乳房重建術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)

1、* HOSPITAL手術(shù)知情同意書(shū)姓名：*住院號(hào)：*姓名：*性別：女年齡：40歲住院號(hào)：*尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。疾病介紹和治療建議術(shù)前診斷：手術(shù)指征：患者乳腺腫瘤保守治療無(wú)效，繼續(xù)生長(zhǎng)可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，嚴(yán)重影響預(yù) 后，腫瘤增大亦影響手術(shù)效果，增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥?；颊哂惺中g(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌癥。替代醫(yī)療方案：疾病介紹、治療建議、替代方案及優(yōu)缺點(diǎn)！.乳腺腫瘤為良性時(shí)行切除術(shù)，若為惡性，可

2、能需行保乳根治+前哨淋巴結(jié)活檢、乳腺癌改 良根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)等，保乳手術(shù)美容效果好，術(shù)后外觀較好，乳房切除時(shí)則影響外觀， 可選擇乳房重建。.腹部皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建：TRAM：需切取帶腹直肌蒂的腹壁皮瓣由皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸部再 造乳房，增加腹部切口，且腹壁有薄弱區(qū)，需補(bǔ)片修補(bǔ)。DIEP：為腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移再 造，無(wú)需轉(zhuǎn)移腹直肌，但需做血管吻合，有皮瓣全部壞死的可能性。.背闊肌皮瓣:轉(zhuǎn)移后背部肌肉及肌肉周圍脂肪組織再造乳房，再造乳房術(shù)后有一定萎縮， 可能影響對(duì)稱性。.乳房假體重建：為異體組織再造，假體為硅凝膠假體，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)及假體破裂、 包膜攣縮等后續(xù)需進(jìn)一步治療的并發(fā)癥等。建議擬行手

3、術(shù)方案：需要在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)名稱術(shù)。手術(shù)目的：根治疾病的同時(shí)保留乳房外形，有利于術(shù)后心理健康。手術(shù)部位：手術(shù)位置;側(cè)別(或節(jié)段)：側(cè)別。擬行手術(shù)日期：手術(shù)日期?；颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩兀簾o(wú)。高值醫(yī)療耗材：無(wú)。第(1)頁(yè)* HOSPITAL手術(shù)知情同意書(shū)姓名：*住院號(hào)：*術(shù)后主要注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)、預(yù)期效果：預(yù)期效果手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的 手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容， 如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用

4、，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休 克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉藥物過(guò)敏及毒性作用，其他麻醉方式由麻醉醫(yī)師交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中根據(jù)病情，可能更 改麻醉方式。2）術(shù)中快速病理結(jié)果為良性，或術(shù)中快速病理無(wú)法明確腫物性質(zhì)，術(shù)后石蠟病理惡性時(shí)需二次 手術(shù)。3）術(shù)中、術(shù)后大出血，有可能需輸血、二次手術(shù)止血，可出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重者危及生命； 4）損傷：手術(shù)區(qū)域神經(jīng)、血管損傷，損傷胸膜造成氣胸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。術(shù)后5） 感染：術(shù)后傷口感染，傷口延期愈合，呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)重者引起感染性休克，危 及生命。6）由于瘢痕體質(zhì)及其他原因?qū)е滦g(shù)后手術(shù)瘢痕

5、明顯，影響美觀。7）術(shù)后存在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，可能需再次手術(shù)、化療及放療等，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致患者 死亡。8）術(shù)后可能影響乳頭哺乳功能、可能發(fā)生乳腺、乳頭、肢體及皮膚感覺(jué)異?；蚬δ苷系K，可能 出現(xiàn)乳頭部分或全部壞死。9）術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果已告知，非本?？萍膊?，建議至相關(guān)專科治療隨診。10）患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能需術(shù)區(qū)照相、錄像，用于手術(shù)設(shè)計(jì)、科學(xué)研究、示教、教學(xué)， 用于期刊書(shū)籍發(fā)表及會(huì)議交流等。11）患者血液及腫瘤標(biāo)本可能用于科學(xué)研究。第頁(yè)* HOSPITAL手術(shù)知情同意書(shū)姓名：*住院號(hào)：*12）術(shù)中可能進(jìn)行必要的檢查及檢驗(yàn)等。13）術(shù)前、術(shù)中遇到不可預(yù)知的情況，或患者自身原因可能導(dǎo)致手術(shù)暫

6、、手術(shù)終止或二次手術(shù);14）乳腺?gòu)浡遭}化時(shí)，手術(shù)可能無(wú)法完全切除鈣化灶，且手術(shù)可能再造新發(fā)的鈣化灶。15）術(shù)后需根據(jù)石蠟病理及免疫組化等結(jié)果決定綜合治療計(jì)劃。16）重建乳房不對(duì)稱、乳頭壞死、游離皮瓣血運(yùn)障礙或壞死等，可能需二次手術(shù)。17）其他相關(guān)并發(fā)癥參見(jiàn)下方各術(shù)式并發(fā)癥。18）其他不可預(yù)知的情況。若行乳腺癌根治術(shù)：1）術(shù)后皮下積液、出血，皮瓣缺血壞死，有可能需再次手術(shù)植皮、止血、清創(chuàng)等；2）術(shù)中皮瓣張力較大，有可能需要植皮，植皮區(qū)愈合不良；3）患者上肢水腫、淋巴腫、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙；4）若病灶侵及胸大肌，術(shù)中可能需切除部分或全部胸大肌組織。若行保乳及前哨淋巴結(jié)活檢：1）保乳手術(shù)需在規(guī)定時(shí)間

