外感發(fā)熱臨床路徑與診療方案培訓(xùn)稿課件

1、外感發(fā)熱中醫(yī)診療方案臨床實(shí)施及應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)管理局重點(diǎn)?？萍痹\協(xié)作組外感發(fā)熱協(xié)作組 江蘇省中醫(yī)院奚肇慶外感發(fā)熱中醫(yī)診療方案臨床實(shí)施及應(yīng)用方案研究背景2007年國(guó)家中醫(yī)管理局批準(zhǔn)全國(guó)23家急診科為國(guó)家中醫(yī)管理局重點(diǎn)?？疲闪⒅嗅t(yī)外感發(fā)熱協(xié)作組，在急診協(xié)作組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 年協(xié)作組整理、梳理各重點(diǎn)?？?，國(guó)家中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)、國(guó)家傳染病等重點(diǎn)課題的基礎(chǔ)上，完成外感發(fā)熱驗(yàn)證方案 年- 年各協(xié)作單位完成外感發(fā)熱病歷960例，行業(yè)專項(xiàng)病歷640例，在南昌會(huì)議上完成臨床統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)工作，初步摸清了我國(guó)外感發(fā)熱的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀和療效，為國(guó)家外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作提供理論和臨床依據(jù)方案研究背景2007年

2、國(guó)家中醫(yī)管理局批準(zhǔn)全國(guó)23家急診科為國(guó) 年- 年2月協(xié)作組撰寫外感發(fā)熱國(guó)家中醫(yī)臨床路徑及路徑實(shí)施方案，組織全國(guó)40余家重點(diǎn)專科協(xié)作組、試點(diǎn)單位，進(jìn)行方案修訂、專家認(rèn)證、培訓(xùn)，印制實(shí)施方案、研究病例、病歷登記表，填寫路徑實(shí)施評(píng)估表等。 年11月完成780例外感發(fā)熱臨床路徑評(píng)估，完成外感發(fā)熱中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)隨機(jī)、雙盲270例分析。 年12月- 年2月綜合各協(xié)作單位病歷資料統(tǒng)計(jì)和反饋意見表，完成外感發(fā)熱門診、住院國(guó)家中醫(yī)臨床路徑的修訂工作，制定外感發(fā)熱臨床路徑和實(shí)施方案培訓(xùn)材料和推廣應(yīng)用。 年- 年2月協(xié)作組撰寫外感發(fā)熱國(guó)家中醫(yī)臨床路徑及路徑實(shí)外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案外感發(fā)熱（上呼吸道感染）國(guó)

3、家中醫(yī)重點(diǎn)?？仆飧邪l(fā)熱協(xié)作組41家成員單位參與了臨床驗(yàn)證，觀察了2700例外感發(fā)熱門診/住院患者，驗(yàn)證結(jié)果表明診療方案能夠有效退熱，改善患者臨床癥狀，并具有較好的依從性，便于臨床推廣應(yīng)用。應(yīng)用時(shí)本方案時(shí)需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)及治療方法、患者的意愿辨證運(yùn)用。外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案外感發(fā)熱（上呼吸道感染）國(guó)家一、診斷一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南（ZYYXH/T11- ）。）（1）診斷要點(diǎn) 發(fā)熱，初起常伴惡寒、咳嗽、頭身疼痛。有感受外邪病史。理化檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例增高。（2）主

4、要癥狀：惡寒發(fā)熱，咽癢或痛、鼻塞、打噴嚏、流涕、無汗或少汗、頭痛、全身不適、肌肉酸痛。（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀：惡寒發(fā)熱，鼻塞、流涕、咽痛、頭痛，全身酸痛、乏力。主要體征：鼻黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部充血，扁桃體腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)多為正?；蚱?。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀：惡寒發(fā)熱，鼻塞、流涕、咽痛、頭痛3. 流行性感冒診斷與治療指南（ 年版）診斷要點(diǎn)：在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀；在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感

5、暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來等。確診標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診為流感，包括：流感病毒核酸檢測(cè)、流感病毒快速抗原檢測(cè)、流感病毒分離培養(yǎng)、急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。3. 流行性感冒診斷與治療指南（ 年版）診斷要點(diǎn)：在流感流解讀外感發(fā)熱的診斷應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：詳細(xì)采集病史，判斷是否為外感發(fā)熱，確定發(fā)病時(shí)間。進(jìn)行臨床癥狀體征檢查，首診測(cè)量體溫，根據(jù)體溫觀測(cè)表的時(shí)點(diǎn)記錄體溫。盡快完成血常規(guī)檢查，檢查結(jié)果符合外感發(fā)熱（上呼吸道感染、流行性感冒）診斷標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)

