外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（先天性皮膚發(fā)育不全病例分析）

1、 外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：*姓名：*現任專業(yè)技術職務：*申報專業(yè)技術職務：*2022年*月*日兩例先天性皮膚發(fā)育不全病例分析病例1新生兒男，出生2 h，足月剖腹產出生。主因生后頂枕部多發(fā)頭皮缺損2 h入院。個人史及家族史均無特殊。入院查體：體溫37.0 ，頂枕部中線附近可見3處不規(guī)則頭皮缺損，范圍分別約3.0 cm1.0 cm、4.0 cm1.5 cm、1.5 cm1.5 cm，局部結痂，基底發(fā)紅，表面滲血滲液，無毛發(fā)覆蓋。頭顱CT：頂部顱骨部分缺損。診斷：先天性皮膚發(fā)育不全：（1）新生兒頭皮缺損伴感染；（2）顱骨缺損（圖1）。入院后給予生理鹽水及康復

2、新液沖洗頭皮缺損處，重組牛堿性成纖維細胞生長因子及莫匹羅星軟膏外敷，最后以凡士林紗布覆蓋，入暖箱，維生素K預防出血、頭孢甲肟抗感染、小兒復方氨基酸營養(yǎng)支持、免疫球蛋白增強免疫力、奧拉西坦營養(yǎng)腦神經等藥物輸入，治療13 d，患兒頭皮缺損處基本愈合，痊愈出院，出院1周后隨訪，患兒頭皮缺損愈合處被瘢痕組織所替代，出院后3個月隨訪顯示顱骨缺損處范圍縮小。圖1病例1治療前后圖片A圖示病例1入院時頭顱外觀；B圖示病例1治療9 d后頭顱外觀；C、D圖為CT顯示病例1顱骨缺損病例2新生兒男，出生4 h，足月剖腹產出生。主因生后發(fā)現頭皮及顱骨缺損4 h入院。個人史及家族史均無特殊。查體：體溫36.3 ，頂部和頂

3、枕部各見1處頭皮及顱骨缺損，形態(tài)不規(guī)則，頂部缺損范圍約4 cm3 cm，頂枕部缺損范圍約2 cm2 cm，硬腦膜外露，周圍頭皮稍發(fā)紅，無明顯滲血滲液。頭部CT：頂部及頂枕部顱骨缺損。診斷：先天性皮膚發(fā)育不全：新生兒頭皮及顱骨缺損。入院后給予頭皮缺損清創(chuàng)縫合術，并入暖箱、重癥監(jiān)護、拉氧頭孢抗感染、止血敏及維生素K預防出血、補充白蛋白、小兒復方氨基酸、奧拉西坦營養(yǎng)神經等藥物輸入，住院17 d，患兒痊愈出院，2個月后隨訪，復查頭顱CT顯示顱骨缺損處范圍縮小，6個月后隨訪，顯示顱骨缺損處已修復重建。討論先天性皮膚發(fā)育不全又名先天性皮膚再生不良、外胚層發(fā)育不良癥，病例罕見，多為散發(fā)，國內外文獻均以個案報

4、道為主。該病發(fā)病率為0.5/10 0001/10 000，男女比例57，可發(fā)生于身體任何部位，以頂部頭皮多見（80%90%），其次為四肢、軀干，少數可合并口腔黏膜或會陰黏膜缺損、四肢骨骼畸形、指/趾甲脫落癥、角膜渾濁、消化道畸形、胃擴張、面癱等，約15%20%伴有骨質缺損。目前發(fā)病原因及機制尚不明確，可能原因有：早期即有原發(fā)分化缺陷以及鄰近的羊膜發(fā)育缺陷；胎兒皮膚與羊膜黏連、宮腔狹窄、子宮內壓力過高致胎兒在子宮內受損傷；母親孕期服用致畸形藥物、酗酒、吸毒；胎盤血栓形成，血管發(fā)育異常；宮內病毒感染及遺傳等；Marneros對1個5代家系研究后發(fā)現該病可能與BMS1基因突變有相關性。Ramacha

