多重耐藥菌感染的合理用藥課件

1、多重耐藥菌感染的合理用藥 多重耐藥菌multi-drug resistance bacteria,MDRO指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 臨床常見的MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌CRE、多重耐藥銅綠假單胞菌MDR-PA、多重耐藥鮑曼不動桿菌MDR-AB等。22021/1/12多重耐藥菌感染的合理用藥1.定義 多重耐藥菌multi-drug resistance bacteria,MDRO指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。2.常見類型 臨床常見的MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄

2、球菌MRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌CRE、多重耐藥銅綠假單胞菌MDR-PA、多重耐藥鮑曼不動桿菌MDR-AB等。2021/1/1221.定義2021/1/122MRSAVRECREMDR-PA合理用藥MDR-AB2021/1/123MRSAVRECREMDR-PA合理用藥MDR-AB2021MRSA的抗感染治療012021/1/124MRSA的抗感染治療012021/1/124對異惡唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐藥的金黃色葡萄球菌株，稱之為MRSA。MRSA對目前已經(jīng)批準(zhǔn)的所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有穿插耐藥性。耐藥機(jī)制：基因介導(dǎo)的藥物作用靶位的改變主要、滅活

3、酶的產(chǎn)生、細(xì)胞壁通透性的改變、主動外排泵等。定義2021/1/125對異惡唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐藥的金黃色葡萄2016CHINET耐藥監(jiān)測重慶耐藥監(jiān)測- 重慶三大片區(qū)二級及以下醫(yī)院耐藥監(jiān)測2021/1/1262016CHINET耐藥監(jiān)測重慶耐藥監(jiān)測- 重慶三大片區(qū)二級一皮膚及軟組織MRSA感染膿皰?。?社區(qū)獲得性MRSA所致的膿皰病，建議部分應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星進(jìn)展治療 B。蜂窩組織炎/外科傷口感染1： 較嚴(yán)重或有菌血癥高度風(fēng)險的患者，建議靜脈應(yīng)用糖肽類、利奈唑胺或達(dá)托霉素治療B類 假如考慮存在混合感染，且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨(dú)應(yīng)用替加環(huán)素進(jìn)展治療B類1Arbe

4、it RD, MakiD, Tally FP, et al. The safety and efficacy of dap tomycin for the treatment of comp licated skin and skin-struc-ture infections. Clin InfectDis, 2004, 38: 167321681.2021/1/127一皮膚及軟組織MRSA感染膿皰?。?Arbeit R二泌尿系MRSA感染單純泌尿系感染：建議根據(jù)藥敏結(jié)果來選用呋喃妥因、甲氧氨芐嘧啶、復(fù)方新諾明等口服藥物進(jìn)展治療 類。復(fù)雜泌尿系感染：建議應(yīng)用糖肽類或達(dá)托霉素進(jìn)展治療 類。達(dá)托

5、霉素2經(jīng)腎臟排泄，其中2/3為原型藥物，治療革蘭氏陽性菌引起的復(fù)雜泌尿系感染，有效率高；替加環(huán)素、利奈唑胺等僅少部分經(jīng)尿液排除，不能在尿液中到達(dá)有效濃度。2Wagenlehner FM, Lehn N, WitteW, et al. In vitro activity of dap tomycin versus linezolid and vancomycin against gram2positive uropathogens and amp icillin against enterococci, causing comp licated urinary tract infections.

6、 Chemotherapy, 2005, 51: 64269.2021/1/128二泌尿系MRSA感染單純泌尿系感染：建議根據(jù)藥敏結(jié)果來選三骨、關(guān)節(jié)MRSA感染建議靜脈應(yīng)用糖肽類單獨(dú)治療或結(jié)合經(jīng)靜脈應(yīng)用利福平或夫西地酸鈉。四菌血癥和心內(nèi)膜炎MRSA建議應(yīng)用糖肽類或利奈唑胺治療MRSA菌血癥，療程不少于14d。 類并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎或具有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高危因素者應(yīng)延長療程至6W。 類利奈唑胺療程一般不超過4W，如需延長療程需注意其不良反響。達(dá)托霉素可作為萬古霉素的替代選擇。 類2021/1/129三骨、關(guān)節(jié)MRSA感染建議靜脈應(yīng)用糖肽類單獨(dú)治療或結(jié)合經(jīng)五呼吸道MRSA感染建議應(yīng)用糖肽類或利奈

7、唑胺治療MRSA引起的肺部感染。類萬古霉素治療失敗與劑量缺乏有關(guān)，建議血清谷濃度要在1520mg/L以上。利奈唑胺治療MRSA引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎優(yōu)于萬古霉素。利奈唑胺具有較好的肺組織穿透力；達(dá)托霉素可被肺外表活性物質(zhì)滅活，不建議用于呼吸道感染。2021/1/1210五呼吸道MRSA感染建議應(yīng)用糖肽類或利奈唑胺治療MRSA六眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染對MRSA引起的深部眼睛感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議應(yīng)用萬古霉素單獨(dú)或結(jié)合利福平治療，也可選用利奈唑胺或復(fù)方新諾明。 類對靜脈治療無效的MRSA腦膜炎，可考慮萬古霉素鞘內(nèi)注射。七外科手術(shù)感染的預(yù)防性用藥對有MRSA定植史或感染史且未去除者，在

