二級(jí)甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科工作制度匯編完整版

1、PAGE 19檢驗(yàn)科工作制度匯編目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc5724 一、主管檢驗(yàn)師職責(zé) PAGEREF _Toc5724 h 2 HYPERLINK l _Toc539 二、檢驗(yàn)師職責(zé) PAGEREF _Toc539 h 2 HYPERLINK l _Toc1560 三、檢驗(yàn)士職責(zé) PAGEREF _Toc1560 h 2 HYPERLINK l _Toc23266 四、檢驗(yàn)科工作制度 PAGEREF _Toc23266 h 3 HYPERLINK l _Toc22261 五、工作人員職責(zé) PAGEREF _Toc22261 h 4 HYPERLI

2、NK l _Toc23894 六、檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度 PAGEREF _Toc23894 h 5 HYPERLINK l _Toc23700 七、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度 PAGEREF _Toc23700 h 5 HYPERLINK l _Toc24875 八、感染性材料的管理制度 PAGEREF _Toc24875 h 6 HYPERLINK l _Toc24611 九、員工健康管理制度 PAGEREF _Toc24611 h 7 HYPERLINK l _Toc16884 十、生物安全自查制度 PAGEREF _Toc16884 h 8 HYPERLINK l _Toc12673 十一、實(shí)驗(yàn)

3、室資料檔案管理制度 PAGEREF _Toc12673 h 8 HYPERLINK l _Toc20554 十二、實(shí)驗(yàn)人員培訓(xùn)和考核制度 PAGEREF _Toc20554 h 9 HYPERLINK l _Toc26196 十三、意外事件處理及報(bào)告制度 PAGEREF _Toc26196 h 9 HYPERLINK l _Toc23804 十四、實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度 PAGEREF _Toc23804 h 11 HYPERLINK l _Toc24288 十五、易燃易爆物品的儲(chǔ)存使用制度 PAGEREF _Toc24288 h 12 HYPERLINK l _Toc14092 十六、檢驗(yàn)科化學(xué)

4、危險(xiǎn)品管理制度 PAGEREF _Toc14092 h 13 HYPERLINK l _Toc9903 十七、檢驗(yàn)復(fù)檢制度 PAGEREF _Toc9903 h 13 HYPERLINK l _Toc31299 十八、檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度 PAGEREF _Toc31299 h 14 HYPERLINK l _Toc14142 十九、檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度 PAGEREF _Toc14142 h 14 HYPERLINK l _Toc15257 二十、檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度 PAGEREF _Toc15257 h 16 HYPERLINK l _Toc5453 二十一、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品使用登

5、記制度 PAGEREF _Toc5453 h 16 HYPERLINK l _Toc18900 二十二、試劑、校準(zhǔn)品管理制度 PAGEREF _Toc18900 h 17 HYPERLINK l _Toc17801 二十三、標(biāo)本管理制度 PAGEREF _Toc17801 h 18 一、主管檢驗(yàn)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下參與本科檢驗(yàn)、教學(xué)和科研工作。2、參加部分檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)的檢驗(yàn)質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上復(fù)雜疑難問題。3、知道進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，做好科內(nèi)各類技術(shù)人員的培養(yǎng)提高工作。4、學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。5、做好與臨床科室的聯(lián)系，征求意見，不斷改進(jìn)檢驗(yàn)方法。6、協(xié)助科主任

6、負(fù)責(zé)建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度及做好室間質(zhì)量控制，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。二、檢驗(yàn)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、親自參加檢驗(yàn)，并指導(dǎo)檢驗(yàn)士進(jìn)行工作，核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果。3、定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。4、開展科學(xué)研究和技術(shù)革新，改進(jìn)檢驗(yàn)方法，不斷開展新技術(shù)項(xiàng)目，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。5、搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。6、負(fù)責(zé)開展本專業(yè)質(zhì)量控制工作。7、對(duì)不能解決的復(fù)雜技術(shù)難題，及時(shí)向科主任報(bào)告。8、對(duì)急診檢驗(yàn)做到隨時(shí)檢驗(yàn). 三、檢驗(yàn)士職責(zé)1、在檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)各種檢驗(yàn)工作。2、收集和采集檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時(shí)核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

