外科頸部疾病課件

1、頸部疾病1頸部疾病122一、甲狀腺功能亢進(jìn)定義：由于多種因素導(dǎo)致甲狀腺素分泌過度造成的代謝亢進(jìn)和神經(jīng)功能紊亂。分類：原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤。原發(fā)性甲亢:常見,20-40歲女性多見,自身免疫性疾病,甲狀腺彌漫性腫大常伴有眼球突出.（Graves Disease GD）繼發(fā)性甲亢:多見于40歲以上病人,常在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)展而來,甲狀腺結(jié)節(jié)狀腫大，無突眼。高功能腺瘤:少見,甲狀腺體內(nèi)繼發(fā)生長能分泌甲狀腺素的腺瘤.結(jié)節(jié)周圍組織相對萎縮。無突眼3一、甲狀腺功能亢進(jìn)定義：由于多種因素導(dǎo)致甲狀腺素分泌過度造成病因:甲亢病因未明確，其中原發(fā)甲亢目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲狀

2、腺刺激性免疫球蛋白，刺激甲狀腺細(xì)胞膜甲狀腺激素受體，導(dǎo)致大量甲狀腺激素分泌,產(chǎn)生高代謝癥狀。4病因:4臨床表現(xiàn)：甲狀腺對稱彌漫腫大，甲狀腺觸診震顫,聽診有血管雜音。繼發(fā)甲亢結(jié)節(jié)狀腫大兩側(cè)不對稱。甲狀腺腺體聽診有血管雜音。腫大甲狀腺壓迫氣管，食管，喉返神經(jīng)（嘶?。?，交感神經(jīng)節(jié)（Horner綜合癥：同側(cè)面部無汗，眼球內(nèi)陷，上瞼下垂，瞳孔縮?。┌Y狀。精神神經(jīng)興奮癥狀，為交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心理狀態(tài)不穩(wěn)定，并有多汗，手顫，急噪，怕熱等。5臨床表現(xiàn)：5原發(fā)性甲亢有典型突眼表現(xiàn)（眼球后部脂肪增厚，導(dǎo)致眼裂增寬，眼球突出，瞳孔散大）其他眼癥:瞬目減少,眼球內(nèi)聚力差,上眼瞼不隨眼球下移.HR=100次/分，收縮

3、壓增大脈壓增大，左心肥大，心率失常,心力衰竭。高代謝癥狀：食欲亢進(jìn)反而消瘦.基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111心理狀態(tài)不穩(wěn)定.6原發(fā)性甲亢有典型突眼表現(xiàn)（眼球后部脂肪增厚，導(dǎo)致眼裂增寬，眼甲狀腺的診斷檢查BMR(基礎(chǔ)代謝率)：清晨空腹靜臥BMR=脈率+脈壓-111，依據(jù)BMR升高程度臨床將甲亢分輕（+20%+30%）中（+30%+60%）重度（大于+60%）。131I測定（攝碘率或吸碘率測定） 甲亢的特點(diǎn)： 甲狀腺正常24小時(shí)吸收131碘總攝入量的30-40%,甲亢時(shí)候則2小時(shí)25%，24小時(shí)50%，131I吸收高峰前移。血清T3、T4、FT3（游離T3,比TT3敏感）、FT4、TSH測定。T

4、3比T4升高早而快，所以測定T3對確診甲亢敏感性高。如果T3增高不明顯可以進(jìn)行TRH(甲狀腺激素釋放激素）興奮實(shí)驗(yàn)，即注射TRH，TSH不升高。7甲狀腺的診斷檢查7頸部X光片：了解氣管受壓情況B超：了解甲狀腺大小、結(jié)節(jié)大小、囊實(shí)性、血流情況喉鏡：了解聲帶情況，間接判斷神經(jīng)是否受壓或侵犯血鈣、磷濃度：了解甲狀旁腺功能，術(shù)后抽搐與甲狀旁腺被切除有關(guān)。（甲狀旁腺被切除，血鈣降低）心電圖：了解心臟有無異常改變。8頸部X光片：了解氣管受壓情況8治療原則：1：抗甲狀腺藥物治療；2：放射性131I（131碘）：甲狀腺吸收后，射線殺傷甲狀腺細(xì)胞，減少甲狀腺素釋放。3：手術(shù)治療：目前最有效的治療，治愈率95%，

5、5%復(fù)發(fā)，少數(shù)出現(xiàn)甲低（甲狀腺功能低下）。9治療原則：9手術(shù)適應(yīng)癥：中度以上原發(fā)性甲亢，內(nèi)科口服抗甲狀腺藥物治療，效果不佳繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤；伴壓迫癥狀者或巨大胸骨后甲狀腺腫大的甲亢；內(nèi)科或放射性碘治療后復(fù)發(fā)者；妊娠早中期具上述指征者手術(shù)禁忌癥：青少年患者；癥狀輕者；不能耐受手術(shù)者1010術(shù)前準(zhǔn)備 1、一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜：心理，飲食。眼睛的護(hù)理。控制心率：心得安 10mg tid心衰者：洋地黃2、藥物準(zhǔn)備 ：前提條件：病情穩(wěn)定，體重增加，脈壓正常,心率=90次/分，BMW80%。治療：盡早將腺瘤及周邊部分組織手術(shù)切除。(患側(cè)甲大部切除)如果手術(shù)中病理（冰凍切片）發(fā)現(xiàn)有惡變，則按照甲狀腺癌進(jìn)行擴(kuò)

