圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險培訓(xùn)課件

1、圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險麻醉手術(shù)風(fēng)險麻醉死亡率：麻醉實施至術(shù)后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起的死亡。50年代ASA 12級死亡率1：10000，80年代ASA 12級死亡率1：50000，2000年ASA 12級死亡率1：100000。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險2麻醉手術(shù)風(fēng)險麻醉死亡率：麻醉實施至術(shù)后一天發(fā)生的死亡作為麻醉高危病人，復(fù)雜手術(shù)更易造 成不良后果。麻醉-高風(fēng)險性的職業(yè)。只有小手術(shù)，沒有小麻醉。麻醉手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險3高危病人，復(fù)雜手術(shù)更易造麻醉手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險3幾個概念麻醉意外：由于藥物的異常作用，或病人對藥物或方法的特殊反應(yīng)，原有病理改變在常

2、規(guī)麻醉過程中和手術(shù)刺激下惡化，以及機械本身的故障所造成嚴重的后果，使病人殘廢、功能障礙甚至死亡。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險4幾個概念麻醉意外：由于藥物的異常作用，或病人對藥物或方法的特并發(fā)癥：手術(shù)、麻醉藥物或方法本身產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)或病理變化，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師已盡職盡責(zé)，但確系難以避免。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險5并發(fā)癥：手術(shù)、麻醉藥物或方法本身產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)或病理變化醫(yī)療事故：醫(yī)療機構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成人身損害的事故。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險6醫(yī)療事故：醫(yī)療機構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律2002年國務(wù)院已

3、頒布新的醫(yī)療事故處理辦法，并于2002年9月1日開始實施，因此麻醉、手術(shù)安全將是我們更應(yīng)注意的課題。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險72002年國務(wù)院已頒布新的醫(yī)療事故處理辦法，并于2002年9“病人安全是手術(shù)永恒的主題”有效減少死亡率；提高麻醉手術(shù)質(zhì)量；保障病人安全。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險8“病人安全是手術(shù)永恒的主題”有效減少死亡率；圍手術(shù)期麻醉和涉及三方面的問題：病人的疾病情況；麻醉、手術(shù)醫(yī)師素質(zhì) （主導(dǎo)作用）；麻醉藥、麻醉器械、手術(shù)器械及相關(guān)設(shè)備的影響和故障。麻醉手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險9涉及三方面的問題：麻醉手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險9麻醉、手術(shù)差錯70%多為人為失誤或裝置失靈所 致，

4、至少有50%死亡是可以預(yù)防疏忽和判斷錯誤是發(fā)生問題的常 見原因。麻醉手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險10麻醉、手術(shù)差錯麻醉手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險10術(shù)前低血容量手術(shù)部位異常出血、低血壓手術(shù)部位解剖異常缺氧、通氣不足氣道手術(shù)、異常梗阻教科書述及的麻醉手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險11術(shù)前低血容量教科書述及的麻醉手術(shù)風(fēng)險圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險1教科書述及的麻醉手術(shù)風(fēng)險用藥過量急診手術(shù)、飽胃誤吸監(jiān)測不力觀察不細的一種或多種原因。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險12教科書述及的麻醉手術(shù)風(fēng)險用藥過量圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險12呼吸道梗阻舌后墜；分泌物、膿痰、血液、異物阻塞 氣道；反流、誤吸；氣管導(dǎo)管位置異常、

5、阻塞、受壓；口腔炎性病變、喉腫物、喉水腫；喉痙攣、支氣管痙攣。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險13呼吸道梗阻舌后墜；圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險13 舌 后 墜全麻誘導(dǎo)時呼吸囊阻力大；輔助用藥完全阻塞：無鼾聲，無呼吸效果部分阻塞 呼吸帶鼾聲；鼻翼煽 動；吸氣性困難處理：頭后仰，托下頜；無枕側(cè)臥；口/ 鼻咽通氣道。 圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險14 舌 后 墜圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險15圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險15圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險16圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險16 異物阻塞氣道原因：分泌物、血凝塊、異物表現(xiàn)：即刻的機械阻塞窒息預(yù)防：術(shù)前充分準備，足量抗膽 堿藥，雙腔插管，及時吸引， 假牙。 圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險17