7、內(nèi)放療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；2）術(shù)中反復(fù)切緣陽(yáng)性時(shí)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶無(wú)法保乳時(shí)，改行全乳切除；3）術(shù)中快速病理切緣陰性，而術(shù)后石蠟病理為陽(yáng)性時(shí)，需二次手術(shù)；4）術(shù)后放療可能影響乳房外觀；5）前哨淋巴結(jié)存在假陰性可能，存在跳躍轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)；6）術(shù)中前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性、未染色或無(wú)法準(zhǔn)確檢出前哨淋巴結(jié)時(shí)，將改行腋窩清掃術(shù)；7）術(shù)中前哨淋巴結(jié)陰性而術(shù)后陽(yáng)性，可能需二次手術(shù)；8）若術(shù)后前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，則不再行腋窩清掃術(shù)9）亞甲藍(lán)注射后局部皮膚藍(lán)染、硬結(jié)或皮膚壞死；若保留乳頭乳暈復(fù)合體：1）術(shù)中快速病理與術(shù)后石蠟病理不符，可能需二次手術(shù)切除乳頭乳暈復(fù)合體；2）術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體存在腫瘤復(fù)發(fā)可能，需再次手術(shù)切除；

8、3）術(shù)后雙側(cè)乳頭乳暈不對(duì)稱，影響外觀；4）術(shù)后乳頭乳暈壞死，需二期行乳頭乳暈重建。第（3）頁(yè)姓名：*醫(yī)院*姓名：*醫(yī)院* HOSPITAL手術(shù)知情同意書(shū)若選擇乳房重建術(shù)：1）重建乳房外觀不滿意，雙側(cè)乳房不對(duì)稱；2）皮瓣血運(yùn)障礙、壞死，需長(zhǎng)期換藥，可能需二次手術(shù)切除壞死組織，傷口延期愈合；3）具體乳房重建方式可能隨術(shù)中情況改變，不再向患者及其家屬進(jìn)一步告知；4）重建乳房可能需多次修整，或行健側(cè)乳房修整術(shù)；5）行二期乳房重建者，術(shù)中可能發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，將病灶切除后可按原計(jì)劃行乳房重建。（擴(kuò)大）背闊肌/前鋸肌/乳房補(bǔ)片/假體乳房重建時(shí)：1）假體包膜攣縮，假體移位，假體感染、破裂等，需二次手術(shù)，取

9、出假體或更換假體；2）放療可能增加術(shù)后假體包膜攣縮、破裂、移位等并發(fā)癥，影響外觀，可能需二次手術(shù)；3）背闊肌重建的患者，術(shù)后不建議行患肢專業(yè)體育運(yùn)動(dòng)；4）擴(kuò)大背闊肌轉(zhuǎn)移時(shí)可能影響背部外觀，出現(xiàn)局部凹陷等；5）假體植入隆乳時(shí)，術(shù)后雙側(cè)不對(duì)稱，亦可能出現(xiàn)假體包膜攣縮、移位、破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重 時(shí)需二次手術(shù)；6）假體重建或隆乳時(shí)，需穿戴塑形內(nèi)衣至少3個(gè)月；7）若使用乳房補(bǔ)片，術(shù)后可能出現(xiàn)排異反應(yīng)、紅乳房綜合癥、感染、血清腫、乳房補(bǔ)片外露， 嚴(yán)重時(shí)需二次手術(shù)取出假體及補(bǔ)片；8）假體植入可能與間變性大細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生相關(guān)，若出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征等，可能需進(jìn)一步 治療。擴(kuò)張器置入術(shù)：1）術(shù)后擴(kuò)張器（包括注水

10、壺）滲漏、破裂、感染及外露，需再次手術(shù)取出等；2）擴(kuò)張器包膜攣縮、移位，需再次手術(shù)取出或更換擴(kuò)張器；3）對(duì)擴(kuò)張器放療，可能會(huì)增加薄膜攣縮、移位等風(fēng)險(xiǎn)，可能需再次手術(shù)；4）擴(kuò)張器擴(kuò)張及維持期間可能造成肋骨骨折；5）擴(kuò)張器置入術(shù)后建議每隔一周注水一次；6）擴(kuò)張器注水完成后，建議維持3個(gè)月后返院繼續(xù)手術(shù)；行乳頭重建時(shí)：1）手術(shù)瘢痕明顯，瘢痕牽拉至乳頭位置改變，與對(duì)側(cè)不對(duì)稱；第頁(yè)姓名：* HOSPITAL姓名：* HOSPITAL手術(shù)知情同意書(shū)2）術(shù)后重建乳頭高度回縮，致外形改變，與對(duì)側(cè)不對(duì)稱；3）術(shù)后皮瓣血運(yùn)障礙，乳頭部分或全部壞死；4）術(shù)后避免外傷造成重建乳頭脫落；5）乳暈再造建議術(shù)后行局部刺青。

11、.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸 煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚 至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。醫(yī)師陳述：該項(xiàng)目已經(jīng)通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作 規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦 發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè) 人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘 疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見(jiàn)且未能告知的特殊情況，懇 請(qǐng)理解。我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存 在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名：醫(yī)師簽名術(shù)者簽名：術(shù)者簽名簽名日期：簽名日期患者知情選擇1、我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。2、我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。3、我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。4、我并未得到操作百分之百成功的許諾。5、