6、入路徑標(biāo)準(zhǔn)者方可進(jìn)入本路徑。必要時(shí)進(jìn)行胸部X片檢查，排除肺部感染、肺結(jié)核、腫瘤等其它疾病引起的發(fā)熱患者。病情較重或診斷流行性感冒者,可進(jìn)行病毒學(xué)檢測(cè)及其它病原學(xué)檢查。解讀外感發(fā)熱的診斷應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：（二）適用對(duì)象中醫(yī)診斷:第一診斷為外感發(fā)熱 TCD編碼 外感熱病類 BNW 感冒病 BNW010 時(shí)行感冒病 BNW011 外感高熱 BNW020西醫(yī)診斷:第一診斷為上呼吸道感染 ICD-10編碼 上呼吸道感染 J06.903 流行性感冒 J11.151（二）適用對(duì)象中醫(yī)診斷:第一診斷為外感發(fā)熱 二、治療方案 二、治療方案解讀病位在衛(wèi)表肺系，治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，從表而解，采用透表達(dá)邪的治療原則。風(fēng)寒

7、證治以辛溫發(fā)汗，風(fēng)熱證治以辛涼清解，暑濕夾雜者，又當(dāng)以清暑祛濕解表。衛(wèi)氣同病證根據(jù)葉天士“溫邪入氣，邪未傷津，猶可透表”的原則，邪在衛(wèi)分即可清氣，邪在氣分仍可透表，把住衛(wèi)氣關(guān)，可有效地阻斷病情的傳變。根據(jù)患者具體情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，將診療方案中的各種治療方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，而不是簡(jiǎn)單的疊加。解讀病位在衛(wèi)表肺系，治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，從表而解，采用透表達(dá)邪的本診療方案中提供的方劑為基本處方，可根據(jù)具體情況酌情調(diào)整藥味、劑型等，并參照相關(guān)法規(guī)和臨床經(jīng)驗(yàn)確定藥物劑量。臨床應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)地域特點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇與本診療方案推薦藥物具有相同功效的中成藥。外感發(fā)熱病在衛(wèi)表，邪從表解，一般無傳變。但老人、嬰幼兒、體弱,

8、或感受時(shí)邪較重者，可見化熱入里犯肺，逆?zhèn)餍陌ㄈ绮l(fā)肺炎，流感的肺炎型、中毒型）的傳變過程，當(dāng)以溫病辨治原則處理。本診療方案中提供的方劑為基本處方，可根據(jù)具體情況酌情調(diào)整藥味（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1. 風(fēng)寒束表證治法：解表散寒推薦方藥及參考劑量：（1）麻黃湯加味：麻黃，杏仁，桂枝，生甘草，葛根（2）葛根湯加減：葛根，桔梗，杏仁，生石膏，桂枝，赤芍，連翹，生甘草，生麻黃，柴胡（3）荊防敗毒散加減：荊芥，防風(fēng)，柴胡，前胡，川芎，枳殼，羌活，獨(dú)活，茯苓，桔梗，甘草（4）時(shí)行感冒風(fēng)寒束表基本方：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉中成藥：感冒清熱沖劑、正柴胡飲顆粒、九味羌活顆粒、

9、散寒解熱口服液。（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1. 風(fēng)寒束表證解讀若有兼夾它邪者又可復(fù)入清熱、祛濕、補(bǔ)益等藥物，達(dá)到兼顧治療。麻黃湯為風(fēng)寒表實(shí)基礎(chǔ)方，為辛溫發(fā)汗之峻劑，凡表虛自汗、體虛外感、產(chǎn)后、失血等均不宜使用。運(yùn)用時(shí)兼顧地域不同，西北天寒之地，麻黃用量可適當(dāng)加大劑量，東南溫?zé)嶂?，麻黃用量亦小。葛根湯方由桂枝湯加葛根、麻黃而成。方中葛根為主藥，升津液、舒筋脈；桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。本證與麻黃湯證均為傷寒表實(shí)，但葛根湯證太陽(yáng)經(jīng)輸不利癥狀突出，表現(xiàn)為項(xiàng)背拘急不舒。荊防敗毒散辛溫發(fā)汗，疏風(fēng)祛濕，用于時(shí)行感冒，風(fēng)寒夾濕證。感冒清熱沖劑由荊芥穗、桔梗、柴胡、苦杏仁等組成，具有疏風(fēng)散寒，解表清

10、熱作用，適用于風(fēng)寒感冒。正柴胡顆粒適用于外感風(fēng)寒輕證。九味羌活顆粒解表除濕，適用于風(fēng)寒表征，兼見頭痛、肢體酸痛，退熱功效較好。散寒解熱口服液功能散寒解表，宣肺止咳。用于感冒風(fēng)寒證。解讀若有兼夾它邪者又可復(fù)入清熱、祛濕、補(bǔ)益等藥物，達(dá)到兼顧治使用解表散寒劑后，應(yīng)臥床休息，加蓋衣被以助汗。在使用解表藥物時(shí)候，煎煮時(shí)間不宜太長(zhǎng)，時(shí)間太長(zhǎng)，有效成分容易揮發(fā)，一般煮沸在煎煮5-6分鐘即可，溫服之，病止則藥停。 外感發(fā)熱臨床路徑研究病歷報(bào)告顯示：納入病例65例平均門診/住院日3.95天4h內(nèi)即刻退熱0.553例（81.54%）平均解熱時(shí)間42.32h臨床痊愈58例(89.23%)、顯效6例(9.23%)、