6、異物阻塞氣道原因：分泌物、血反流誤吸食管疾病；高齡、低齡0-9歲；急癥；神經(jīng)外科，意識不清、ICP；工作時間以外的麻醉誘導(dǎo)；肥胖、胃炎、胃消化性潰瘍；全麻誘導(dǎo)時。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險18反流誤吸食管疾?。粐中g(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險18反流誤吸的預(yù)防禁飲禁食；置胃管吸引；術(shù)前用足量抗膽堿藥；平穩(wěn)誘導(dǎo)：避免胃內(nèi)壓增加；環(huán)狀軟骨加壓；拔管時意識恢復(fù)，保護性喉反射恢 復(fù)。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險19反流誤吸的預(yù)防禁飲禁食；置胃管吸引；圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險1 喉痙攣臨床表現(xiàn)輕度：真聲帶痙攣，吸氣時尖銳 喉鳴音；中度：真、假痙攣，吸、呼氣粗 沉喉鳴；重度：聲門完全關(guān)閉，無呼吸。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險20 處

7、理停止刺激自行恢復(fù)；加壓吸氧；肌松藥、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險21處理圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險21支氣管痙攣臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難； 哮鳴音。處理除去誘因盡快手控加壓供氧；加深麻醉（氯胺酮）；圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險22支氣管痙攣臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難；圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險2解痙攣-興奮劑：異丙腎上腺素非常安全 有效；尤其吸入。氨茶堿：首選？常規(guī)應(yīng)用已受挑戰(zhàn)。激素治療：氫考、氟美松。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險23解痙攣圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險23呼吸抑制中樞性過度通氣：輔助呼吸，提高CO2；低體溫：糾正低體溫； 藥物殘留：藥物拮抗。外周性肌松藥殘留：新斯的明拮抗；運動神經(jīng)阻滯：

8、輔助、控制呼吸。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險24呼吸抑制中樞性圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險24低血壓定義：降低20%以上或達80mmHg。原因 麻醉：方法選擇/麻醉管理不當； 藥物抑制；平面過廣。病情：休克；低血糖；腎上腺皮質(zhì)功能衰竭；心臟疾病。手術(shù)：失血；機械壓迫；神經(jīng)反射。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險25低血壓定義：降低20%以上或達80mmHg。圍手術(shù)期麻醉和手高血壓危害：心臟負荷；止血困難；吻 合血管裂開；腦血管意外。原因 麻醉：操作（氣管插管；拔管）刺 激；淺麻醉；藥物（KTM，佳 蘇倫）；缺氧和CO2蓄積。病情：甲亢、嗜鉻細胞瘤等。手術(shù)：疼痛刺激；顱內(nèi)手術(shù)神經(jīng)刺激圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險26高血壓危害

9、：心臟負荷；止血困難；吻 圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險心肌缺血定義：冠狀動脈血流供應(yīng)不能滿足心肌代謝的需要圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險27心肌缺血定義：冠狀動脈血流供應(yīng)不能滿足心肌代謝的需要圍手術(shù)期 體溫降低（低體溫） 中心溫度低于36 誘因室溫低室內(nèi)通風(fēng)大量輸入冷液體/血液冷液體沖洗腹腔；內(nèi)臟長時間暴露體熱產(chǎn)生少+體溫調(diào)節(jié)抑制低體溫的影響藥物作用時間延長出血時間延長血液粘稠度增高氧解離曲線左移寒戰(zhàn)反應(yīng)使組織耗氧增多圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險28 體溫降低（低體溫） 體溫升高中心溫度高低于37.5 誘因室溫和濕度過高；散熱無菌單覆蓋；阿托品；下丘腦附近手術(shù)；輸血輸液反應(yīng)；循環(huán)緊閉麻醉鈉石灰產(chǎn)熱。體溫升高的影響

10、BMR；耗氧；高熱致代酸、高鉀、高血糖；體溫40 ，可驚厥。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險29體溫升高中心溫度高低于37.5 誘因體溫升高的影響圍手 術(shù)中知曉原因麻醉過淺：醫(yī)師有意識地減淺麻醉；肌松藥的應(yīng)用。麻醉藥的耐量較大：大量吸煙、長期酗酒、吸毒、肥胖。儀器設(shè)備故障：麻醉藥輸入不足。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險30 術(shù)中知曉原因圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)不良后果術(shù)后可能會發(fā)展成為一種創(chuàng)傷應(yīng)激紊亂綜合征：表現(xiàn)為焦慮、不安、失眠、重復(fù)惡夢或瀕死感。對有知曉體驗的病人，要給予誠懇的解釋。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險31不良后果圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險31 術(shù)中知曉的防治對監(jiān)測的病人和儀器保持高度警覺保持適當?shù)穆樽砩疃?，至少?/p>