7、4、鉆研業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的檢驗(yàn)技術(shù)，開展技術(shù)革新。四、檢驗(yàn)科工作制度 檢驗(yàn)室應(yīng)保持清潔整齊，認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)儀器的操作規(guī)程，使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定，定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分析儀器及相關(guān)設(shè)備和項(xiàng)目進(jìn)行校準(zhǔn)；采血必須堅(jiān)持一人一針一管，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急” 。收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。 5、建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授權(quán)制度和審簽、發(fā)

8、放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽）急診報(bào)告除外。檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào)告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查.建立檢驗(yàn)“危急值”處理程序，保障醫(yī)療安全，對(duì)于超過臨床限定范圍的生命指標(biāo)(“危急值”)的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)護(hù)人員。 8、應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，完善安全管理規(guī)章制度并組織落實(shí)。 應(yīng)征求臨床科室對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的意見及建議，積極配合醫(yī)療、科研，開展新項(xiàng)目和技術(shù)革新

9、，為臨床服務(wù)五、工作人員職責(zé)一、檢驗(yàn)科主任職責(zé)1、在院長和醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)、科研、行政管理工作。2、制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。每月一次科月會(huì)，總結(jié)近期工作。3、督促本科各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計(jì)和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、毒劇藥品和器材，審辦藥品藥材的請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷。經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。4、參加檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)人員的檢驗(yàn)質(zhì)量，開展質(zhì)量控制工作。5、確定本科人員輪換、值班、休假等事宜，加強(qiáng)本科勞動(dòng)紀(jì)律。6、負(fù)責(zé)組織本科科研新技術(shù)的開展，介紹國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。7、經(jīng)常與臨床各科室聯(lián)

10、系，征求意見，改進(jìn)工作。8、本科開展新項(xiàng)目及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知全院。9、定期對(duì)本科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核，本人接受院長的考核。二、主管檢驗(yàn)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科檢驗(yàn)、教學(xué)和科研工作。2、參加檢驗(yàn)工作，并指導(dǎo)檢查下級(jí)各類人員的檢驗(yàn)工作，校對(duì)結(jié)果，解決業(yè)務(wù)上的疑難問題。3、督促科內(nèi)人員正確保管使用貴重儀器、檢驗(yàn)材料，審辦請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷工作。4、校正各種儀器、試劑，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。5、負(fù)責(zé)開展對(duì)本專業(yè)質(zhì)量控制工作，協(xié)助科主任開展新項(xiàng)目的研究。三、檢驗(yàn)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、指導(dǎo)檢驗(yàn)士進(jìn)行工作，核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查、定期校

11、正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3、負(fù)責(zé)菌種、毒種、毒劇藥品、貴重器材的管理和檢驗(yàn)材料的請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷工作。4、不斷開展新項(xiàng)目，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。四、檢驗(yàn)士職責(zé)1、在檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)各種檢驗(yàn)工作。2、收集和采集檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單，在檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗(yàn)。3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時(shí)核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。4、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)藥品器材的請(qǐng)領(lǐng)、保管、檢驗(yàn)試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。5、擔(dān)任一定的檢驗(yàn)器材的洗刷，做好消毒隔離工作。六、檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動(dòng)和臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法要求，為提高科室工作質(zhì)量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時(shí)掌握

12、病人情況，并提出處理意見，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂危急值報(bào)告制度。二、危急值項(xiàng)目根據(jù)本院實(shí)際情況，有電解質(zhì)、血糖、血?dú)?、血、尿淀粉酶、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。三、檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到危急值水平時(shí)，應(yīng)對(duì)檢測(cè)流程再次審核查對(duì)，如遇到可能存在影響結(jié)果的因素須分析并除去影響因素后再次進(jìn)行檢驗(yàn)復(fù)核。復(fù)核結(jié)果與初次結(jié)果一致應(yīng)及時(shí)向臨床報(bào)告（電話通知或直接送達(dá)）并記錄。復(fù)核結(jié)果與初次結(jié)果不一致應(yīng)報(bào)告上一級(jí)技術(shù)主管人員分析處理，以分析報(bào)告保證檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。 四、有關(guān)未盡列出的檢驗(yàn)極低或極高值，血、腦脊液、骨髓培養(yǎng)陽性重大傳染病、如霍亂、艾滋病等在本實(shí)驗(yàn)室初檢經(jīng)復(fù)查后仍有