8、承受外科手術(shù)時需承受糖肽類預(yù)防感染。2021/1/1211六眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染對MRSA引起的深部眼睛VRE的抗感染治療022021/1/1212VRE的抗感染治療022021/1/1212耐藥機(jī)制：腸球菌通過合成低親和力的黏肽前體，使細(xì)菌的黏肽鏈末端成分發(fā)生改變，D-丙氨酰-D-乳酸或D-丙氨酰-D-絲氨酸代替了D-丙氨酰-D-丙氨酸，改變了萬古霉素的作用位點(diǎn)，消除了與萬古霉素結(jié)合的靶位，導(dǎo)致VRE的產(chǎn)生。VRE可分為vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanF、vanG不同表型和基因型，不同分型決定了對萬古霉素和替考拉寧的不同耐藥性。同時，VRE耐藥基因可轉(zhuǎn)移給金

9、黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌。2021/1/1213耐藥機(jī)制：腸球菌通過合成低親和力的黏肽前體，使細(xì)菌的黏肽鏈末2016CHINET耐藥監(jiān)測重慶耐藥監(jiān)測腸球菌耐藥情況2021/1/12142016CHINET耐藥監(jiān)測重慶耐藥監(jiān)測腸球菌耐藥情況202VRE抗感染治療原那么：檢測細(xì)菌對所有可獲得抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物治療。對于不同部位感染VRE，綜合抗菌藥物敏感性和抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何種抗菌藥物。2021/1/1215VRE抗感染治療原那么：檢測細(xì)菌對所有可獲得抗菌藥物的敏感度一腹腔VRE感染對萬古霉素和替考拉寧均耐藥對萬古霉素耐藥，對替考拉寧敏感或部分敏感

10、大劑量氨芐西林812g/d，q4hq6h -3氨芐西林舒巴坦 3g/次，q6h +鏈霉素 0.51g/次，q12h-2利奈唑胺 600mg qd或q12h-1替加環(huán)素 首劑100mg，之后50mg q12-2替考拉寧 ，bid-1替考拉寧 0.4g/d + 慶大霉素 mg/kg-2替考拉寧 + 環(huán)丙沙星 200-400mg/次，q12h-2利奈唑胺 600mg qd 或 bid-1替加環(huán)素 首劑100mg，之后50mg q12h-22021/1/1216一腹腔VRE感染對萬古霉素和替考拉寧均耐藥對萬古霉素耐藥二泌尿系VRE感染氨芐西林在尿道組織呈高濃度，因此對于VRE所致尿路感染，可單獨(dú)用氨芐

11、西林治療，亦可結(jié)合用藥-1氨芐西林/他唑巴坦 3g/次 q6h氨芐西林/他唑巴坦 3g/次 q6h + 慶大霉素mg/kg對替考拉寧敏感者，可考慮替考拉寧 0.4g/d + 慶大霉素/環(huán)丙沙星利奈唑胺 600mg qd 或 q12h 呋喃妥因 100mg q8h ，磷霉素 2-4g/d，療程 2-4周2021/1/1217二泌尿系VRE感染氨芐西林在尿道組織呈高濃度，因此對于V三菌血癥和心內(nèi)膜炎VRE國內(nèi)推薦的治療總原那么是根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物，及時、足量、足療程。替考拉寧 400mg q12h+ 慶大霉素 mg/kg q8h ，療程46周-2利奈唑胺 600mg q12h，療程原那么

12、上小于4周-1達(dá)托霉素 6mg/kg/d-2奎奴普丁/達(dá)福普丁 ，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管-22021/1/1218三菌血癥和心內(nèi)膜炎VRE國內(nèi)推薦的治療總原那么是根據(jù)CRE的抗感染治療032021/1/1219CRE的抗感染治療032021/1/1219碳青霉烯類是治療腸桿菌科細(xì)菌最有效的藥物，但近年來隨著碳青霉烯類的廣泛和不合理使用，不斷出現(xiàn)耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE，其中最常見的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其次為產(chǎn)酸克雷伯、陰溝腸桿菌等。耐藥機(jī)制：產(chǎn)碳青霉烯酶主要機(jī)制膜孔蛋白缺失或改變外排泵過度表達(dá)2021/1/1