11、有效1例(1.54%)、無效0例使用解表散寒劑后，應(yīng)臥床休息，加蓋衣被以助汗。 麻黃湯加味組、葛根湯加減組4h即刻退熱及臨床痊愈率均在90%以上，荊防敗毒散加減組、時(shí)行感冒風(fēng)寒束表基本方組、正柴胡顆粒劑組即刻退熱效果次之。 麻黃湯加味組、葛根湯加減組4h即刻退熱及臨床痊愈率均2. 風(fēng)熱犯表證治法：解表清熱推薦方藥及參考劑量：（1）銀翹散加味：牛蒡子，薄荷，杏仁，淡豆豉，淡竹葉，連翹，荊芥穗，銀花，桔梗，桑葉，生甘草。（2）麻黃連翹赤小豆湯合桔梗湯:麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、大棗、生姜、桔梗、銀花、生甘草。中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、雙黃連口服液、銀黃顆粒2. 風(fēng)熱犯表證治法：解表清熱解讀當(dāng)辨清病邪性

12、質(zhì)。若風(fēng)寒之癥誤用辛涼，汗不易出，病邪難以外達(dá)；而風(fēng)熱之證誤用辛溫，則有助熱燥液動(dòng)血之弊，或引起傳變。銀翹散為“辛涼之平劑”，若衄血，為熱傷血絡(luò)，可去荊芥、淡豆豉之辛溫，加白茅根、梔子炭等涼血止血；胸膈滿悶夾有濕邪穢濁之氣者，加藿香、郁金芳香化濕，辟穢化濁。麻黃連翹赤小豆湯適用于表證未解，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，解表發(fā)汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之熱。疏風(fēng)解毒膠囊疏風(fēng)清熱，解毒利咽，用于風(fēng)熱癥。含虎杖、連翹、板藍(lán)根、柴胡、敗醬草、馬鞭草、蘆根、甘草等。雙黃連口服液含有金銀花、黃芩、連翹等，清熱解毒。用于風(fēng)熱感冒。銀黃顆粒主要成分是金銀花、黃芩提取物，清熱解毒，透表祛邪。若風(fēng)熱化燥傷津，或秋令感受溫燥之邪

13、，可酌配南沙參、天花粉、梨皮清肺潤(rùn)燥。此類藥多為芳香清宣之品，不宜久煎，過煮則味厚入中焦。解讀當(dāng)辨清病邪性質(zhì)。若風(fēng)寒之癥誤用辛涼，汗不易出，病邪難以外外感發(fā)熱臨床路徑研究報(bào)告顯示：風(fēng)熱犯表證納入病例317例平均門診/住院日4.84天，4h內(nèi)即刻退熱0.5258例（81.39%）平均解熱時(shí)間33.06h臨床痊愈276例（87.07%）、顯效37例（11.67%）、有效3例（0.95%）、無效1例（0.32%）外感發(fā)熱臨床路徑研究報(bào)告顯示：風(fēng)熱犯表證納入病例317例3. 暑濕襲表證治法：清暑祛濕推薦方藥及參考劑量：（1）藿香正氣散加減：藿香，大腹皮，白芷，紫蘇，茯苓，半夏曲，白術(shù)，陳皮，厚樸，桔梗

14、，甘草。（2）新加香薷飲加減: 香薷，銀花，鮮扁豆花，厚樸，連翹，半夏，六一散。中成藥：藿香正氣水(膠囊、軟膠囊)、暑熱感冒顆粒。3. 暑濕襲表證治法：清暑祛濕解讀藿香正氣散當(dāng)以惡寒發(fā)熱、腹痛吐瀉、舌苔白膩為其辨證要點(diǎn)本方辛香溫燥，陰虛火旺者忌用；夾有風(fēng)熱者宜加清熱解毒之品。新加香薷飲中有金銀花、扁豆花、連翹，藥性偏涼，兼能內(nèi)清暑熱。夏月暑濕感冒，身熱心煩，有汗不暢，胸悶者。濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛，可加藿香、佩蘭芳化宣表；里濕偏盛，胸悶脘痞，泛惡便溏，加蒼術(shù)、陳皮化濕和中。可辨證選用中成藥：藿香正氣水（膠囊、軟膠囊）、暑熱感冒顆粒。暑熱感冒顆粒主要成分為連翹、竹葉、北沙參、竹茹、荷葉、生石膏、