13、重大疑者，檢驗(yàn)結(jié)果必須及時(shí)電話向臨床醫(yī)師及上級(jí)主管部門報(bào)告。五、報(bào)告人必需詳細(xì)記錄結(jié)果、記錄報(bào)告時(shí)間、接受人及報(bào)告人。七、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度一、實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度1所有實(shí)驗(yàn)室人員必須接受相關(guān)生物安全知識(shí)、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。2實(shí)驗(yàn)室人員必須進(jìn)行上崗前體檢，由單位生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組組織實(shí)施。體檢指標(biāo)除常規(guī)項(xiàng)目外還應(yīng)包括與準(zhǔn)備從事工作有關(guān)的特異性抗原、抗體檢測(cè)。3從事實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn) ，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能。4 從事實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的檢驗(yàn)方法和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，能獨(dú)立進(jìn)行檢驗(yàn)和結(jié)果處理，分析和解決

14、檢驗(yàn)工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。5從事實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù)，掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報(bào)程序。6實(shí)驗(yàn)活動(dòng)輔助人員應(yīng)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)，接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報(bào)程序。八、感染性材料的管理制度1 感染性標(biāo)本的采集1.1 所有血標(biāo)本均使用真空采血管，不得使用普通試管采集。真空采血管必須有“三證”。2 感染性標(biāo)本的運(yùn)送2.1 病區(qū)運(yùn)送標(biāo)本的人員均應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，由導(dǎo)醫(yī)組織實(shí)施。2.2 所有標(biāo)本在運(yùn)送過程中，必須置于有蓋容器中，其蓋必須完好無缺。3 感染性標(biāo)本的接收3.1 接

15、收人員應(yīng)觀察病區(qū)人員運(yùn)送標(biāo)本的容器是否有破損，容器中的標(biāo)本是否有泄漏現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)容器破損及標(biāo)本泄漏應(yīng)采取適當(dāng)?shù)南敬胧缬斜匾毤皶r(shí)與病區(qū)護(hù)士長取得聯(lián)系。4 感染性標(biāo)本的保存4.1 感染性標(biāo)本必須在可控狀態(tài)下保存，本科室以外的人員未經(jīng)同意不能接觸。4.2 按照各專業(yè)組規(guī)定的保存日期存放，在冰箱內(nèi)或其它容器內(nèi)正立置放，不得倒置或橫置。5 醫(yī)院垃圾分類：5.1 生活垃圾：一次性生活及辦公用品，未被病人體液、試劑以及藥物等污染的其他物品，用黑色垃圾袋裝。5.2 醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。其中：1感染性廢物：被病人血液、體液或排泄物

16、污染的物品如棉球、棉簽等；病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種和毒種保存液；(3)廢棄的血液和血清。2損傷性廢物：醫(yī)用針頭；載玻片、玻璃試管等。3化學(xué)性廢物：實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑7 檢驗(yàn)科工作人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾按照上述標(biāo)準(zhǔn)分類放置，由劉明喜收集并登記，按照規(guī)定時(shí)間和路線運(yùn)送至醫(yī)療廢物貯存處理站處置。8 本科室醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種等高危險(xiǎn)廢物在科內(nèi)進(jìn)行化學(xué)消毒或壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。九、員工健康管理制度1實(shí)驗(yàn)室人員體檢制度1.1對(duì)新從事實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員必須進(jìn)行的上崗前體檢，體檢指標(biāo)除常規(guī)項(xiàng)目外還應(yīng)包括與準(zhǔn)備從事工作有關(guān)的特異性抗原、抗體檢測(cè)。不符合崗位健康要求不得從事相關(guān)工

17、作。1.2實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員要在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等或因工作造成疲勞狀態(tài)免疫耐受及使用免疫抑制等情況時(shí)，需由實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人同意從事相關(guān)工作，但不宜再從事高致病性病原微生物的相關(guān)工作。3發(fā)生事故后的人員管理3.1發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外事故或一般生物安全事故后由醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科確定相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察方案，發(fā)現(xiàn)異常，由醫(yī)務(wù)科、人事科、檢驗(yàn)科決定人員臨時(shí)性或永久性調(diào)離崗位。臨時(shí)調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后由醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科批準(zhǔn)其上崗。3.2發(fā)生重大生物安全事故后醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科制定并上報(bào)相關(guān)人員救治免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察

