妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件

1、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥指南推薦級(jí)別介紹妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利E反對(duì)推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）

2、的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%妊娠期甲狀腺毒癥的病因Graves病占85%妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示1,2妊娠期甲狀腺毒癥的病因Graves病占85%妊娠期甲狀腺毒內(nèi) 容妊娠期

3、甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲狀腺毒癥診斷的指南推薦推薦7-1孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療推薦級(jí)別：A妊娠期甲狀腺毒癥診斷的指南推薦推薦7-1孕早期血清TSH0SGH診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南推薦推薦7-2血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立推薦級(jí)別：ASGH診斷標(biāo)準(zhǔn)的指南推薦推薦

4、7-2血清TSH50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀與體征SGH臨床特點(diǎn)是8妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠甲亢綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測(cè)及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項(xiàng)目正常婦女孕婦SGHBMR (%)30TT4 (nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG (mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3 (pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4 (pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH (mU/L)2-20正常明

5、顯降低妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠甲亢綜合征實(shí)驗(yàn)妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）與妊娠劇吐的關(guān)系密切SGH與妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）相關(guān)，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率0.5-10/1000妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）與妊娠劇吐的關(guān)系密切SGH與妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）與GD的鑒別診斷SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）與GD的鑒別診斷SGH需要與

6、小 結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指標(biāo)SGH與妊娠劇吐的發(fā)生密切相關(guān)與Graves病鑒別診斷的主要依據(jù)為癥狀和甲狀腺自身抗體的性質(zhì)小 結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷SGH的重要手段，TSH和FT4是重內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠甲亢綜合征治療的指南推薦推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過(guò)量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級(jí)別：A妊娠甲亢綜合征治療的指南推薦推薦7-3

7、妊娠甲亢綜合癥（SGH妊娠期甲亢的治療對(duì)癥治療為主治療原則是既要控制甲亢發(fā)展，又要確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩期SGH以對(duì)癥治療為主妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡不主張給予ATD治療，因?yàn)橐话阍谌焉?4-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常當(dāng)妊娠期SGH與Graves甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD（如PTU）Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療妊娠期甲亢的治療對(duì)癥治療為主治療原則是既要控制甲亢發(fā)展，患甲亢疾患的婦女懷孕的指南推薦推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局推薦級(jí)別：A患甲亢疾患的婦女懷孕的指南推薦推薦7-4

8、已患甲亢的婦女最好在Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. 131碘消甲治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用患者TRAb高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量 2. 甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平 3. Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. 131碘消甲治Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. MMI有致胎兒

9、畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn) 2. 妊娠早期過(guò)后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生 3. Graves病患者選擇ATD治療Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. MMI有致胎兒妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時(shí)死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)1-3妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與控制妊娠期甲亢藥物選擇的指南推薦推薦7-5控制妊娠期甲亢，孕早期優(yōu)選PTU，

10、MMI為二線選擇孕中、晚期優(yōu)先選擇MMI推薦級(jí)別：E推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級(jí)別：D控制妊娠期甲亢藥物選擇的指南推薦推薦7-5控制妊娠期甲亢，孕控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇PTU和MMI常用的抗甲狀腺藥物(ATD)有兩種：MMI和PTUMMI可致胎兒發(fā)育畸形1PTU可能引起肝臟損害2 在懷孕時(shí)和妊娠初期優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，優(yōu)先選擇MMI控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇PTU和MMI常用的抗甲狀腺藥物妊娠期甲亢控制目標(biāo)的指南推薦推薦7-7妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4控制的目標(biāo)是

11、使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限推薦級(jí)別：B推薦7-8應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2-6周進(jìn)行監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別：B妊娠期甲亢控制目標(biāo)的指南推薦推薦7-7妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制妊娠期甲亢控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠期間幾乎測(cè)不到治療起始階段每2-4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后1次/4-6周1不推薦血清TT3作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道母體TT3達(dá)到正常時(shí)，胎兒的TSH已經(jīng)升高2，但T3型甲狀腺毒癥的孕婦除外妊娠期甲亢控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)抗甲狀腺藥物可以通過(guò)胎

12、盤屏障。為了避免對(duì)胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后2使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)抗甲狀腺藥物可以通過(guò)胎盤屏障妊娠期甲亢手術(shù)選擇的指南推薦推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是孕中期的后半期推薦級(jí)別：A妊娠期甲亢手術(shù)選擇的指南推薦推薦7-9妊娠期間原則上不采取手妊娠期甲亢手術(shù)選擇的