15、知母、佩蘭、絲瓜絡(luò)、香薷、菊花等，祛暑解表，清熱，生津。證見發(fā)熱重，惡寒輕，汗出熱不退，心煩口渴，溲赤、苔黃、脈數(shù)。解讀藿香正氣散當(dāng)以惡寒發(fā)熱、腹痛吐瀉、舌苔白膩為其辨證要點(diǎn)外感發(fā)熱臨床路徑研究報(bào)告示：暑濕襲表證納入病例48例平均門診/住院日3.85天4h內(nèi)即刻退熱0.532例（66.67%）平均解熱時(shí)間38.83h臨床痊愈38例（79.17%）、顯效10例（20.83%）、有效0例、無效0例外感發(fā)熱臨床路徑研究報(bào)告示：暑濕襲表證納入病例48例4. 衛(wèi)氣同病證治法：透表清氣推薦方藥及參考劑量：江蘇上感方：柴胡，黃芩，青蒿，羌活，薄荷，石膏，大青葉，鴨跖草，生甘草清肺消炎飲：麻黃，石膏，黃芩，黃

16、連，魚腥草，雙花，連翹，大青葉，炙甘草中成藥：連花清瘟膠囊、小柴胡顆粒4. 衛(wèi)氣同病證治法：透表清氣解讀所謂“透”，就是透邪外出。邪在表者，開泄郁閉，使病邪有外達(dá)之路。邪入氣分，津未傷者，仍可開泄上焦，清熱透表，驅(qū)邪外達(dá)。“溫邪入氣，邪未傷津，猶可透表”的原則。務(wù)求邪氣外達(dá)為要，同時(shí)又需清泄里熱，衛(wèi)氣同治。江蘇上感方透表清氣，用于感冒、時(shí)行感冒，表寒證未解，又見里熱的衛(wèi)氣同病證，證見惡寒發(fā)熱、高熱等癥。柴胡、黃芩和解清熱，合羌活、薄荷透邪外出，石膏、大青葉、鴨跖草清熱解毒，瀉火、清氣分熱盛。清肺消炎飲由麻杏石甘湯化裁而成，適用于邪熱入里，痰熱壅肺，肺失宣肅之證。方中麻黃開宣肺氣，開腠理，發(fā)汗解

17、表；石膏、黃芩、黃連、魚腥草等清瀉肺熱。本方清熱解毒力強(qiáng)，為衛(wèi)氣同治方。小柴胡顆粒功能解表散熱，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少陽(yáng)證，癥見寒熱往來、胸脅苦滿、食欲不振、心煩喜嘔、口苦咽干。解讀所謂“透”，就是透邪外出。邪在表者，開泄郁閉，使病邪有外外感發(fā)熱臨床路徑研究報(bào)告示：衛(wèi)氣同病證納入病例94例平均門診/住院日3.63天4h內(nèi)即刻退熱0.563例（67.02%）平均解熱時(shí)間33.71h臨床痊愈70例（74.47%）、顯效17例（18.09%）、有效2例（2.13%）、無效5例（5.32%）外感發(fā)熱臨床路徑研究報(bào)告示：衛(wèi)氣同病證納入病例94例一項(xiàng)大型的中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)重大課題研究顯示江蘇上感方在第

18、一階段共收集了465例，結(jié)果：1.即刻退熱作用：服藥后4小時(shí)內(nèi)體溫明顯下降，下降幅度為0.506；首次服藥后4小時(shí)內(nèi)體溫下降0.5的患者例數(shù)占49.60%。2.起效時(shí)間：上感顆粒的起效時(shí)間為2.35小時(shí)。3.退熱時(shí)間：72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常者所占比例為95.7%，提示其退熱療效可達(dá)到95.7%。平均退熱時(shí)間為13.55小時(shí)。4.臨床痊愈率：服藥后72小時(shí)的臨床痊愈率各證型平均為77.75%。一項(xiàng)大型的中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)重大課題研究顯示第二階段270例，多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)1.起效時(shí)間安慰劑組6.808.10h，對(duì)照組4.526.58h，試驗(yàn)組4.406.23h，組間差異(P0.0

19、5)。說明對(duì)照組和試驗(yàn)組起效時(shí)間比安慰劑組短。2.即刻退熱首診當(dāng)日服藥后1h體溫變化組間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上感顆粒降溫幅度優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）。給藥后2、3、4小時(shí)與藥前體溫變化，安慰劑組與對(duì)照組、試驗(yàn)組組間差異P0.05)3.解熱時(shí)間安慰劑組23.1117.83h，對(duì)照組18.5318.24h，試驗(yàn)組19.6617.38h，安慰劑組與對(duì)照組組間差異(P0.05)第二階段270例，多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)1.4.病毒性上呼吸道感染痊愈率安慰劑組痊愈率51.72%，對(duì)照組70.11%，試驗(yàn)組84.71%，各組組間差異(P0.05)安慰劑組痊愈所需時(shí)間2.310.82天，對(duì)照組