18、方案，同時(shí)采取有效措施盡量控制人員感染范圍，主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)方案進(jìn)行審批。醫(yī)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)異常，由醫(yī)務(wù)科、人事科、檢驗(yàn)科決定人員臨時(shí)性或永久性調(diào)離崗位。臨時(shí)調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后由醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科批準(zhǔn)其上崗。十、生物安全自查制度1主任每年至少組織一次生物安全全面檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全管理體系運(yùn)行情況、生物安全制度是否完善、是否落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備和人員的狀態(tài)、應(yīng)急裝備、報(bào)警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、可燃易燃性、傳染性物質(zhì)的防護(hù)、控制情況、廢物處置情況等。2科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監(jiān)督員工作，每季度進(jìn)行科室生物安全

19、工作檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全監(jiān)督員工作記錄、菌（毒）株、樣本的運(yùn)輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實(shí)驗(yàn)室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)情況、防護(hù)物資的儲(chǔ)備情況。3生物安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查，內(nèi)容包括生物安全管理制度執(zhí)行情況、個(gè)人防護(hù)要求執(zhí)行情況、實(shí)驗(yàn)室人員的生物安全操作是否規(guī)范等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。4對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正，必要時(shí)制定糾正措施或?qū)嵤┱?，并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。5按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時(shí)歸檔。6將自查發(fā)現(xiàn)的問題作為實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)計(jì)劃解決。十一、實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制

20、度1與生物安全相關(guān)的各類活動(dòng)的記錄均應(yīng)按照本制度執(zhí)行。2生物安全實(shí)驗(yàn)室的記錄、資料保存不得少于2年。3生物安全實(shí)驗(yàn)室記錄、資料應(yīng)至少包括：生物安全手冊(cè)、生物安全管理制度、人員培訓(xùn)考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護(hù)檔案、事故報(bào)告、分析處理記錄、廢物處置記錄、實(shí)驗(yàn)記錄、菌（毒）種和樣本收集、運(yùn)輸、保存、領(lǐng)用、銷毀等記錄、生物危害評(píng)估記錄、生物安全柜現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄等4生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案原則上不外借。5因工作需要復(fù)制檔案資料者需經(jīng)批準(zhǔn)。6超過保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組的討論、鑒定、批準(zhǔn)是否實(shí)施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實(shí)施，做好銷毀記錄。十二、實(shí)驗(yàn)人員培訓(xùn)和

21、考核制度1制定年度生物安全培訓(xùn)、考核計(jì)劃，報(bào)生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后實(shí)施。2培訓(xùn)內(nèi)容：生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、本實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)、生物安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案、緊急事件的上報(bào)和處置程序、生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生物安全操作規(guī)范、儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護(hù)、個(gè)人防護(hù)用品的正確使用、菌（毒）株及樣本的收集、運(yùn)輸、保藏、使用、銷毀、實(shí)驗(yàn)室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。3每年組織全員的生物安全培訓(xùn)、考核。4針對(duì)不同的工作崗位，在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，組織開展專項(xiàng)生物安全培訓(xùn)。6培訓(xùn)后應(yīng)對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核形式可采取多樣化。8建立并保存生物安全工作人員的培訓(xùn)、考核檔案。9做好生物安全培訓(xùn)需

22、求和效果的評(píng)估工作，為制定年度培訓(xùn)、考核計(jì)劃提供依據(jù)。10對(duì)新上崗、轉(zhuǎn)崗的員工進(jìn)行生物安全相關(guān)知識(shí)、生物安全手冊(cè)等的培訓(xùn)，明確所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)。11按照檔案管理制度保存與人員培訓(xùn)、考核相關(guān)的記錄。十三、意外事件處理及報(bào)告制度1根據(jù)既往進(jìn)行的生物安全危害度的評(píng)估和暴露的程度即時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)緊急醫(yī)學(xué)處置，消除或最大程度降低病源微生物對(duì)暴露人員的傷害，同時(shí)，有效的污染區(qū)進(jìn)行防控，最大限度的防止污染物對(duì)周圍人員和環(huán)境的污染。2一般性的事故可在緊急醫(yī)學(xué)處置后，要立即向?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)人報(bào)告事故情況和處理方法，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處。3當(dāng)重大事故發(fā)生時(shí)，在進(jìn)行緊急醫(yī)學(xué)處置的同時(shí)，要立即向?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)人報(bào)告

