心力衰竭臨床新理念新思維課件

1、心力衰竭臨床新理念新思維 中國心衰指南解讀 有效期至僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用心力衰竭臨床新理念新思維 中國心衰指南解讀 有效期至僅供醫(yī)目 錄一、心衰的流行病學(xué)及指南介紹二、中國心衰指南亮點(diǎn)三、在心衰治療中的作用及應(yīng)用要點(diǎn)目 錄一、心衰的流行病學(xué)及指南介紹美國患病率為1.5-2%85歲以上，增至8%一個月內(nèi)再住院率達(dá)25%5年內(nèi)的絕對死亡率仍為50%歐洲患病率為1%-2%70歲以上，增至10%2/3的收縮性心衰患者病因?yàn)楣谛牟≈袊疾÷?.9%，患病人數(shù)超400萬主要病因?yàn)楣谛牟?. , , : . . , .國內(nèi)外心衰的流行性病學(xué)目前全球心衰患者的數(shù)量已經(jīng)高達(dá)萬人，并且以每年萬人的速度遞增，該病年

2、的存活率與惡性腫瘤相當(dāng)。目前我國有超萬心衰患者，約占全球心衰患者的四分之一，心衰已成為我國人口死亡的主要原因之一。顧東風(fēng), 等. 中國心衰流行病學(xué)調(diào)查及其患病率. 中華心血管病雜志, , (): .美國患病率為1.5-2%歐洲患病率為1%-2%中國患病率0.中國心衰總體患病率為*男、女性心衰患病率相比，； 不同年齡組間患病率相比，顧東風(fēng), 等. 中國心衰流行病學(xué)調(diào)查及其患病率. 中華心血管病雜志, , (): .年在中國開展的大型多中心研究顯示，在歲成人中，心衰總患病率為。不同年齡和性別的成年人（歲）的心衰患病率（）*中國歲的人群中，現(xiàn)患有萬患者中國心衰總體患病率為*男、女性心衰患病率相比，3

3、0ml/min，K+5mmol/L袢利尿劑擴(kuò)血管藥醛固酮受體拮抗劑 心衰診治指南治療選擇圖NYHA Class ACEI/ARB +-B容量負(fù) 心衰診治指南慢性癥狀性收縮性心衰（心功能級）患者的治療選擇圖 ()*推薦用于 級患者且獲益證據(jù)確鑿藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（）、 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為，）。考慮地高辛肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮或心肌移植不需要進(jìn)一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案 如不耐受用加受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定或考慮仍為 ?仍為 ?仍為 ?仍為 ?間期?竇性心律次分？?是是是是是否否否是 心衰診治指南慢性癥狀性收縮性心衰（心

4、功能級）患者的治心衰病因及常見心血管疾病合并癥處理合并癥治療原則治療及藥物首選心衰并發(fā)心律失常治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、心衰合并心臟瓣膜病內(nèi)科治療或藥物不能消除及緩解，需手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜手術(shù)治療慢性心衰合并冠心病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南治療基礎(chǔ)冠心病，改善預(yù)后伴心絞痛首選慢性心衰合并高血壓需有效降壓()醛固酮受體拮抗劑中一種或多種伴糖尿病積極控制血糖水平()心肌炎積極治療急性心衰，應(yīng)用非藥物治療糖皮質(zhì)激素,血管活性藥物等中華心血管病雜志()心衰病因及常見心血管疾病合并癥處理合并癥治療原則治療及藥物首目 錄一、心衰的流行病學(xué)及指南介紹二、中國心衰指南亮點(diǎn)三、在心衰治療中的作用及應(yīng)

5、用要點(diǎn)目 錄一、心衰的流行病學(xué)及指南介紹阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活的主要機(jī)制，改善心衰預(yù)后 . ().阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活的主要機(jī)制，改善心衰預(yù)后 受體阻滯劑應(yīng)用地位（）指南推薦等級年心力衰竭診斷和治療指南 類，級推薦年心力衰竭診斷與治療指南 類，級推薦年中國心力衰竭診斷和治療指南 類，級推薦中華心血管病雜志()受體阻滯劑應(yīng)用地位（）指南推薦等級年心力衰竭診斷和治療指南受體阻滯劑應(yīng)用地位（）所有的患者，均須應(yīng)用三種受體阻滯劑之一（緩釋琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌受體阻滯劑應(yīng)在小劑量時加用，比大劑量時加用效果更好受體阻滯劑應(yīng)與利尿劑合用，防止出