20、組2.160.80天，試驗(yàn)組2.070.76天，說明對(duì)照組和試驗(yàn)組在痊愈率上優(yōu)于安慰劑組，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。5.疾病療效分析安慰劑組有效率91.76%，對(duì)照組94.05%，試驗(yàn)組100%，組間差異(P0.526例（78.79%）平均解熱時(shí)間12.63h臨床痊愈23例（69.7%）、顯效10例（30.30%）、有效0例、無效0例外感發(fā)熱臨床路徑研究報(bào)告示：熱毒襲肺證納入病例33例一、外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 首診首診體溫癥狀、體征血常規(guī)等理化檢查符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合路徑納入標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)四診合參癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定治療方案病歷書寫必要檢查可選檢查辨證施護(hù)體溫監(jiān)測(cè)1h、2h、3h、4h、72h繼續(xù)

21、治療病情記錄不良反應(yīng)變異情況繼續(xù)或退出路徑出院標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)出院小結(jié)隨訪出院住院首次服藥一、外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 首診首診體溫（二）診斷依據(jù)中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T11- ）。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考內(nèi)科學(xué)（陸再英、鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社， 年），流行性感冒診斷與治療指南 版。中醫(yī)證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案，衛(wèi)生部流行性感冒診斷與治療指南（ 版）。（二）診斷依據(jù)中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)確診標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診

22、為流感包括：流感病毒核酸檢測(cè)、流感病毒快速抗原檢測(cè)、流感病毒分離培養(yǎng)、急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體，水平呈4倍或4倍以上升高。確診標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈02%），平均解熱時(shí)間33.年- 年2月協(xié)作組撰寫外感發(fā)熱國(guó)家中醫(yī)臨床路徑及路徑實(shí)施方案，組織全國(guó)40余家重點(diǎn)?？茀f(xié)作組、試點(diǎn)單位，進(jìn)行方案修訂、專家認(rèn)證、培訓(xùn)，印制實(shí)施方案、研究病例、病歷登記表，填寫路徑實(shí)施評(píng)估表等。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T11- ）。23%)、顯效6例(9.（2）葛根湯加減：葛根15g，桔梗6g，杏仁10g，生石膏30

23、g，桂枝6g，赤芍10g，連翹10g，生甘草6g，生麻黃6g，柴胡12g。夾有風(fēng)熱者宜加清熱解毒之品。05%，試驗(yàn)組100%，組間差異(P39）持續(xù)大于4小時(shí)病例可以采用物理降溫或藥物降溫，藥物降溫可選擇對(duì)氨基乙酰酚、布洛芬口服治療。中醫(yī)外感發(fā)熱臨床路徑實(shí)施情況結(jié)果，中醫(yī)藥治療外感發(fā)熱退熱效果、臨床癥狀緩解療效理想，具有可行性,值得推廣應(yīng)用95%）、無效1例（0.流行性感冒 J11.證見發(fā)熱重，惡寒輕，汗出熱不退，心煩口渴，溲赤、苔黃、脈數(shù)。臨床觀察、檢查與評(píng)價(jià)等項(xiàng)目的時(shí)間安排必要時(shí)補(bǔ)液5001000ml。年- 年各協(xié)作單位完成外感發(fā)熱病歷960例，行業(yè)專項(xiàng)病歷640例，在南昌會(huì)議上完成臨床統(tǒng)

24、計(jì)、分析、總結(jié)工作，初步摸清了我國(guó)外感發(fā)熱的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀和療效，為國(guó)家外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作提供理論和臨床依據(jù)即刻退熱作用：服藥后4小時(shí)內(nèi)體溫明顯下降，下降幅度為0.4.中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)寒束表證：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，鼻塞聲重，鼻涕清稀，或有咽癢咳嗽，痰白稀，口不渴，肢節(jié)酸痛，舌苔薄白，脈浮緊。風(fēng)熱犯表證：發(fā)熱重，微惡風(fēng)寒，鼻塞流黃濁涕，身熱有汗或無汗，頭痛，咽痛，口渴欲飲或有咳嗽痰黃，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。暑濕襲表證：惡寒發(fā)熱，頭重，胸腹悶脹，惡嘔腹瀉，肢倦神疲，或口中黏膩，渴不多飲，舌苔白膩，脈濡滑。衛(wèi)氣同病證：自覺發(fā)熱重，煩渴，小便短赤，舌紅苔黃。惡寒或惡風(fēng)，或高熱寒戰(zhàn)，