23、情況，立即協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)緊急處理和周圍環(huán)境污染防控，協(xié)調(diào)評(píng)估職業(yè)暴露的危害性和對(duì)暴露人員的傷害程度，對(duì)藥物可以治療和預(yù)防該污染物感染的，力爭(zhēng)在暴露后最短時(shí)間內(nèi)開始預(yù)防性用藥，留取暴露人員相應(yīng)的標(biāo)本備檢，并同時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。4建立意外事故登記，詳細(xì)記錄事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過，暴露方式，損傷的具體部位、程度，接觸物種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）的情況；處理方法及處理經(jīng)過；是否采用藥物預(yù)防療法；定期檢測(cè)的日期、檢測(cè)項(xiàng)目和結(jié)果。5意外事故現(xiàn)場(chǎng)處理方法：工作人員發(fā)生意外事故時(shí)，如針刺損傷、感染性標(biāo)本濺及體表或口鼻眼內(nèi)，或污染實(shí)驗(yàn)臺(tái)面等均視為安全事故，應(yīng)立即進(jìn)行緊急醫(yī)學(xué)處置（根據(jù)事故情況采用相應(yīng)的處理方法）

24、。根據(jù)生物安全危害度和暴露程度，現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估職業(yè)暴露危害程度和選擇處理方式。5.1化學(xué)污染：立即用流動(dòng)清水沖洗被污染部位；根據(jù)造成污染的化學(xué)物質(zhì)的不同性質(zhì)用藥；在發(fā)生事件后的48小時(shí)內(nèi)向有關(guān)部門匯報(bào)，并報(bào)告公共衛(wèi)生科。5.2銳器刺傷：5.2.1被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應(yīng)立即采用相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。5.2.2意外受傷后必須在48小時(shí)內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門，并報(bào)告公共衛(wèi)生科。5.2.3可疑被HBV感染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)盡快注射乙肝病毒高效價(jià)抗體和乙肝疫苗；5.2.4可疑被HIV感染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)找相關(guān)專家就診，根據(jù)專家意見預(yù)防性

25、用藥，并盡快檢測(cè)HIV抗體，然后根據(jù)專家醫(yī)生建議行周期性復(fù)查（如6周、12周、6個(gè)月等）。5.3皮膚、粘膜、角膜被污染5.3.1皮膚若意外接觸到血液或體液或其他化學(xué)物質(zhì)時(shí)，應(yīng)立即用肥皂和流動(dòng)水沖洗。5.3.2若患者的血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量水或生理鹽水沖洗。5.3.3及時(shí)就診，請(qǐng)專家醫(yī)生診治，48小時(shí)內(nèi)向有關(guān)部門報(bào)告，并報(bào)告公共衛(wèi)生科。5.4標(biāo)本污染5.4.1棉質(zhì)工作服、衣物有明顯污染時(shí)，可隨時(shí)用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分鐘，然后沖洗干凈。5.4.2各種表面若被明顯污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污染表面，保持30-6

26、0分鐘，在擦除，拖把或抹布用后浸入上述消毒液1小時(shí)。5.4.3儀器污染應(yīng)考慮消毒方法對(duì)儀器的損傷，和對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目的影響，選用適當(dāng)?shù)姆椒?。十四、?shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度1、實(shí)驗(yàn)室是進(jìn)行科研的重要場(chǎng)所，所有人員必須自覺遵守實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度；2、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)安全工作，要定期檢查實(shí)驗(yàn)室的安全工作，消除事故隱患，配備必要的消防器材，并要放在明顯和便于取用的位置；3、未經(jīng)管理人員許可，任何人不得隨意動(dòng)用實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的儀器設(shè)備，非本室工作人員未經(jīng)允許不得隨意進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室；4、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁使用電爐。停水、停電時(shí)要及時(shí)切斷電源，關(guān)掉龍頭；5、嚴(yán)格按操作規(guī)范使用、管理好藥品，對(duì)易燃、易爆、有毒藥品要謹(jǐn)慎操作，做

