30g/kgmin-1）。但應間歇給藥，若連用72小時以上時常因受體下調(diào)而療效下降。若平均動脈血壓降低時（70mmHg），多巴胺與多巴酚丁胺合用能改善病人血流動力學狀態(tài)。多巴胺初始用2.5-5g/kgmin-1，并逐漸增量達到有效的程度。應用過程中應進行EKG、BP、PCWP、CI的連續(xù)監(jiān)測。如誘發(fā)室上性或室性快速心律失常、ST段變化、藥物應減量。心源性休克專題知識講座28西醫(yī)治療正性肌力藥物：心源性休克專題知識講座28心源性休克時，洋地黃類藥物的正性肌力作用太弱，僅在室上性快速心律失常

18、、心房撲動、心房纖顫時考慮應用。 心源性休克專題知識講座29心源性休克時，洋地黃類藥物的正性肌力作用太弱，僅在室上性快速西醫(yī)治療3、溶性、介入、外科手術 藥物與主動脈氣囊反搏治療方法是暫時應急措施，只有早期血管再通術有可能減少病死率。應用靜脈溶栓治療急性心肌梗死病人可防止心源性休克，但已發(fā)生了休克，溶栓療效甚微。近年來，對于急性心肌梗死，急診冠狀動脈內(nèi)成形及支架植入術（PCI）對防治心源性休克取得了進展。對于不適應冠狀動脈內(nèi)成形及支架植入術（PCI）者可行急診冠脈旁路術（CABG）。急性心肌梗死出現(xiàn)心臟破裂，機械性障礙血流動力學紊亂者，應急診心外科手術治療。 心源性休克專題知識講座30西醫(yī)治療

19、3、溶性、介入、外科手術 心源性休克專題知識講座3中醫(yī)治療 1、陽氣欲脫證證候：暴寒乘心，劇痛無聲，四肢厥逆，萎靡神昏，冷汗如油，面色蒼白，畏寒蜷臥，唇甲青紫，舌淡苔白，脈微欲絕。治法：扶陽救逆，益氣固脫。方藥：回陽救急湯（傷寒六書）加減。熟附片、人參、肉桂、干姜、煅龍骨、煅牡蠣、五味子、山萸肉?？蓱脜⒏阶⑸湟?0-40ml稀釋后靜脈滴注，或參麥注射液20-40ml稀釋后靜注，亦可用黃芪注射液40ml稀釋后靜注。心源性休克專題知識講座31中醫(yī)治療 1、陽氣欲脫證心源性休克專題知識講座31中醫(yī)治療2、臟虛陰竭證證候：神昏煩躁，身熱口干，胸痛如灼，大汗淋漓，尿少色黃，渴喜冷飲，舌紅絳而干，脈虛數(shù)。治法：斂陰救液，急固真元。方藥：生脈散（內(nèi)外傷辨惑論）加減，人參、麥冬、五味子、山萸肉、黃精、黃連、阿膠、煅龍骨、煅牡蠣。方中可酌加玄參、生地黃等?？蓱蒙}注射液40-100ml稀釋后靜脈滴注，或參麥注射液20-