CRRT開始時(shí)機(jī)zh8-7課件

1、腎臟替代治療應(yīng)何時(shí)開始？KDIGO急性腎損傷（AKI）定義符合下列情形之一在48h內(nèi)血清肌酐（SCr）上升0.3mg/dl（ 26.5umol/l）；已知或假定腎損害發(fā)生在7d之內(nèi)， （SCr）上升基礎(chǔ)值的1.5倍；尿量0.5ml/(kg.h)，持續(xù)6h。KDIGO急性腎損傷（AKI）分期KDIGO關(guān)于AKI開始RRT治療時(shí)機(jī)意見存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時(shí)應(yīng)緊急啟動(dòng)RRT。決定是否開始RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被RRT改善的 病情，綜合實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的變化趨勢，而非僅觀察尿素氮和肌酐水平。RRT的時(shí)機(jī)？早期“早期”策略的定義比教模糊，現(xiàn)用標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。 生化標(biāo)準(zhǔn)：

2、如血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr） 。 依據(jù)AKI發(fā)生的時(shí)間或AKI的臨床分期：例如使用危險(xiǎn)、損傷、衰竭、腎功 能喪失、終末期腎病（RIFLE）或急性腎損傷工作組（AKIN）標(biāo)準(zhǔn)。晚期“晚期”即所謂的RRT“延遲”啟動(dòng)，經(jīng)常被定義為存在“危及生命的指征” 時(shí)，也被稱為“絕對適應(yīng)癥”或“經(jīng)典適應(yīng)癥”。改善全球腎臟病預(yù)后（KDIGO）實(shí)踐指南，提出危及生命的指征如下：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫和尿毒癥并發(fā)癥。AKIKI試驗(yàn)BACKGROUND:避免急性腎損傷重癥患者發(fā)生與腎衰竭直接相關(guān)潛在威脅生命并發(fā)癥的腎臟替代治療時(shí)機(jī)一直是一個(gè)有爭論的話題。AKIKI試驗(yàn)METHODS:急性腎損傷啟動(dòng)人工腎

3、治療（AKIKI）研究于2013年9月至2016年1月在法國31個(gè)ICU進(jìn)行。在這項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究中，共納入620例嚴(yán)重AKI（KDIGO 3期）患者，入選患者接受機(jī)械通氣和（或）血管活性藥物（腎上腺素或去甲腎上腺素）治療。主要的排除標(biāo)準(zhǔn)為入院即存在需要進(jìn)行透析的危及生命的指征：嚴(yán)重的高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫或BUN112mg/dl?；颊弑浑S機(jī)分至“RRT早期治療組”或“RRT晚期治療組”，619例患者進(jìn)行了分析。早期治療組，納入后立即進(jìn)行RRT治療。晚期治療組，如果出現(xiàn)上述排除標(biāo)準(zhǔn)中的異常情況之一或少尿72小時(shí)，才啟動(dòng)RRT治療。主要觀察指標(biāo)為60天生存率。AKIKI試驗(yàn)CONCL

4、USIONS:在這項(xiàng)涉及嚴(yán)重急性腎臟損傷的危重病人的試驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)在早期治療策略和延遲治療策略之間的死亡率沒有顯著差異。延遲治療策略避免了在相當(dāng)數(shù)量的患者進(jìn)行腎臟替代治療。ELAIN試驗(yàn)Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial.Zarbock A1,Kellum JA2,Schmidt C1,Van

5、Aken H1,Wempe C1,Pavenstdt H3,Boanta A1,Ger J4,Meersch M1.Author informationAbstractIMPORTANCE:Optimal timing of initiation of renal replacement therapy (RRT) for severe acute kidney injury (AKI) but without life-threatening indications is still unknown.OBJECTIVE:To determine whether early initiatio

6、n of RRT in patients who are critically ill with AKI reduces 90-day all-cause mortality.DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:Single-center randomized clinical trial of 231 critically ill patients with AKI Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) stage 2 (2 times baseline or urinary output 0.5

7、mL/kg/h for 12 hours) and plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin level higher than 150 ng/mL enrolled between August 2013 and June 2015 from a university hospital in Germany.INTERVENTIONS:Early (within 8 hours of diagnosis of KDIGO stage 2; n=112) or delayed (within 12 hours of stage 3 AK

8、I or no initiation; n=119) initiation of RRT.MAIN OUTCOMES AND MEASURES:The primary end point was mortality at 90 days after randomization. Secondary end points included 28- and 60-day mortality, clinical evidence of organ dysfunction, recovery of renal function, requirement of RRT after day 90, dur