5、ndran等認為先天性皮膚發(fā)育不全是胎兒宮內缺損部位皮膚相關血管誘導發(fā)育異常引起局部血流中斷所致。臨床表現以皮膚片狀、塊狀、不規(guī)則形狀缺損為特征，面積大小及深度不一?；罱M織病理檢查表現根據缺損程度不同而不同，淺表者表皮缺如、真皮肉芽組織、毛細血管擴張、增生、組織水腫、白細胞浸潤，合并水皰者表皮從真皮表皮交界處缺如，真皮與附屬器均正?；蛉比?。本文2例患兒均無皮膚病家族史及其他遺傳疾病史，父母非近親結婚，臨床表現以多發(fā)頭皮缺損伴顱骨缺損為特征。第1例患兒因經濟條件及衛(wèi)生狀況較差，考慮其發(fā)病原因可能為宮內感染；第2例患兒為雙胞胎之一，考慮為宮腔狹小、宮內壓力過高致胎兒在子宮內受損傷所致。Friede

6、n于1986年根據缺損特征、伴隨畸形及遺傳疾病，將本病分為：單純性頭皮先天性缺損、頭皮缺損合并肢體異常、頭皮缺損伴表皮痣、先天性皮膚缺損伴皮膚發(fā)育不良、先天性皮膚缺損伴羊皮紙樣胎兒、先天性皮膚缺損并大皰表皮松解、不合并大皰松解癥的四肢皮膚缺損、宮內感染致先天性皮膚缺損、伴先天性皮膚缺損合并其他畸形綜合征共9型。根據以上分型，上述2例患兒均屬先天性皮膚缺損第1型。對于先天性皮膚發(fā)育不全的治療，目前尚無統(tǒng)一意見，文獻報道多以保守治療為主，治療原則主要是保護創(chuàng)面、控制和預防感染及營養(yǎng)支持治療。以往有觀點認為新生兒皮膚再生能力強，即使缺損面積較大仍可考慮保守治療，必要時再手術植皮，而Brzezinsk

7、i等則認為無論是否伴有深部組織的缺損，大的缺損均應盡早手術。保守治療的方法是采用各種不同的敷料（黏附或不黏附、抗菌或非抗菌的）覆蓋缺損處，防止缺損處干燥及焦痂形成，從而避免硬腦膜破裂、出血等并發(fā)癥。國內有文獻報道，燒傷濕潤包扎法及濕潤燒傷膏治療新生兒先天性皮膚缺損均取得良好療效。當保守治療出現并發(fā)癥時，即意味著需要外科手術干預。外科治療的手段有：清創(chuàng)縫合、局部皮瓣轉移、帶蒂皮瓣移植及植皮等。供皮區(qū)域的缺乏及皮瓣壞死是外科治療大面積皮膚缺損的兩大難點。不論手術與否，預防和控制感染及營養(yǎng)支持治療毫無爭議。大面積皮膚缺損可導致脫水，加之新生兒生長發(fā)育較快，細胞生長及代謝旺盛，因此需要大量營養(yǎng)支持。對

8、于伴顱骨缺損的新生兒，不論是保守治療還是外科手術治療，隨時間推移，顱骨缺損均會修復重建。近年來，一些新的技術諸如脂肪干細胞移植、ReCell（R）細胞自體體外再生技術有望應用于臨床，為先天性皮膚發(fā)育不全患兒帶來福音。我們認為治療方案應個體化，皮膚是人體的天然屏障，新生兒皮膚嬌嫩，免疫力低下，先天性皮膚缺損容易引起嚴重感染，對于表淺、范圍小的頭皮缺損可以保守治療，而對于范圍大、伴顱骨甚至硬膜缺損或破裂的病例，應積極手術或二者相結合。因患兒病死率與缺損深度及范圍有關，如果頭皮缺損伴有顱骨缺損，諸如硬腦膜破裂、腦脊液漏、矢狀竇暴露、出血或血栓形成、局部感染、腦膜炎等并發(fā)癥將顯著增加，嚴重者可致患兒死亡，文獻報道病死率可高達25%55%。第1例患兒入院時即有感染，積極予抗感染、營養(yǎng)支持治療的同時行缺損處清創(chuàng)，生理鹽水及康復新液沖洗，重組牛堿性成纖維細胞生長因子及莫匹羅星軟膏外敷，最后以凡士林紗布覆蓋，以保護創(chuàng)面，抗感染，促進肉芽組織生長和上皮形成，13 d后痊愈出院，定期復查顯示頭皮缺損處被瘢痕組織所替代，顱骨缺損處范圍縮小。第2例患兒缺損范圍較大，硬腦膜外露，為防止出血及顱內感染等并發(fā)