27、好防范措施，未用完的藥品應(yīng)嚴(yán)格按其性質(zhì)注明標(biāo)簽存放箱柜內(nèi)加鎖嚴(yán)格保管；6、嚴(yán)格看管好門戶、水電、各種氣瓶，下班前清理器材工具，應(yīng)檢查儀器電源是否關(guān)閉，關(guān)好窗戶，鎖好門；7、如遇緊急情況：水災(zāi)，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉本大樓外或本樓層總水伐；火災(zāi)，應(yīng)及時(shí)切斷電源，使用滅火器滅火，同時(shí)打119電話向消防部門報(bào)警；8、防盜是全室人員的責(zé)任和義務(wù)，人人必須提高警惕性，克服麻痹思想，重視做好安全防范工作。9、凡持有本實(shí)驗(yàn)室鑰匙的人員，均不得隨意將鑰匙轉(zhuǎn)借他人。10、未經(jīng)管理人員許可，任何人員不得將實(shí)驗(yàn)室的任何物品帶出實(shí)驗(yàn)室；十五、易燃易爆物品的儲(chǔ)存使用制度一、易燃易爆物品的儲(chǔ)存1、易燃易爆物品必須存放專用儲(chǔ)存柜內(nèi)，并

28、設(shè)專人管理，不得隨意亂放。2、易燃易爆物品的儲(chǔ)存柜應(yīng)符合下列安全要求： （1）儲(chǔ)存柜必須與工作區(qū)、生活區(qū)有適當(dāng)?shù)拈g隔。 （2）儲(chǔ)存柜應(yīng)當(dāng)符合安全、防火規(guī)定，應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備，并根據(jù)物品的性質(zhì)和不同的儲(chǔ)存方法設(shè)置相應(yīng)的防爆、防火、滅火等安全設(shè)施。 （3）儲(chǔ)存室柜必須采用封閉、防爆或其他相應(yīng)的安全電氣照明設(shè)備。電燈開關(guān)應(yīng)該安裝在庫房外面。 3、易燃易爆物品的儲(chǔ)存應(yīng)符合下列要求： （1）易燃易爆物品應(yīng)當(dāng)分類、分項(xiàng)存放，堆垛不得過高、過密。（2） 遇火、遇潮容易燃燒、爆炸化學(xué)危險(xiǎn)品，不得潮濕、低溫和高溫處存放。 4、易燃易爆物品儲(chǔ)存柜應(yīng)該建立下列安全措施： （1）嚴(yán)格出入庫制度。 （2）儲(chǔ)存室內(nèi)嚴(yán)禁

29、煙火，杜絕一切可能產(chǎn)生火花的因素。 （3） 容器包裝要密閉，如果發(fā)現(xiàn)破損滲漏，必須立即進(jìn)行安全處理，改裝必須在安全地點(diǎn)進(jìn)行，對(duì)易燃、易爆物品應(yīng)使用不發(fā)生火花的工具。 （4）對(duì)性質(zhì)不穩(wěn)定、容易分解、變質(zhì)、引起燃燒、爆炸的化學(xué)危險(xiǎn)品，應(yīng)該定期進(jìn)行測(cè)溫化驗(yàn)，防止自燃爆炸。 （5）易燃易爆物品柜應(yīng)配備滅火設(shè)施及通訊、報(bào)警裝置。二、易燃易爆物品的使用 1、使用易燃易爆物品，必須建立嚴(yán)格的領(lǐng)取、清退制度，隨用隨領(lǐng)，所領(lǐng)取的數(shù)量，不得超過當(dāng)班的使用量，剩余的要及時(shí)退回。 2、使用易燃易爆物品，必須建立和嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程和安全管理制度 3、使用易燃易爆物品，必須由工作認(rèn)真負(fù)責(zé)和具有安全知識(shí)的人員擔(dān)任，