25、流涕，咽癢咽痛，頭痛頭脹，噴嚏。舌紅苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)或洪大。熱毒襲肺證：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤。舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。02%），平均解熱時(shí)間33.4.中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)寒束表證：（三）治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案，衛(wèi)生部流行性感冒診斷與治療指南（ 版）（三）治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-7天（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)第一診斷為外感發(fā)熱，西醫(yī)第一診斷為上呼吸道感染或流行性感冒的患者。2患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影

26、響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3內(nèi)傷發(fā)熱患者不進(jìn)入本路徑。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)第一診斷為外感發(fā)熱，西醫(yī)第一診斷為（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參辨證分型風(fēng)寒束表證風(fēng)熱犯表證暑濕襲表證衛(wèi)氣同病證熱毒襲肺證 （六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參風(fēng)寒束表證3. 流行性感冒診斷診斷要點(diǎn)：在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀；在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來等。3. 流行性感冒診斷診斷要點(diǎn)：在流感流行時(shí)期

27、，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝功能、腎功能、電解質(zhì) 心電圖 胸部X線片2可選擇的檢查項(xiàng)目 痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng) 血清病毒抗體、病毒核酸檢測(cè) 快速病毒抗原檢測(cè)、病毒分離（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥2退熱治療3靜脈滴注中藥注射液4基礎(chǔ)治療：臥床休息，必要時(shí)補(bǔ)液。5護(hù)理：辨證施護(hù)。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫恢復(fù)正常超過24小時(shí)以上、上呼吸道癥狀消失或明顯減輕；或體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。2.沒有需要住院治療的合并癥或并發(fā)癥

28、。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫恢復(fù)正常超過24小時(shí)以上、上呼吸道癥狀（十）有無變異及原因分析1. 治療期間合并其他疾病需要其他治療時(shí)，退出本路徑。2. 出現(xiàn)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)成重癥，如繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，其他病原菌（支原體、衣原體、真菌等）感染所致肺炎，以及其他病毒性肺炎，Reye綜合征，心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌炎和橫紋肌溶解綜合征、腎衰，多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，退出本路徑。3. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。（十）有無變異及原因分析1. 治療期間合并其他疾病需要其他治病例數(shù) 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30標(biāo)注為“”的項(xiàng)目如為深夜，為保證患者休息可

29、不收集。連花清瘟膠囊組樣本量較少，5例，痊愈5例。即刻退熱時(shí)間比率在66.患者對(duì)本路徑費(fèi)用、療效、診療服務(wù)等情況基本滿意，能夠接受中醫(yī)路徑治療方案本方清熱解毒力強(qiáng)，為衛(wèi)氣同治方。感冒病 BNW0103治療療程滿意與否是指時(shí)間過長(zhǎng)或過短。清肺消炎飲組31例，痊愈31例（100%）1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥07%）、顯效37例（11.中醫(yī)臨床路徑實(shí)施評(píng)估表填寫指南 病例數(shù) 24 填表人 潘泉利 日期 表1 中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）費(fèi)用評(píng)估表病種名稱 外感發(fā)熱 科室名稱 急診科 醫(yī)院名稱武漢市中醫(yī)院 病例數(shù) 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30 表1 中醫(yī)臨床路徑（含診療方案注：1. 統(tǒng)計(jì)表

30、編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。2. 中藥包括中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內(nèi)中藥制劑。3. 中醫(yī)特色療法包括針灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、藥浴、中醫(yī)診療設(shè)備等。4.項(xiàng)目38指單病種次均費(fèi)用所占比例。注：表2 外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）臨床療效評(píng)估表病種名稱 外感發(fā)熱 科室名稱 急診科 醫(yī)院名稱 武漢市中醫(yī)院 病例數(shù) 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30 表2 外感發(fā)熱中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）臨床療效評(píng)估表外感發(fā)熱臨床路徑與診療方案培訓(xùn)稿課件注：1統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。2本表治療方法指本病種中醫(yī)臨床路徑和診療方案中的

31、中醫(yī)治療方法，如中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿等。3治療效果中三項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)各病種臨床路徑中出院標(biāo)準(zhǔn)/出路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行具體填寫。注： 表3 中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）中醫(yī)特色評(píng)估表 病種名稱 外感發(fā)熱 科室名稱 急診科 醫(yī)院名稱 武漢市中醫(yī)院 病例數(shù) 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30 注：1. 統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。2. 中醫(yī)藥治療比例提高情況是指和去年同期中醫(yī)藥治療情況比較。 表3 中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）中醫(yī)特色表4 中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行情況評(píng)估表病種名稱 外感發(fā)熱 科室名稱 急診科 醫(yī)院名稱武漢市中醫(yī)院 病例數(shù) 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30