9、ation of renal support, and intensive care unit (ICU) and hospital length of stay.JAMA.2016 May 24-31;315(20):2190-9.ELAIN試驗(yàn)RESULTS:Among 231 patients (mean age, 67 years; men, 146 63.2%), all patients in the early group (n=112) and 108 of 119 patients (90.8%) in the delayed group received RRT. All

10、patients completed follow-up at 90 days. Median time (Q1, Q3) from meeting full eligibility criteria to RRT initiation was significantly shorter in the early group (6.0 hours Q1, Q3: 4.0, 7.0) than in the delayed group (25.5 h Q1, Q3: 18.8, 40.3; difference, -21.0 95% CI, -24.0 to -18.0; P90 in the

11、delayed group; P=.04; HR, 0.69 95% CI, 0.48 to 1.00; difference, -18 days 95% CI, -41 to 4; hospital stay: 51 days Q1, Q3: 31, 74 in the early group vs 82 days Q1, Q3: 67, 90 in the delayed group; P.001; HR, 0.34 95% CI, 0.22 to 0.52; difference, -37 days 95% CI, - to -19.5), but there was no signif

12、icant effect on requirement of RRT after day 90, organ dysfunction, and length of ICU stay.CONCLUSIONS AND RELEVANCE:Among critically ill patients with AKI, early RRT compared with delayed initiation of RRT reduced mortality over the first 90 days. Further multicenter trials of this intervention are

13、 warranted.JAMA.2016 May 24-31;315(20):2190-9.ELAIN試驗(yàn)DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:2013年8月至2015年7月于德國進(jìn)行的單中心研究。共入選231名合并AKI的危重癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為KDIGO 2期且血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）150 ng/ml。此外至少符合下列一項(xiàng)：嚴(yán)重膿毒癥、大劑量的兒茶酚胺類藥物、液體過負(fù)荷、或非腎臟SOFA評分2。INTERVENTIONS:早期組（診斷KDIGO2期8小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)RRT治療，n=112），延遲組（診斷KDIGO3期或符合任意一項(xiàng)絕對適應(yīng)證B

14、UN100mg/dl，重度高鉀血癥（K6mEq/l），重度高鎂血癥（Mg8 mEq/l），尿量200ml/12h，器官水腫對袢利尿劑抵抗12小時(shí)后啟動(dòng)RRT治療，n=119）ELAIN試驗(yàn)MAIN OUTCOMES AND MEASURES:最主要的終點(diǎn)是在入組后90天的死亡率。次要終點(diǎn)包括28-60天死亡率，器官功能障礙，腎功能恢復(fù)，90天后RRT的需求，腎功能支持的持續(xù)時(shí)間以及住ICU時(shí)間和住院時(shí)間。ELAIN試驗(yàn)CONCLUSIONS在合并AKI的危重癥患者中，早期RRT與延遲的RRT治療相比，降低了90天內(nèi)病死率。進(jìn)一步的多中心試驗(yàn)是有必要的。等待觀望or早期啟動(dòng)？AKIKI和ELAI

15、N的局限性第一，AKIKI研究超過50%患者采用了間歇RRT（IRRT）治療模式，僅有30%的患者采用了連續(xù)RRT（CRRT）。鑒于AKIKI入選的85%的患者接受了血管活性藥物，CRRT是KDIGO和其他指南推薦的治療模式。因此，早期啟動(dòng)RRT的潛在益處可能被其潛在危害所抵消。第二，隨機(jī)分至晚期組、未接受RRT的患者，其60天死亡率最低（37.1%56/151），接受晚期RRT的患者死亡率最高（61.8%97/157）。早期組患者死亡率置于二者之間（48.5%150/311）。因此，早期組包括了那些不需要RRT的患者。 另一方面，對那些最終接受RRT的晚期組患者，RRT的啟動(dòng)可能太遲了。換句話說，采用早期啟動(dòng)策略存在不必要的治療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，采用“等待和觀望”策略又可能造成有害的延遲。AKIKI和ELAIN的局限性ELAIN試驗(yàn)也存在一些局限性。第一，大多數(shù)患者為心臟術(shù)后病人，因此樣本的普遍性可能受到限制。第二，為單中心研究設(shè)計(jì)。第三，研究人員使用了一種生物標(biāo)志物（血漿 NGAL）排除了低風(fēng)險(xiǎn)患者。這種豐富的研究方