30、新參加的人員，必須事先經(jīng)過訓(xùn)練。 4、易燃易爆物品因保管過期，變質(zhì)失效，應(yīng)在指定地點(diǎn)予以銷毀。 十六、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度1化學(xué)危險(xiǎn)品的儲(chǔ)存1.1化學(xué)危險(xiǎn)品必須存放于專用倉庫或?qū)Ｓ脙?chǔ)存箱內(nèi)，進(jìn)行分類存放，文字標(biāo)識(shí)清楚?；瘜W(xué)藥品貯存室應(yīng)符合有關(guān)安全規(guī)定，有防火、防雷、防爆、調(diào)溫、消除靜電的安全措施。室內(nèi)環(huán)境應(yīng)干燥、通風(fēng)良好，溫度一般不超過28，照明應(yīng)是防爆型。1.2化學(xué)藥品貯存室應(yīng)有專人保管，并有嚴(yán)格的賬目和管理制度。1.3貯存化學(xué)危險(xiǎn)品應(yīng)符合下列要求：a.化學(xué)藥品應(yīng)按類存放、特別是化學(xué)危險(xiǎn)品按其特性單獨(dú)存放。堆垛之間的主要通道應(yīng)當(dāng)有安全距離，不得超量存放。b.遇火、遇潮、易燃易爆、產(chǎn)生有毒

31、氣體的化學(xué)藥品、不得在潮濕、漏雨地方存放。c.受光照射容易燃燒爆炸或產(chǎn)生有毒氣體的化學(xué)藥品和桶裝、瓶裝的易燃液體，應(yīng)當(dāng)在陰涼通風(fēng)的地點(diǎn)存放。d.化學(xué)性質(zhì)不同或滅火方法相抵觸的化學(xué)藥品不準(zhǔn)同室存放。e.氧化劑不得與易燃易爆物品同庫存放。f.劇毒性危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)放于專用的保險(xiǎn)柜內(nèi)，并執(zhí)行雙人保管制度。g.倉庫和現(xiàn)場(chǎng)的化學(xué)品應(yīng)有倉庫管理員定期、定點(diǎn)檢查。2危險(xiǎn)化學(xué)品的使用2.1在化學(xué)品的使用時(shí)，應(yīng)注意不要灑落、碰撞并戴好防護(hù)用品。如有灑落應(yīng)采取安全可靠的方法處理好現(xiàn)場(chǎng)。2.2在化學(xué)品使用完畢后應(yīng)密封放于指定位置。2.3作業(yè)人員要根據(jù)需要使用口罩、防護(hù)眼鏡、防護(hù)手套等用具。2.4劇毒性化學(xué)危險(xiǎn)品的使用要

32、執(zhí)行雙人領(lǐng)用、使用制度。十七、檢驗(yàn)復(fù)檢制度對(duì)可疑的檢驗(yàn)結(jié)果首先應(yīng)咨詢患者病情、抽血狀態(tài)，結(jié)合患者本身情況分析結(jié)果的可靠性；在保證檢驗(yàn)設(shè)備正常及質(zhì)控可靠的情況下，對(duì)可疑結(jié)果進(jìn)行復(fù)查（對(duì)原標(biāo)本重新檢測(cè)或重新留取新標(biāo)本）醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生懷疑的情況下，要求復(fù)查的，在條件允許的情況下給予復(fù)檢；超過危急值范圍的結(jié)果，進(jìn)行二次復(fù)查；十八、檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度1.檢驗(yàn)完畢，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)所檢標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果與病人信息是否一致，無誤后方可打印檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄；2.報(bào)告單書寫應(yīng)字跡清晰，內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改；3.檢驗(yàn)報(bào)告單要同時(shí)有檢驗(yàn)人員與審核人員簽名，簽名要清晰可辨；4.初級(jí)（師）技術(shù)職稱的工作人員進(jìn)行檢驗(yàn)，

33、中級(jí)及以上技術(shù)職稱的工作人員負(fù)責(zé)審核工作；5.科主任應(yīng)定期抽查檢驗(yàn)報(bào)告單十九、檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度檢驗(yàn)報(bào)告單是疾病診斷及治療的參考依據(jù)，也是病人知情權(quán)的一種體現(xiàn)，因此，對(duì)檢驗(yàn)單內(nèi)容、格式、報(bào)告及發(fā)放有必要做詳細(xì)的規(guī)定，指導(dǎo)檢驗(yàn)人員正確書寫檢驗(yàn)報(bào)告，為患者提供完整、正確、規(guī)范、及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告。具有職業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須規(guī)范填寫(包括病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、臨床診斷、科別、標(biāo)本種類、送檢日期、送檢醫(yī)生)，對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容含糊不清或缺項(xiàng)的，本科人員應(yīng)退回修改，并在標(biāo)本拒收記錄本上登記。檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括檢驗(yàn)項(xiàng)目中文名稱、報(bào)告單位、標(biāo)本類型、參考范圍、異常值提示、唯一編碼、標(biāo)本采