32、 注：1統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。2路徑規(guī)范性和可操作性如認(rèn)為不規(guī)范或不可操作請(qǐng)說明具體情況。 表4 中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行情況評(píng)估表注： 表5 中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）患者滿意度調(diào)查表病種名稱 外感發(fā)熱 科室名稱 急診科 醫(yī)院名稱武漢市中醫(yī)院 病例數(shù) 24 填表人 潘泉利 日期 -9-30 注：1統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。2治療費(fèi)用合理與否是指過高或過低。3治療療程滿意與否是指時(shí)間過長(zhǎng)或過短。 表5 中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）患者滿意度外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案二、治療方案（一）辨證選擇

33、口服中藥湯劑或中成藥（二）中醫(yī)特色退熱治療方法（三）靜脈滴注中藥注射液（四）基礎(chǔ)治療（五）辨證施護(hù)（六）西醫(yī)對(duì)癥治療二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥治法：解表散寒推薦方藥及參考劑量：（1）麻黃湯加味：麻黃6g，杏仁10g，桂枝10g，生甘草6g，葛根15g（2）葛根湯加減：葛根15g，桔梗6g，杏仁10g，生石膏30g，桂枝6g，赤芍10g，連翹10g，生甘草6g，生麻黃6g，柴胡12g。（3）荊防敗毒散加減：荊芥10g，防風(fēng)10g，柴胡12g，前胡10g，川芎10g，枳殼10g，羌活10g，獨(dú)活10g，茯苓10g，桔梗6g，甘草6g（4）時(shí)行感冒風(fēng)寒束表基本方：炙麻黃6g、炒杏

34、仁10g、桂枝10g、葛根15g、炙甘草6g、羌活10g、蘇葉10g。中成藥：感冒清熱沖劑、正柴胡飲顆粒、九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。1.風(fēng)寒束表證治法：解表散寒1.風(fēng)寒束表證注：路徑觀察了65例風(fēng)寒束表證患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，平均門診/住院日為3.95天，首診體溫均38.0，首次服藥后4h內(nèi)即刻退熱0.5者53例（81.54%），平均解熱時(shí)間42.32h，痊愈58例(89.23%)，其中，麻黃湯加味組、葛根湯加減組4h即刻退熱及臨床痊愈率均在90%以上，荊防敗毒散加減組、時(shí)行感冒風(fēng)寒束表基本方組、正柴胡顆粒劑組即刻退熱效果次之，總體各治療組療效理想。表1.風(fēng)寒束表證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：路徑觀

35、察了65例風(fēng)寒束表證患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，平均門診/住院日2.風(fēng)熱犯表證治法：解表清熱推薦方藥及參考劑量：（1）銀翹散加味：牛蒡子10g，薄荷6g，杏仁10g，淡豆豉10g，淡竹葉10g，連翹12g，荊芥穗10g，銀花12g，桔梗6g，桑葉10g，生甘草6g（2）麻黃連翹赤小豆湯合桔梗湯:麻黃6 g、連翹15 g、赤小豆15 g、杏仁10 g、大棗15 g、生姜15 g、桔梗10g、銀花15g、生甘草6 g。中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、雙黃連口服液、銀黃顆粒。2.風(fēng)熱犯表證治法：解表清熱表2.風(fēng)熱犯表證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：風(fēng)熱犯表證觀察病例317例，平均門診/住院日4.84天，首次服藥后4h內(nèi)即刻退熱

36、0.5者258例（81.39%），平均解熱時(shí)間33.06h，癥狀療效評(píng)估，痊愈276例（87.07%）。單純中藥飲片劑銀翹散加味組4h即刻退熱有效率在74.74%，平均解熱時(shí)間41.16h，臨床痊愈率80.22%。結(jié)果顯示，銀翹散加味(合并中成藥/中藥注射劑)即刻退熱效果、臨床癥狀緩解療效理想，優(yōu)于單用中成藥或中藥注射劑組。表2.風(fēng)熱犯表證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：風(fēng)熱犯表證觀察病例3.暑濕襲表證治法：清暑祛濕推薦方藥及參考劑量：（1）藿香正氣散加減：藿香10g，大腹皮10g，白芷10g，紫蘇10g，茯苓12g，半夏曲10g，白術(shù)10g，陳皮6g，厚樸10g，桔梗6g，甘草6g。（2）新加香薷

37、飲加減: 香薷6g，銀花10g，鮮扁豆花15g，厚樸8g，連翹12g，半夏10g，六一散12g。中成藥：藿香正氣水(膠囊、軟膠囊)、暑熱感冒顆粒。3.暑濕襲表證治法：清暑祛濕表3.暑濕襲表證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：暑濕襲表證納入3組，藿香正氣散加減組、新加香薷飲加減組4h即刻退熱率在90%左右，平均解熱時(shí)間40h，痊愈率80%以上，療效較好；藿香正氣水（/膠囊/滴丸）組4h即刻退熱率在27.78%，解熱時(shí)間約36.33h，痊愈率72.22%，療效一般。單用藿香正氣水（/膠囊/滴丸）治療外感暑濕證可能會(huì)病重藥輕。 表3.暑濕襲表證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：暑濕襲表證納入34.衛(wèi)氣同病證治法：透