6、現(xiàn)鈉水潴留加重從小劑量開始應(yīng)用，密切觀察，無副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，的患者能夠耐受受體阻滯劑治療避免突然停藥，可引起病情惡化. 中華心血管病雜志(). 受體阻滯劑應(yīng)用地位（）所有的患者，均須應(yīng)用三種受體阻滯劑受體阻滯劑應(yīng)用地位（）種類起始劑量最大劑量琥珀酸美托洛爾緩釋片 *比索洛爾 卡維地洛 被推薦的三種受體阻滯劑及其應(yīng)用劑量中華心血管病雜志()*美托洛爾緩釋片在中國批準(zhǔn)的最大劑量是受體阻滯劑應(yīng)用地位（）種類起始劑量最大劑量琥珀酸美托洛爾緩研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少降低的心衰患者死亡率. ().一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究中，納入名的 級慢性心衰患者，名患者為美托洛爾

7、組（初始劑量為 級或 級,逐漸加大到 *），名為安慰劑組，平均隨訪時間為年，研究終點(diǎn)為全因死亡率。0 3 6 9 12 15 18 21 20151050累積死亡率（%）隨訪月相對危險性降低=34%安慰劑組美托洛爾組P=0.0062（校正后）P=0.00009 （原始數(shù)據(jù)）*美托洛爾緩釋片在中國批準(zhǔn)的最大劑量是研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少降低的心衰患者死亡率. 研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少降低的心衰患者住院率一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究中，納入名的 級慢性心衰患者（女性， 男性），分為美托洛爾組合安慰劑組接受治療。 , , , . , :研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少降低的心衰患者

8、住院率一項隨機(jī)交感系統(tǒng)的激活受體受體受體心臟毒性臨床治療應(yīng)注意受體阻滯劑的選擇性選擇性受體阻滯劑非選擇性受體阻滯劑, , 受體阻滯劑心肌梗死, 糖尿病,胰島素抵抗交感系統(tǒng)的激活心臟毒性臨床治療應(yīng)注意受體阻滯劑的選擇 和（或） 受體阻滯劑起始時間過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物，新指南并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對待。對于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者， 和（或） 受體阻滯劑可以與利尿劑同時使用。使改善預(yù)后的藥物盡可能早應(yīng)用，又不致產(chǎn)生安全性問題對于顯著和嚴(yán)重水腫的心衰患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后

9、才開始應(yīng)用 和（或）受體阻滯劑，以策安全。中華心血管病雜志() 和（或） 受體阻滯劑起始時間過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體 和（或） 受體阻滯劑起始時間兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用。在 受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上加用另一種藥，比單藥加量獲益更大。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的靶劑量或最大耐受劑量。 . . . 和（或） 受體阻滯劑起始時間兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是 試驗(yàn)揭示和孰先孰后不影響，盡早合用才是關(guān)鍵 . . . 試驗(yàn)揭示和孰先孰后不影響，盡早合用才是關(guān)鍵 . . 中國專家共識對規(guī)范化治療流程的推薦在慢性收縮性心衰中的應(yīng)用適應(yīng)癥適用

10、于所有慢性收縮性心衰患者心功能、級患者階段、心功能級()的患者均必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受治療流程目標(biāo)劑量的確定起始和維持與合用應(yīng)盡量達(dá)到臨床試驗(yàn)推薦的劑量或患者能耐受的劑量。治療宜個體化，一般以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率次(不低于次,)即為達(dá)到推薦劑量或耐受劑量治療前和治療期間須無明顯液體潴留從極低劑量開始，如：美托洛爾緩釋片，平片每日次，如能耐受則每隔周加量。每日最大劑量分別為和應(yīng)用前，并不需要用至高劑量和孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是兩藥盡早聯(lián)用，聯(lián)用后可根據(jù)情況分別或交替調(diào)整各自劑量腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識.中華心血管病雜志().中國專家共識對規(guī)范化治療流

11、程的推薦在慢性收縮性心衰中的應(yīng)中國專家共識對規(guī)范化治療流程的推薦在慢性舒張性心衰中的應(yīng)用適應(yīng)癥可用于舒張性心衰，尤其適用于伴高血壓和左心室肥厚、有持續(xù)性或永久性心房顫動而需要控制心室率的患者治療流程快速達(dá)標(biāo)及早和長期用藥與合用適用于合并心房顫動伴快速心室率的患者無心房顫動的患者應(yīng)在和利尿劑等基礎(chǔ)上盡早加用從極低劑量開始，如美托洛爾緩釋片*，平片每日次，如能耐受則每隔周加量。日最大劑量分別為和應(yīng)用前，并不需要用至高劑量和孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是兩藥盡早聯(lián)用，聯(lián)用后可根據(jù)情況分別或交替調(diào)整各自劑量可在較短時間內(nèi)從小劑量增加至中高劑量，其適宜劑量應(yīng)能控制靜息心室率在次分，運(yùn)動時次分*在中國的心衰適應(yīng)癥內(nèi)容腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識.中華心血管病雜志().中國專家共識對規(guī)范化治療流程的推薦在慢性舒張性心衰中的應(yīng)推薦足量足效使用受體阻滯劑所有慢性，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受 ()指南觀點(diǎn)：、強(qiáng)調(diào)受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量；、以靜息心率降至的劑量為目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量年中國心衰診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 等.中國心衰診斷和治療指南