11、達到1.01.2MAC的N2O 。只用吸入麻醉藥至少0.81.0MAC，并注意監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度。全憑靜脈麻醉時應(yīng)謹慎，相對于吸入麻醉更易發(fā)生知曉。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險32 術(shù)中知曉的防治對監(jiān)測的病人和儀器蘇醒延遲原因麻醉藥的影響術(shù)前用藥；吸入麻醉藥；肌松藥。呼吸抑制：低/高CO2血癥；低鉀；代酸。術(shù)中發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術(shù)中長時間低血壓。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險33蘇醒延遲原因圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險33手術(shù)后惡心嘔吐手術(shù)后最為常見的麻醉并發(fā)癥。 發(fā)生率在過去的60 年一直20% 80%。惡心：一種想吐或即將嘔吐的感覺體驗。嘔吐：上消化道內(nèi)容物從口腔內(nèi)強力排出的過程，常伴有惡心。圍手術(shù)期麻醉和手

12、術(shù)風(fēng)險34手術(shù)后惡心嘔吐手術(shù)后最為常見的麻醉并發(fā)癥。 圍手術(shù)期麻醉和手圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險培訓(xùn)課件惡性高熱概念：在易感體質(zhì)的患者中，由麻醉藥物激發(fā)，骨骼肌代謝亢進所導(dǎo)致的一種以骨骼肌強直，突發(fā)性高熱和高代謝狀態(tài)為特征的臨床綜合癥。 與全麻相關(guān)、散在發(fā)病、防不勝防、聞之色變。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險36惡性高熱概念：在易感體質(zhì)的患者中，由麻醉圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)體溫增高肌張力增高代謝亢進麻醉藥物易感人群骨骼肌代謝 亢進惡性高熱定義圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險37體溫增高肌張力增高代謝亢進麻醉藥物易感人群骨骼肌代謝 教科書較少或未述及的風(fēng)險麻醉機故障麻醉機氧源未連接上；麻醉機逸氣閥活瓣方向錯誤；誘導(dǎo)時呼

13、吸囊破裂未發(fā)現(xiàn)；鈉石灰失效；鈉石灰罐中隔離墊故障；圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險38教科書較少或未述及的風(fēng)險麻醉機故障圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險38鈉石灰罐破裂、連接處漏氣；揮發(fā)罐失靈；螺紋管脫落；麻醉機電路故障；麻醉呼吸機突發(fā)故障通氣量過大；通氣量嚴重不足；呼吸頻率過快或過少等。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險39鈉石灰罐破裂、連接處漏氣；圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險39監(jiān)測儀故障數(shù)據(jù)顯示錯誤血壓測量不準；血氧飽和度顯示錯誤；心率、心律顯示錯誤。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險40監(jiān)測儀故障圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險40術(shù)前麻醉評估失誤氣管插管困難；麻醉誘導(dǎo)藥物嚴重過量；誤用病人過敏藥物；遺漏嚴重和特殊病史。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險4

14、1術(shù)前麻醉評估失誤圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險41氣管導(dǎo)管故障氣管導(dǎo)管誤入食道；氣管導(dǎo)管套囊破裂；氣管導(dǎo)管被手術(shù)刀切斷；特殊體位下氣管導(dǎo)管脫出氣 道、插入過深；圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險42氣管導(dǎo)管故障圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險42氣管導(dǎo)管被異物堵塞分泌物；支氣管腫瘤脫落物；凝血塊；膠布團；手術(shù)縫線結(jié)扎等。氣管導(dǎo)管扭曲、折疊、前端斜 面貼住氣管壁等。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險43氣管導(dǎo)管被異物堵塞圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險43突發(fā)過敏反應(yīng)麻醉藥物；抗生素；輸血；血漿代用品；魚精蛋白；新斯的明。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險44突發(fā)過敏反應(yīng)圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險44術(shù)中栓塞空氣栓塞；肺動脈栓塞；腦栓塞；心肌梗死。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險45術(shù)中栓塞圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險45腔鏡手術(shù)并發(fā)癥特殊體位下氣管導(dǎo)管阻力異常 增大；皮下大面積氣腫致蘇醒延遲；高碳酸血癥導(dǎo)致的嚴重高血壓、 心率失常等；手術(shù)操作導(dǎo)致?lián)p傷性氣胸。圍手術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險46腔鏡手術(shù)并發(fā)癥圍手術(shù)期麻