38、表清氣推薦方藥及參考劑量：（1）江蘇上感方：柴胡10g，黃芩10g，青蒿10g，羌活10g，薄荷6g，石膏30g，大青葉15g，鴨跖草15g，生甘草3g。（2）清肺消炎飲：麻黃6g，石膏30g，黃芩10g，黃連3g，魚腥草15g，雙花10g，連翹10g，大青葉15g，炙甘草3g。中成藥：連花清瘟膠囊、小柴胡顆粒。4.衛(wèi)氣同病證治法：透表清氣表4.衛(wèi)氣同病證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：衛(wèi)氣同病證完成路徑病例94例，平均門診/住院日3.63天，首次服藥后4h內(nèi)即刻退熱0.5者63例（67.02%），平均解熱時(shí)間33.71h，痊愈70例（74.47%）、無效5例（5.32%）。其中，江蘇上感方組4h即

39、刻退熱率100%，解熱時(shí)間約22.50h，癥狀痊愈顯效率100%，清肺消炎飲組、小柴胡顆粒劑組臨床痊愈率均100%，連花清瘟膠囊組痊愈顯效率77.42%，總體療效均理想。表4.衛(wèi)氣同病證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：衛(wèi)氣同病證完成路徑5.熱毒襲肺證 治法：清肺解毒推薦方藥及參考劑量：（1）時(shí)行感冒熱毒襲肺基本方：炙麻黃3g、杏仁10g、生石膏（先煎）30g、知母10g、蘆根15g、牛蒡子10g、浙貝母10g、金銀花10g、青蒿10g、薄荷6g、瓜蔞15g、生甘草3g。中成藥：連花清瘟膠囊5.熱毒襲肺證 表5.熱毒襲肺證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：熱毒襲肺證納入路徑病例33例，平均門診/住院日4.18

40、天首次服藥后4h內(nèi)即刻退熱0.5者26例（78.79%），平均解熱時(shí)間12.63h，痊愈23例（69.7%）、顯效10例（30.30%）。時(shí)行感冒基本方組、熱毒寧注射劑組4h即刻退熱率在90%以上，臨床痊愈顯效率在100%，療效理想；連花清瘟膠囊組樣本量較少，5例，痊愈5例。表5.熱毒襲肺證中醫(yī)臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表注：熱毒襲肺證納入路徑（二）中醫(yī)特色退熱治療方法1. 針刺退熱：選穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配內(nèi)關(guān)、手三里；下肢取足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交，手法均采用瀉法。2. 刮痧退熱：取大椎穴。由內(nèi)向外、單一方向刮動(dòng)，每部位刮20下左右，至局部皮膚出現(xiàn)微紅或紫色充血瘀點(diǎn)為度。3. 藥物擦浴退熱：升

41、降散藥液（大黃、姜黃、僵蠶、蟬蛻）擦浴,開腠理，泄邪熱。 （二）中醫(yī)特色退熱治療方法1. 針刺退熱：選穴，大椎，上肢?。ㄈ╈o脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，辨證選用熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、醒腦靜注射液、血必凈注射液等。（三）靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，辨證選用熱毒寧注射液、痰熱（四）基礎(chǔ)治療臥床休息，多飲水。必要時(shí)補(bǔ)液5001000ml。（四）基礎(chǔ)治療臥床休息，多飲水。必要時(shí)補(bǔ)液500100（六）西醫(yī)對(duì)癥治療西醫(yī)對(duì)癥治療，退熱：對(duì)高熱（體溫39）持續(xù)大于4小時(shí)病例可以采用物理降溫或藥物降溫，藥物降溫可選擇對(duì)氨基乙酰酚、布洛芬口服治療?？人钥蛇x用復(fù)方甘草片，咯痰可選用必嗽平、沐舒坦。療程1周。 （六）西醫(yī)對(duì)癥治療西醫(yī)對(duì)癥治療，退熱：對(duì)高熱（體溫39）臨床病歷填寫流程臨床觀察、檢查與評(píng)價(jià)等項(xiàng)目的時(shí)間安排 臨床病歷填寫流程臨床觀察、檢查與評(píng)價(jià)等項(xiàng)目的時(shí)間安排注：1. 標(biāo)注為“”的項(xiàng)目必需收集?！啊钡捻?xiàng)目為可選項(xiàng)，根據(jù)臨床實(shí)際情況，研究者選做。2. 標(biāo)注為“”的項(xiàng)目如為深夜，為保證患者休息可不收集。3. 標(biāo)注的項(xiàng)目