6、大切除。24檢查：242、甲狀腺癌臨床表現(xiàn)：女性較男性多見早期多無癥狀，表現(xiàn)單發(fā)、質(zhì)硬、表面不光滑的結(jié)節(jié)，逐漸長大。頸部可及腫大淋巴結(jié).晚期腫大,壓迫神經(jīng)（嘶啞、音低沉、嗆咳）、壓迫氣管（呼吸困難）、壓迫食管（吞咽困難）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀等相關(guān)部位的癥狀。壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生Horner綜合癥。髓樣癌本身分泌5-羥色胺和降鈣素，病人腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低。252、甲狀腺癌25病理生理：乳頭狀腺癌：占成人的60%，兒童的全部多見于30 40歲的女性惡性程度低約三分之一累及雙側(cè)甲狀腺，較早可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。26病理生理：26濾泡狀腺癌：約占20%，常見于50歲左右中年人中度惡性主

7、要轉(zhuǎn)移途徑是血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約占33%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占10%預(yù)后不如乳頭狀癌27濾泡狀腺癌：27未分化癌：約占15%，多見于70歲老年人高度惡性常侵犯氣管、食管或喉返神經(jīng)早期50%有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺、骨。預(yù)后很差，平均生存3-6個(gè)月28未分化癌：28髓樣癌：占7%，來源于濾泡旁細(xì)胞（分泌降鈣素）中度惡性可兼有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與血行轉(zhuǎn)移預(yù)后較未分化癌好29髓樣癌：29檢查：131碘或99m锝核素掃描:為冷結(jié)節(jié)B超:可以發(fā)現(xiàn)實(shí)性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)。并可以判斷腫瘤的位置、大小、周邊情況。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查:可以找到癌細(xì)胞.30檢查：30治療：原則:盡早手術(shù)或放療。未分化癌：

8、一般不手術(shù)治療，采用外放射治療。其他類型癌行甲狀腺癌根治術(shù)：行患側(cè)腺葉全部峽部+對側(cè)大部切除，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)（頸廓清術(shù)）。術(shù)后長期口服甲狀腺素片以抑制TSH對甲狀腺癌細(xì)胞的刺激生長，減少復(fù)發(fā)。31治療：原則:盡早手術(shù)或放療。31護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：交代病情、手術(shù)必要性、手術(shù)方案。術(shù)前體位練習(xí)枕頭放肩頸部，頭低，后仰（此為手術(shù)時(shí)體位）。必要時(shí)備皮。手術(shù)前鎮(zhèn)靜藥。32護(hù)理：32術(shù)后護(hù)理：體位和生命體癥：平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位以利引流。病情觀察：呼吸、吞咽、發(fā)音、音調(diào)變化，創(chuàng)面滲出情況，估計(jì)是否有出血可能，有血腫壓迫氣管立即床旁清除。甲癌等手術(shù)創(chuàng)面大：全面觀察，補(bǔ)充水電解質(zhì)，注意癌

9、腫長期壓迫導(dǎo)致氣管軟化，手術(shù)后容易氣管塌陷而窒息。常備氣管切開包于床旁。飲食：手術(shù)后6小時(shí)且清醒后先進(jìn)水，無嗆咳后進(jìn)食。功能活動(dòng)：33術(shù)后護(hù)理：33第三節(jié)頸部腫塊一、頸淋巴結(jié)核tuberculous cervical lymphadenitis多見于兒童和青年人病原體多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入近5%繼發(fā)于肺和支氣管結(jié)核病變34第三節(jié)頸部腫塊34臨床表現(xiàn)：頸部多個(gè)大小不等的淋巴結(jié)腫大，單側(cè)者多早期淋巴結(jié)較硬、無痛、能活動(dòng)淋巴結(jié)發(fā)炎，粘連融合成塊，不能活動(dòng)晚期淋巴結(jié)干酪樣壞死，可形成寒性膿腫35臨床表現(xiàn)：35治療：全身治療局部治療：早期可手術(shù)治療寒性膿腫可穿刺抽膿，腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物慢性潰瘍或竇道，可行

10、刮除術(shù)繼發(fā)化膿性感染者，先切開引流36治療：36二、慢性淋巴結(jié)炎多繼發(fā)于頭、面、頸部感染頸側(cè)區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)散在淋巴結(jié)，可有輕壓痛或不適慢性淋巴結(jié)炎本身無須治療不能除外腫瘤者需行淋巴結(jié)活檢37二、慢性淋巴結(jié)炎37三、轉(zhuǎn)移性腫瘤約占頸部惡性腫瘤的3/4原發(fā)癌灶85%在頭頸部，如甲狀腺癌、鼻咽癌鎖骨上窩的轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多在胸腹部，左鎖骨上窩轉(zhuǎn)移癌（Virchow淋巴結(jié)）常見于胃腸、胰腺癌淋巴結(jié)質(zhì)地硬，生長快，固定，可破潰治療：淋巴活檢，尋找、治療原發(fā)病灶38三、轉(zhuǎn)移性腫瘤38四、惡性淋巴瘤來源于淋巴組織的惡性腫瘤最初癥狀淋巴結(jié)腫大常出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)頸側(cè)區(qū)，腫大淋巴結(jié)相互粘連，生長迅速腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，不規(guī)則發(fā)熱需淋巴結(jié)活檢方能確