34、集和接收日期時(shí)間、備注、檢驗(yàn)者和審核者的雙簽名（急診除外）。報(bào)告單書寫必須規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)禁使用熱敏打印或打印不清楚的報(bào)告。檢驗(yàn)報(bào)告審核打印后，病區(qū)的檢驗(yàn)報(bào)告單統(tǒng)一由專人下午送到病房各科室，并有病房護(hù)士核實(shí)接收。在報(bào)告單發(fā)放過程中，要注意保護(hù)好病人的隱私，不得隨意泄露病人檢驗(yàn)結(jié)果，門診需憑病人的發(fā)票編號(hào)到化驗(yàn)室領(lǐng)取化驗(yàn)單，門診抽血室工作人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放和咨詢。發(fā)放報(bào)告單時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，避免報(bào)告單的丟失、遺落。報(bào)告單如有丟失，由實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)查找記錄補(bǔ)發(fā)報(bào)告。二十、檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度 為更好實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”，提供“安全、有效、方便、廉價(jià)”的醫(yī)療服務(wù)的宗旨，使診療流程更加合理

35、、規(guī)范；為加強(qiáng)臨床各科室以及臨床與醫(yī)技科室間的溝通協(xié)調(diào)，提高醫(yī)療安全，保證醫(yī)療安全，特制訂本制度。 一、會(huì)議內(nèi)容：布置和總結(jié)醫(yī)院階段性醫(yī)療工作、及時(shí)研究醫(yī)療管理中出現(xiàn)的新情況，協(xié)調(diào)處理新問題，加強(qiáng)醫(yī)技科室與臨床科室之間的聯(lián)系，共同探討臨床經(jīng)常遇到的各種實(shí)際問題，推動(dòng)醫(yī)療工作落實(shí)。通報(bào)醫(yī)院近期醫(yī)療工作情況、聽取和研究醫(yī)技與臨床科室工作中遇到的問題等 二、參加人員：院長、分管醫(yī)療工作的副院長、醫(yī)務(wù)部主任、臨床醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。 三、會(huì)議時(shí)間： 醫(yī)技與臨床科室協(xié)調(diào)會(huì)議半年舉行一次。 具體時(shí)間、地點(diǎn)以醫(yī)務(wù)部發(fā)布的信息為準(zhǔn)。 四、會(huì)議組織：醫(yī)技與臨床科室協(xié)調(diào)會(huì)議由院長或院長委托的副院長召

36、集并主持，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)該會(huì)議的組織和準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)議簽到和考勤制度，對(duì)會(huì)議簽到的情況定期進(jìn)行公示。會(huì)議上通報(bào)、宣布的內(nèi)容、發(fā)放的文字性材料等由相關(guān)職能部門提出，征得分管領(lǐng)導(dǎo)的同意，提前一天送交醫(yī)務(wù)部。五、會(huì)議紀(jì)律： （一）確因工作需要，如急診、醫(yī)院派出學(xué)習(xí)、開會(huì)或參加學(xué)術(shù)交流等，原則上全年累計(jì)不得超過2次；事先必須向醫(yī)務(wù)部請(qǐng)假，并確定替代參加會(huì)議人員，不得空席。年度累計(jì)2次以上者，按缺席論處。 （二）對(duì)缺席、遲到、早退人員處理同月會(huì)制度。 （三）要保持良好的會(huì)場(chǎng)秩序，手機(jī)自動(dòng)調(diào)至振動(dòng)或關(guān)閉狀態(tài)。 六、本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。二十一、檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品使用登記制度1、使用檢驗(yàn)試劑與校準(zhǔn)品的人員必須具備臨床檢驗(yàn)工作資格，非檢驗(yàn)人員不得擅自使用。 2、使用檢驗(yàn)試劑與校準(zhǔn)品，必須如實(shí)填寫試劑與校準(zhǔn)品出入庫登記表，以備清點(diǎn)檢查庫存情況，同時(shí)在包裝盒上寫明啟用日期