13、220碳青霉烯類是治療腸桿菌科細(xì)菌最有效的藥物，但近年來隨著碳青霉治療CRE感染的抗菌藥物包括替加環(huán)素、多粘菌素、磷霉素及氨基糖苷類。目前臨床多采用以碳青霉烯類為根底的結(jié)合治療方案/采用高劑量或者延長輸注的方式給予碳青霉烯類藥物。2021/1/1221治療CRE感染的抗菌藥物包括替加環(huán)素、多粘菌素、磷霉素及氨基替加環(huán)素通過結(jié)合30s核糖體亞基干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。血藥濃度較低，目前主要用于CRE引起的腹腔、皮膚及肺部感染3。對CRE具有較高的體外敏感率，推薦與多粘菌素、碳青霉烯、氨基糖苷類結(jié)合應(yīng)用4。多粘菌素競爭性結(jié)合革蘭陰性菌外膜中的磷脂酸部分，可引起外膜通透性改變，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對CRE具有

14、良好的體外活性，研究說明，與替加環(huán)素、亞胺培南等聯(lián)用均具有很好的協(xié)同作用，能延緩耐藥菌株的出現(xiàn)5。3Tarchini GTigecycline and bacteremiathe dangers ofpost hocanalysis ofpooled dataJClin Infect Dis，51(7)：8678684Sader HS，F(xiàn)arrel1 DJ Jones RNTigecycline activity testedagainst multidrugresistant Enterobacteriaceae and Acinetobacter sppisolated in us med

15、ical centers(2005)JDiagn Microbiol Infect Dis，20l1，69(2): 2232275Cant6n R Ak6va M Carmeli et al Rapid evolution andspread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in EuropeJClin Microbiol Infect， ，18(5)：413-4312021/1/1222替加環(huán)素通過結(jié)合30s核糖體亞基干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。多粘菌素磷霉素對80%的CRE有抗菌活性，其中包括對粘菌素和替加環(huán)素敏感性降低的菌株6。研究說明，磷霉

16、素靜脈制劑與多粘菌素、替加環(huán)素、碳青霉烯類及氨基糖苷類結(jié)合治療CRE所致的各種感染，總體有效率80%。CRE新型治療藥物新一代-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿維巴坦，與多種-內(nèi)酰胺酶長效可逆結(jié)合，使酶失活。頭孢他啶/阿維巴坦已獲批準(zhǔn)上市，用于成人復(fù)雜性腹腔感染及復(fù)雜性尿路感染，但對于CRE感染治療的臨床數(shù)據(jù)有限。6Kaase M Szabados FAnders Aet a1Fosfomycin susceptibility in carbapenemresistant Enterobacteriaceae from GeriuanyJJ Clin Microbiol，52(6)：189318972021/

17、1/1223磷霉素對80%的CRE有抗菌活性，其中包括對粘菌素和替加環(huán)素MDR-PA的抗感染治療042021/1/1224MDR-PA的抗感染治療042021/1/1224假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽胞及無莢膜的革蘭陰性桿菌，和不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等共同構(gòu)成非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。是常見的條件致病菌，也是醫(yī)院感染的主要病原之一。2021/1/1225假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽胞及無莢膜的革蘭陰性桿菌，和不2016CHINET耐藥監(jiān)測重慶耐藥監(jiān)測2021/1/12262016CHINET耐藥監(jiān)測重慶耐藥監(jiān)測2021/1/122對銅綠有效的抗菌藥物2021/1

18、/1227對銅綠有效的抗菌藥物2021/1/1227對多重耐藥銅綠包括耐碳青霉烯銅綠引起的下呼吸道感染，指南7 推薦結(jié)合用藥-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類/喹諾酮類碳青霉烯類+喹諾酮類/氨基糖苷類喹諾酮類+氨基糖苷類雙-內(nèi)酰胺類哌拉西林他唑巴坦+氨曲南多粘菌素+ -內(nèi)酰胺類/碳青霉烯類7銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志J.,37(1):9-152021/1/1228對多重耐藥銅綠包括耐碳青霉烯銅綠引起的下呼吸道感染，指南MDR-AB的抗感染治療052021/1/1229MDR-AB的抗感染治療052021/1/1229鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部，是院內(nèi)獲得性肺炎，尤

19、其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要致病菌。2021/1/1230鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部，是院內(nèi)獲得性肺炎，尤2016CHINET耐藥監(jiān)測重慶耐藥監(jiān)測2021/1/12312016CHINET耐藥監(jiān)測重慶耐藥監(jiān)測2021/1/123藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類的復(fù)合制劑：舒巴坦的劑量不超過，國外指南推薦可增至，甚至8.0g 8-9碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南，1g，q6h或q8h多粘菌素類：多粘菌素E 2.55mg/kg/d替加環(huán)素：首劑100mg ，之后50mg q12h組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他藥物結(jié)合應(yīng)用10四環(huán)素類：米諾環(huán)素100mg q12h8Fis

20、hbain J，Peleg AYTreatment of Aeinetobacter infectionsClinInfect Dis，20I051：79-849GarnachoMontero J，AmayaVill RMuhiresistant Acinetobacterbaurnannii infections：epidemiology and managementCurr OpinInfect Dis，23：33233910Waites KB，Duffy LB，Dowzicky MJAntimicrohial susceptibility among pathogens collected from hospitalized patients in