13、適應(yīng)癥及時(shí)間妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥對(duì)ATD過(guò)敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療如果確定手術(shù)，妊娠中期是最佳時(shí)間手術(shù)時(shí)測(cè)定孕婦TRAb滴度，以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性1推薦應(yīng)用受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備2妊娠期甲亢手術(shù)選擇的適應(yīng)癥及時(shí)間妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)小 結(jié)妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療，妊娠中、晚期優(yōu)先選擇MMI治療孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)如有手術(shù)需要，最佳手術(shù)時(shí)間是孕中期的后半期小 結(jié)妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療，妊娠中、晚期優(yōu)先選擇MM內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述

14、妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述孕婦TRAb滴度意義的指南推薦推薦7-10如果Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助推薦級(jí)別：B孕婦TRAb滴度意義的指南推薦推薦7-10如果Graves病孕婦TRAb滴度的意義（1）TRAb滴度升高提示有并發(fā)癥發(fā)生TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志孕婦TRAb滴度的意義（1）TRAb滴度升高提示有并發(fā)孕婦TRAb滴度的意義（2）TRAb滴度升高之并

15、發(fā)癥的依賴因素孕婦TRAb滴度的意義（2）TRAb滴度升高之并發(fā)癥的孕婦TRAb滴度的意義（3）妊娠Graves病需監(jiān)測(cè)TRAb的適應(yīng)癥孕婦TRAb滴度的意義（3）妊娠Graves病需監(jiān)測(cè)T孕婦TRAb滴度的意義（4）及時(shí)診斷和治療Graves病的重要性在活動(dòng)性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時(shí)診斷和予以治療會(huì)增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率孕婦TRAb滴度的意義（4）及時(shí)診斷和治療Graves孕婦TRAb滴度的意義（5）妊娠24-28周測(cè)定TRAb有助評(píng)估妊娠結(jié)局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對(duì)胎兒應(yīng)行密切隨訪，

16、最好與母嬰治療醫(yī)師合作多數(shù)人推薦在妊娠24-28周時(shí)檢測(cè)，因?yàn)橐话憧贵w濃度在妊娠20周應(yīng)當(dāng)開(kāi)始降低孕婦TRAb滴度的意義（5）妊娠24-28周測(cè)定TRA小 結(jié)TRAb是Graves病活動(dòng)的標(biāo)志妊娠22-26周測(cè)定TRAb，有助于減少胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率小 結(jié)TRAb是Graves病活動(dòng)的標(biāo)志內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)內(nèi) 容妊娠期甲狀腺毒癥的概述胎兒和新生兒甲亢診斷的指南推薦推薦7-11對(duì)于存在高滴度TRAb的孕婦，需要從孕中期開(kāi)始監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲

17、狀腺體積對(duì)于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能推薦級(jí)別：B胎兒和新生兒甲亢診斷的指南推薦推薦7-11對(duì)于存在高滴度TR胎兒和新生兒甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%。通常于妊娠中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢 胎兒甲亢的診斷和治療胎兒心動(dòng)過(guò)速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率170/分，持續(xù)10分鐘以上（胎兒心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）胎兒甲狀腺腫是另一個(gè)重要體征，發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速前，可用超聲檢查發(fā)現(xiàn)1,2胎兒和新生兒甲亢可給予ATD治療。胎兒或新生兒體內(nèi)的抗體消失后，甲亢即治愈胎兒和新

18、生兒甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒新生兒甲亢的癥狀和體征新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10d左右出現(xiàn)由于母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時(shí)存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后具有甲亢高危因素的新生兒，在出生后均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可診斷新生兒甲亢新生兒甲亢的癥狀和體征新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10d新生兒甲亢的治療新生兒甲亢的治療抗甲狀腺藥物碘劑其他支持對(duì)癥處理由甲狀腺刺激免疫球蛋白所致的新生兒甲亢為暫時(shí)性，當(dāng)母體抗體從新生兒體內(nèi)清除之后即可恢復(fù)正常新生兒甲亢的治療新生兒甲亢的治療甲亢哺乳期的治療及指南推薦哺乳期間適量服用抗甲狀腺藥物是安全的。因?yàn)镻TU的肝臟毒性原因，應(yīng)當(dāng)首選MMI推薦7-12哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用推薦級(jí)別：A甲亢哺乳期的治療及指南推薦哺乳期間適量服用抗甲狀腺藥物是安全指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦11-3根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)